萬(wàn)遠(yuǎn)芳，陳明嶺

（1.重慶市中醫(yī)院皮膚科，重慶 400000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

痤瘡是皮膚科常見(jiàn)的一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病。青少年人是此病的主要發(fā)病人群。痤瘡常見(jiàn)于面部、背部、胸部等部位。此病具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作、頑固難愈等特點(diǎn)，可影響青少年面部的美觀度，還可對(duì)其心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是面部或上胸背部出現(xiàn)丘疹、皰疹、結(jié)節(jié)、囊腫等。相關(guān)的報(bào)道稱，痤瘡的發(fā)生可能與患者體內(nèi)雄激素的水平升高、痤瘡丙酸桿菌過(guò)度增殖、皮脂腺導(dǎo)管角化異常及環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)[1]。目前，西醫(yī)多采用局部外用藥物（如維A酸類藥物、過(guò)氧化苯甲酰類藥物）、抗雄激素藥物等治療痤瘡。中醫(yī)將痤瘡稱為“粉刺”，認(rèn)為其病機(jī)與肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、毒熱旺盛、痰濕阻滯、痰瘀阻滯等有關(guān)，多屬于實(shí)證、陽(yáng)證。陳明嶺教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、四川文氏皮膚流派傳承人，從事中醫(yī)皮膚病專業(yè)臨床科研工作30余年，在治療痤瘡等皮膚病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆年惷鲙X教授，現(xiàn)將陳教授治療痤瘡的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 陳明嶺教授治療痤瘡的臨床經(jīng)驗(yàn)

1.1 用清熱散結(jié)藥物治療痤瘡

陳明嶺教授常采用辨病論治和辨證論治相結(jié)合的方式治療痤瘡。他認(rèn)為痤瘡（粉刺）的病因多為外感風(fēng)熱或素體陽(yáng)盛，熱邪內(nèi)聚，累積于胃，發(fā)而為癰；或經(jīng)陽(yáng)至熱，冷熱交替，浮于體表；或中樞調(diào)節(jié)不利，或積痰日久，堵塞血管，發(fā)為痤瘡?！氨羌惨?jiàn)脾，皆為血溫過(guò)高，瘀滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外”。陳教授多以五味消毒飲為基本方治療此病，收效頗佳。五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，組方為金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。方中的金銀花入肺胃經(jīng)，可解中上焦之熱毒，野菊花入肝經(jīng)，專清肝膽之火，二藥相配，善清氣分熱結(jié)；蒲公英、紫花地丁可清熱解毒，是治療癰瘡疔毒之要藥；蒲公英兼能利水通淋，瀉下焦之濕熱，與紫花地丁相配，善清血分之熱結(jié)；紫背天葵子能入三焦，善除三焦之火。諸藥合用，可共奏清熱解毒、消散疔瘡之功。除五味消毒飲外，陳明嶺教授還善用夏枯草、皂角刺、白花蛇舌草、余甘子等中藥治療痤瘡。陳教授認(rèn)為，女性痤瘡患者的生理機(jī)能較為特殊，多存在沖任失調(diào)的情況。沖主血運(yùn)，任主胎氣，沖任失調(diào)可導(dǎo)致氣血不和、血運(yùn)不足，故對(duì)女性痤瘡患者進(jìn)行治療時(shí)不能只采用清熱解毒之藥，還要從其他方面著手進(jìn)行治療。

1.2 從肺論治痤瘡

“肺在體合皮，其華在毛，與大腸相表里”。清代《外科大成》中說(shuō)：“由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也”?！胺谓?jīng)風(fēng)熱”是導(dǎo)致痤瘡發(fā)生的重要病機(jī)。陳明嶺教授多以“清肺解熱”之法為主治療痤瘡，常用的中藥方劑為枇杷清肺飲加減。枇杷清肺飲出自《醫(yī)宗金鑒》，為清利上、中、下三焦之熱的方劑，組方為桑白皮、人參、枇杷葉、甘草、黃連、黃柏[2]。陳教授常用的枇杷清肺飲加減的方劑組成是：枇杷葉、黃芩、梔子、桑白皮、地骨皮。其中枇杷葉、桑白皮可宣肺利氣，黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒，梔子可瀉火除煩、清熱利尿、涼血解毒，地骨皮可涼血除蒸、清肺降火。諸藥合用，可共奏宣肺利氣、清熱燥濕、瀉火解毒之功。

