郭子欣，關(guān)婷婷，李潔益，許惠明，黎靜琪

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院，廣東 陽(yáng)江 529500）

0 引言

妊娠合并顱腦損傷，由于病情大多較為兇險(xiǎn)又復(fù)雜多變，顱腦損傷后可繼發(fā)腦組織損害，具有極高的殘死率，若處理不恰當(dāng)，不僅危及孕婦生命安全，更是嚴(yán)重威脅胎兒的生存，對(duì)孕婦及家屬的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，同時(shí)使家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)增加。隨著交通越來越發(fā)達(dá)，車禍發(fā)生率節(jié)節(jié)上升，孕婦這種特殊人群發(fā)生車禍的幾率也越來越高，因此探討妊娠合并顱腦損傷的護(hù)理十分重要，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，21 歲，于2018 年7 月15 日0 時(shí)50 分入院?；颊哂?018 年7 月14 日18 時(shí)余前被路人發(fā)現(xiàn)躺在路邊，呼之不應(yīng)，無肢體抽搐，無大小便失禁，呼叫120 送至陽(yáng)西縣人民醫(yī)院急診就診，查顱腦CT 提示腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、雙側(cè)顳部頭皮下血腫，因考慮病情危重，轉(zhuǎn)至陽(yáng)江市人民醫(yī)院急診就診，就診過程中曾出現(xiàn)肢體抽搐，立即予靜滴“甘露醇125mL”、肌注“安定10mg”，請(qǐng)顱腦外科會(huì)診后考慮暫無手術(shù)指征，且有監(jiān)護(hù)指征，經(jīng)ICU 醫(yī)師會(huì)診及征得患者家屬同意，擬“顱腦損傷”收入監(jiān)護(hù)治療。入院體查：患者神志呈淺昏迷狀，格拉斯哥昏迷評(píng)分評(píng)6 分，頭顱無畸形，左眼瞼腫脹、瘀黑，右眼瞼無浮腫，結(jié)膜正常，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，左4mm，右4mm，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，伸舌不配合，口角無偏斜。入院后床邊產(chǎn)科彩超檢查示：宮內(nèi)妊娠，單活胎，孕約32+周大??；臍動(dòng)脈血流頻譜測(cè)值正常。請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診體查示：妊娠腹型，宮底為臍上四橫指，胎心音128 次/分，未捫及明顯宮縮，無陰道流液、流血。7 月16 日患者呈昏睡狀，間中煩躁，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.5mm，瞳孔對(duì)光反射靈敏。7 月17 日患者神志清，病情較前平穩(wěn)，左眼瞼腫脹、淤黑，右眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等圓不等大，左側(cè)直徑3.5mm，右側(cè)直徑2.5，瞳孔對(duì)光反射靈敏。7 月18 日生命體征和病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。2018 年7 月24 日MR 檢查報(bào)告：①右側(cè)顳葉挫裂傷；左側(cè)額葉小斑片狀異常信號(hào)；②左側(cè)顳部硬膜下血腫；③左側(cè)上頜竇囊腫；左側(cè)蝶竇少許炎癥；④腦部MRA 未見明顯異常；⑤左側(cè)顳頂部頭皮腫脹。

1.2 結(jié)果

患者無肢體抽搐，神志清，對(duì)答切題、檢查合作，左眼瞼腫脹較前消退，右眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等圓不等大，左側(cè)直徑3.5mm，右側(cè)直徑2.5mm，瞳孔對(duì)光反射靈敏，病情穩(wěn)定，母胎平安，于2018 年7 月24 日出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 成立急危重癥孕產(chǎn)婦救治中心以及設(shè)立急危重孕婦急救應(yīng)急預(yù)案

經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)商榷，成立急危重癥孕產(chǎn)婦救治隊(duì)，救治隊(duì)包括產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員、麻醉科醫(yī)務(wù)人員、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員以及新生兒科醫(yī)務(wù)人員等，建立救治隊(duì)微信群，一旦發(fā)現(xiàn)急危重癥孕產(chǎn)婦，馬上通知急危重癥孕產(chǎn)婦救治隊(duì)和啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，為搶救急危重癥孕婦贏得寶貴時(shí)間。