1.3 從肝脾論治痤瘡

從調(diào)和肝脾入手治療痤瘡體現(xiàn)了中醫(yī)“和中”的理論。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·生氣通天論》中說(shuō)：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”指出了情志抑郁、肝氣郁結(jié)可導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。肝主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，使全身經(jīng)絡(luò)通利、氣血調(diào)和。陳明嶺教授認(rèn)為，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，或急躁暴怒，肝氣上逆，可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常、脾胃升降功能失調(diào)，使脾胃通調(diào)津液水道的功能失常，津液停聚則化為粉刺。對(duì)于由月經(jīng)失調(diào)引起痤瘡的青春期女性或由肝郁引起痤瘡的中年女性（此類女性的發(fā)病部位多為兩側(cè)面頰，經(jīng)前癥狀尤甚，且常伴有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前乳脹、情志抑郁等證候），陳教授善用具有疏肝、解郁、理氣功效的逍遙散加減進(jìn)行治療，藥用柴胡、牡丹皮、炒梔子、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、甘草。方中的柴胡可疏肝、理氣、解郁，牡丹皮可清熱、活血、散瘀，炒梔子可瀉火除燥、清熱利濕，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，白芍可平肝止痛，白術(shù)可健脾益氣，甘草可調(diào)和諸藥。諸藥合用氣血兼顧、體用并調(diào)、肝脾同治，可使肝郁得疏、血虛得養(yǎng)、脾弱得復(fù)。

1.4 從陽(yáng)虛火浮理論治療痤瘡

《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f(shuō)：“真氣為生命之源，血運(yùn)之本，常見(jiàn)于腎內(nèi)，潛伏為順氣，上浮為逆行?！标?yáng)氣虛寒者常表現(xiàn)為畏寒、怕冷、四肢濕冷、大便稀、小便清長(zhǎng)、乏力、精神抑郁、氣少寡言等。陳明嶺教授認(rèn)為，陽(yáng)氣受損可導(dǎo)致陰氣迸發(fā)，陰氣過(guò)高可致元陽(yáng)溢出，隨著人體的經(jīng)絡(luò)排出，發(fā)為痤瘡；先天氣不足者下焦陽(yáng)氣虧虛，加之起居無(wú)常、食飲無(wú)節(jié)、嗜食生冷、夏季汗出貪涼、冬季衣著單薄等，可“竭其精，耗其真”，耗傷其陽(yáng)氣，易發(fā)為痤瘡?！澳I為先天之本，主藏精氣，女子主天癸”?！瓣?yáng)氣者，若天與日”。“陽(yáng)氣虛則不能榮”。上述論述均闡明了陽(yáng)氣對(duì)人體的重要性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·生氣通天論》中說(shuō)：“汗氣排出，遂見(jiàn)痤痱?！薄皠诤巩?dāng)風(fēng)”可導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)外調(diào)節(jié)功能下降，當(dāng)陽(yáng)氣不足時(shí)就會(huì)使腠理固表的功能失司，遂可見(jiàn)痤瘡生出。另外，經(jīng)常食用辛辣刺激之物可導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、津液代謝失常、氣血運(yùn)行不暢，下焦陽(yáng)虛，陰盛于下，陽(yáng)浮于上，面部陽(yáng)熱盛則易發(fā)痤瘡。陳明嶺教授常采用潛陽(yáng)封髓丹對(duì)此類痤瘡患者進(jìn)行治療，藥用附片15 g、龜甲20 g、砂仁10 g、黃柏15 g、甘草10 g、金銀花15 g、連翹15 g、皂角刺15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草15 g。諸藥合用，可降心火、益腎水、調(diào)和陰陽(yáng)。

1.5 從沖任理論入手治療女性痤瘡

陳明嶺教授認(rèn)為，男性痤瘡患者和女性痤瘡患者需分開(kāi)診治，可以清熱解毒、除濕化瘀之法對(duì)男性痤瘡患者進(jìn)行治療，但對(duì)女性痤瘡患者進(jìn)行治療時(shí)不能一味采用清熱解毒、除濕化瘀之藥，應(yīng)從沖任理論入手，調(diào)和沖任二脈。沖主血?dú)?，任主胎氣，二者俱起于下焦胞宮，循行在少腹。沖任二脈氣血虛衰可導(dǎo)致天癸衰竭。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論》中說(shuō)：女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”天癸衰竭即腎陽(yáng)減退，易引起下焦虛寒，寒凝則氣滯血瘀、瘀血內(nèi)滯，使血不循經(jīng)，易發(fā)為痤瘡。女性痤瘡患者多于月經(jīng)前癥狀加重，在月經(jīng)后癥狀明顯緩解，且多數(shù)患者伴有面色晦暗、月經(jīng)延后、經(jīng)血中夾雜血塊、痛經(jīng)、舌質(zhì)淡紅苔薄、脈沉弦等證候。陳明嶺教授多采用調(diào)和沖任、清熱散結(jié)之法對(duì)此類型痤瘡患者進(jìn)行治療，常用的中藥方劑為溫經(jīng)湯加減[3]。溫經(jīng)湯的組方是：吳茱萸、麥冬、當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏。