2.2 嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔、意識(shí)的變化

發(fā)生顱腦損傷的患者，其病情變化一般根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化來判斷。因?yàn)橥状笮〖皩?duì)光反應(yīng)的變化是反映神經(jīng)系統(tǒng)的體征之一，為判斷病情變化提供重要依據(jù)[1]?；颊邔?duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，瞳孔散大，說明顱內(nèi)壓增加，病情加重?；颊呱w征異常，出現(xiàn)脈搏緩慢，脈搏＜60 次/min、呼吸深慢、血壓升高，提示顱內(nèi)壓升高可能[2]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔和意識(shí)的變化。若有異常，隨時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，經(jīng)過搶救后仍無恢復(fù)自主心跳，應(yīng)考慮緊急實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，孕24 周以上的胎兒在孕婦出現(xiàn)心跳驟停5 分鐘內(nèi)娩出，生存率最高[3]。

2.3 保持呼吸道通暢，給予適當(dāng)氧氣治療

顱腦損傷的患者，根據(jù)不同程度的顱腦損傷，其咳嗽、吞咽發(fā)射等都會(huì)有不同程度的變化，出現(xiàn)昏迷的狀態(tài)時(shí)，則可能會(huì)出現(xiàn)舌后墜、呼吸道分泌物不易咳出等情況，往往伴有呼吸困難的癥狀，血氧飽和度下降等?；颊呷舫掷m(xù)血氧飽和度低、呼吸困難，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息，且還會(huì)影響胎兒的智力和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)甚至可致胎兒死亡[4]。因此，需要及時(shí)清理呼吸道及口腔分泌物，昏迷者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。通過氧氣治療，改善患者腦缺氧及胎兒宮內(nèi)缺氧情況。近年來未有正式的臨床研究表明持續(xù)氧療對(duì)未成熟視網(wǎng)膜是否無害，因此，當(dāng)患者情況好轉(zhuǎn)后，可改為間斷中流量給氧。

2.4 口腔護(hù)理

患者發(fā)生顱腦損傷昏迷時(shí)，不能自主進(jìn)行口腔清潔和吞咽進(jìn)食，容易造成發(fā)生口腔炎癥和口腔霉菌的感染，需要每日進(jìn)行2 次口腔護(hù)理，以保持口腔的清潔和濕潤(rùn)，防止口腔疾病的發(fā)生[5]。

2.5 合理體位

一般情況下，昏迷患者取中凹臥位，但由于孕婦的特殊性，取中凹臥位會(huì)壓迫胎兒，使胎兒宮內(nèi)窘迫，所以主張采取抬高床頭15°-30°，左側(cè)臥位。抬高床頭可防止顱內(nèi)壓增高和墜積性肺炎，減少誤吸，增加腦內(nèi)氧供，而左側(cè)臥位可防止出現(xiàn)仰臥位綜合征，糾正右旋子宮對(duì)腹主動(dòng)脈的壓迫，改善胎兒缺氧狀態(tài)[6]。

2.6 先兆早產(chǎn)的觀察

密切觀察胎兒宮內(nèi)情況，通過多普勒聽胎心音、胎心監(jiān)護(hù)和產(chǎn)科B 超動(dòng)態(tài)觀察，出現(xiàn)胎心異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理?；颊甙l(fā)生車禍時(shí)有可能擠壓腹部，故還需要觀察有無發(fā)生胎盤早剝?；颊哕嚨満蟪霈F(xiàn)昏迷狀態(tài)，不能正確表達(dá)是否有腹痛癥狀，只能通過產(chǎn)科B 超、陰道流血、以及是否出現(xiàn)板狀腹等各方面觀察。注意患者有無發(fā)生癲癇，顱腦損傷性癲癇與子癇或其他癲癇相似，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀表現(xiàn)之一[7]。因此要了解患者是否有癲癇病史，血壓是否正常等來區(qū)分。若出現(xiàn)癲癇癥狀，馬上配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，注意胎兒宮內(nèi)情況。胎盤早剝面積較大，出現(xiàn)嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，需作緊急剖宮取胎術(shù)處理。

2.7 環(huán)境管理

保持室內(nèi)環(huán)境安靜，減少光和聲音刺激，減少誘發(fā)癲癇的因素。同時(shí)確保住院環(huán)境滿足整潔、舒適、溫馨的要求，保證配備的搶救器械均具備良好的性能和正常的工作狀態(tài)。

2.8 用藥護(hù)理

該患者采取保守治療，主要為針對(duì)顱腦損傷的藥物治療。常規(guī)藥物治療有：鎮(zhèn)靜解痙、降低顱內(nèi)壓、補(bǔ)鐵、抑制宮縮、促胎肺成熟、預(yù)防感染、促醒、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持、冰帽降溫、基礎(chǔ)護(hù)理、功能鍛煉、心理和精神護(hù)理等方面的藥物[8]。

2.9 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

根據(jù)患者的需要盡早實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，關(guān)注其生命體征變化，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，初始階段應(yīng)給予小劑量流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，逐漸增量，避免產(chǎn)生不適[9]?？墒褂眉訜崞鬟m當(dāng)加熱營(yíng)養(yǎng)劑，避免過冷或過熱。此外，還應(yīng)注意控制營(yíng)養(yǎng)制劑輸注量和速度，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能的監(jiān)測(cè)，避免胃儲(chǔ)留。必要時(shí)按照醫(yī)囑給予胃腸道動(dòng)力藥物治療。

2.10 心理護(hù)理

由于危重癥孕產(chǎn)婦的特殊性，需要及時(shí)予以心理護(hù)理，采用鼓勵(lì)、支持、關(guān)愛、安慰等方式，盡可能幫助孕產(chǎn)婦樹立起對(duì)治療的信心和決心，同時(shí)對(duì)其家屬詳細(xì)講述治療期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)和緊急情況，同時(shí)告知相關(guān)的處理措施，以此獲得雙方的信任和理解，以緩解心理負(fù)擔(dān)和不良情緒[10]。此外，術(shù)后也要加強(qiáng)與患者進(jìn)行談話，關(guān)注其精神、意識(shí)等情況，幫助其穩(wěn)定心理狀態(tài)，避免強(qiáng)烈的心理波動(dòng)而影響患者的依從性，以提高孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和預(yù)后效果。

3 討論

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)

定期組織學(xué)習(xí)妊娠合并顱腦損傷護(hù)理及治療配合要點(diǎn)，以及生命體征、瞳孔、意識(shí)的評(píng)估要點(diǎn)，定時(shí)進(jìn)行顱腦外傷的應(yīng)急演練，尤其加強(qiáng)相關(guān)搶救藥物知識(shí)和心肺復(fù)蘇的考核，為每次急救做好充分的準(zhǔn)備。

3.2 緊密聯(lián)系

定期組織急危重癥孕產(chǎn)婦救治隊(duì)進(jìn)行產(chǎn)科危重癥處理及護(hù)理學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)危重癥時(shí)，及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科診療，作疑難病例討論，研究分析病例的處置和觀察方法，幫助患者快速康復(fù)。

4 結(jié)論

由于孕婦的特殊性，醫(yī)護(hù)人員在處于妊娠合并顱腦損傷的患者時(shí)，除了著重處理影響生命安全的顱腦損傷外，還要重視胎兒宮內(nèi)情況，尤其是有強(qiáng)烈求子安胎欲望的家庭。顱腦損傷對(duì)癥處理的同時(shí)，要密切注意病情觀察，尤其是生命體征、瞳孔和意識(shí)的變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，則需作緊急顱腦手術(shù)和剖宮取胎術(shù)，兩個(gè)手術(shù)科同時(shí)進(jìn)行，為母胎平安爭(zhēng)取時(shí)間[6]。

綜上所述，妊娠合并顱腦損傷嚴(yán)重威脅母胎的生命安全，給孕婦及其家庭增加負(fù)擔(dān)，因此做好病情觀察和康復(fù)護(hù)理十分關(guān)鍵，有助患者快速康復(fù)。