清末醫(yī)家鄭欽安曾提出“頭面五官多陰火”的觀點(diǎn)，即頭面五官出現(xiàn)上火的表現(xiàn)（如目赤、牙痛、口瘡、咽炎、舌瘡、鼻炎等），絕大多數(shù)“火”為假火、陰火，多為陰盛陽(yáng)虛、逼陽(yáng)上浮所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中說(shuō)：“味厚者為陰，宜寒沉藏?！爆F(xiàn)代女性常因熬夜、思慮過(guò)度而耗傷陰血，導(dǎo)致陰液不足，進(jìn)而可出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀。從女性月經(jīng)方面來(lái)看，月經(jīng)后期子宮、胞脈相對(duì)空虛，為陰血不足、陰血長(zhǎng)養(yǎng)的階段，胞宮藏而不瀉。女子以血為用，若其處于血分不足、氣分偏盛（即有余于氣、不足于血）的狀態(tài)，可導(dǎo)致陰虧無(wú)以制陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)，虛火內(nèi)生，并沿著經(jīng)絡(luò)循行熏蒸肌膚，最終可發(fā)為痤瘡。此類型的痤瘡多發(fā)于下頜，常波及頸前，以炎性丘疹、膿皰為主，并多于月經(jīng)前加重，可伴月經(jīng)量少或量多、腰膝酸軟、五心煩熱、舌質(zhì)紅苔少或無(wú)、脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)等證候。陳明嶺教授多采用滋補(bǔ)肝腎、瀉火養(yǎng)陰之法對(duì)此類型痤瘡患者進(jìn)行治療，常用的中藥方劑為丹梔逍遙散合二至丸加減。二至丸的主要成分是女貞子和旱蓮草。其中女貞子味甘、苦，性涼，入肝經(jīng)、腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎經(jīng)、烏須明目，《本草綱目》謂之能“強(qiáng)陰健腎膝，變白發(fā)，明目”。旱蓮草味甘、酸，性寒，入肝經(jīng)、腎經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎、涼血止血。丹梔逍遙散的組方是：丹皮12 g、梔子9 g、柴胡12 g、白芍9 g、茯苓12 g、薄荷6 g、當(dāng)歸9 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、皂角刺15 g、夏枯草20 g。

2 病案舉隅

患者程某，女，31歲，2020年7月27日初診，主訴面部反復(fù)出現(xiàn)炎性丘疹、粉刺2月余。其在1個(gè)月前接受過(guò)人工流產(chǎn)手術(shù)，現(xiàn)可見(jiàn)其口周存在較多暗紅色的丘疹及閉口粉刺，且月經(jīng)前痤瘡明顯加重。其大便偏稀，月經(jīng)量少、色黑且常有推遲，舌淡胖苔黃膩，脈沉細(xì)。陳明嶺教授認(rèn)為該患者的中醫(yī)證型為肺胃瘀熱、沖任失調(diào)型，當(dāng)以清熱解毒、調(diào)理沖任為治療大法，所用處方為溫經(jīng)湯加減：當(dāng)歸10 g、白芍15 g、桂枝10 g、吳茱萸5 g、川芎10 g、干姜10 g、法半夏10 g、牡丹皮15 g、麥冬15 g、太子參15 g、白花蛇舌草15 g、皂角刺10 g、余甘子10 g、甘草6 g。水煎服，囑其每天服1劑，分早晚兩次服用，共用藥7 d。二診時(shí)（時(shí)間為2020年8月6日）該患者面部仍新發(fā)數(shù)個(gè)炎性丘疹、膿皰及粉刺，其舌淡胖苔白膩，脈沉細(xì)。治法同前，并于前方中加入薏苡仁20 g、砂仁10 g、黃柏10 g。治療后其大便稍成形。三診時(shí)（時(shí)間為2020年8月20日）該患者面部原有的炎性丘疹干涸，未見(jiàn)新發(fā)的膿皰或粉刺，面部散在數(shù)個(gè)痘印及色素沉著痕跡，其舌淡苔稍膩，脈沉細(xì)。繼續(xù)用前方進(jìn)行治療。

按語(yǔ)：該患者為青年女性，出現(xiàn)晚發(fā)性痤瘡。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，考慮其中醫(yī)證型為肺胃瘀熱、沖任失調(diào)型，故用溫經(jīng)湯加減進(jìn)行治療。此方中用吳茱萸湯去大棗加桂枝以降逆、止嘔、溫胃、驅(qū)下寒，用麥冬湯去大棗以滋枯潤(rùn)燥、補(bǔ)胃之虛。本方可清上溫下，治半表半里陰證。配合五味消毒飲、皂角刺、白花蛇舌草，可清熱解毒、清膿除瘡。二診時(shí)該患者下焦陽(yáng)虛，陰盛于下，陽(yáng)浮于上，故于前方中加入黃柏、砂仁、薏苡仁，合潛陽(yáng)封髓丹之意。三診時(shí)其皮疹消退，說(shuō)明用溫經(jīng)湯加減治療女性晚發(fā)性痤瘡可取得良好的效果。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痤瘡與肺、胃、脾密切相關(guān)，多由體質(zhì)陽(yáng)熱偏盛、肺胃蘊(yùn)熱，或喜食肥甘厚味辛辣之品，化濕生熱，上蒸于面部所致。陳明嶺教授在治療痤瘡時(shí)常采用清熱散結(jié)之藥，并擅長(zhǎng)從肺、從肝脾、從陽(yáng)虛火浮理論、從沖任理論入手治療此病，常獲良效。