勾月嫙，馬 融，李亞平

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

兒童多動癥即注意缺陷與多動障礙。該病是一類常見于兒童時期和青少年時期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。中醫(yī)將該病歸為“臟躁”、“躁動”、“健忘”、“失聰”的范疇，認(rèn)為其致病機(jī)制為臟腑功能失常、陰陽平衡失調(diào)[1]。有研究認(rèn)為，該病的病位在腦，根本在腎。腦為髓海，腎主藏精，腎精不足則腦髓失養(yǎng)，從而可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)注意力不集中、多動沖動的表現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多動癥患兒常有暴躁易怒、坐立不安、健忘失眠和神志渙散等表現(xiàn)。這表明，多動癥雖以腎為根本，但會累及其他的臟器。中醫(yī)將兒童多動癥分為心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證和脾虛肝亢證等不同的證候，多采用辨病與辨證相結(jié)合的原則對該病患兒進(jìn)行治療。倪新強(qiáng)等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，臨床上在選取治療兒童多動癥的藥物時，多選取歸肝經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)的藥物，其次選取歸脾經(jīng)、肺經(jīng)的藥物。這說明，兒童多動癥的用藥多以調(diào)護(hù)肝、心、腎為主?！夺t(yī)學(xué)求是》中有云：“夫人氣血調(diào)和，乃為無病，病必陰陽偏勝。左右者，陰陽之道路，道路通塞，全在中氣。人以中氣為主，脈以胃氣為主，脾胃調(diào)和乃為無病”。這表明，脾土位居中央，不僅能調(diào)和臟腑的功能，也在調(diào)節(jié)人體的陰陽氣機(jī)中占有重要的地位。小兒脾常不足，在日常生活中多存在飲食不節(jié)或偏嗜的問題，易傷脾胃，導(dǎo)致周身的氣機(jī)阻滯，后天生化乏源，從而可影響其機(jī)體的正常功能。因此，調(diào)理脾胃法在治療兒童多動癥中具有重要的價值。在本文中，筆者結(jié)合中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論對調(diào)理脾胃法在治療兒童多動癥中的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 脾的生理功能

1.1 脾藏意

《素問·宣明五氣篇》中有云：“脾藏意”。王冰將該理論注解為“記而不忘者也”，認(rèn)為“意”為記憶之意。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化功能正常，則髓海充養(yǎng)，思維敏捷，記憶力強(qiáng)，反之則可導(dǎo)致髓?？仗?，精血乏源，思維遲鈍，記憶力差[3]。張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中說：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意”?！耙狻奔醋⒁?。心因外界的刺激而產(chǎn)生某種意向性沖動，心有所向而未定。對事物的認(rèn)識起源于對其的注意，而后集中精神、探求本質(zhì)，并忽略了外界的干擾，最終完成對事物的認(rèn)知過程?？梢?，注意是一切心理活動的開端，同時貫穿各種精神心理活動的始終[4]。因此，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為脾所藏之“意”包含了“注意”的意思。脾藏意是基于脾主運(yùn)化這一脾的生理功能。脾主運(yùn)化，使水谷之氣運(yùn)行周身、營血充盛，從而使人體中與“意”相關(guān)的神志活動得以正常進(jìn)行。

1.2 脾主思

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中有云：“中央生濕……在臟為脾……在志為思”。思指情感之思，屬七情的范疇。紀(jì)立金[5]認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》中的“思”不單指一種情感，其他情感中亦包含了“思”， 其他情感均是由“思”轉(zhuǎn)化而來的。脾為土臟，以灌四旁。正如《雜病源流犀燭·諸血源流》中所云：“血生于脾，統(tǒng)于心，藏于肝，宣布于肺，根于腎，灌溉一身，以入于脈”。該理論與“思”的特征相應(yīng)，故思為脾所主。劉來彪等[6]認(rèn)為，七情由思產(chǎn)生，思而擔(dān)心為“憂”，思而肯定為“喜”，思而否定為“怒”，不及思索為“驚”、為“恐”?！端貑枴づe痛論篇》中有云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。異常的情志活動會對人體的氣機(jī)產(chǎn)生不利的影響?！夺匝伦鹕珪ぞ砹分杏性疲骸拔迮K之氣，皆繞于脾”。調(diào)脾這一理論亦是基于上述理論的補(bǔ)偏救弊，通過調(diào)節(jié)臟腑基本的生理功能，促進(jìn)五臟氣機(jī)的疏暢調(diào)達(dá)。

1.3 脾胃的轉(zhuǎn)樞功能

轉(zhuǎn)樞是指中焦脾胃能通過迥旋運(yùn)轉(zhuǎn)和變化于中的功能，維持人體正常的氣機(jī)變化，使人體達(dá)到陰陽平衡、臟腑調(diào)和的狀態(tài)[7]。在生理方面，脾升胃降、脾運(yùn)胃納，脾喜燥惡濕，胃則喜潤惡燥。脾為四臟所使，協(xié)助四臟維持正常的機(jī)能，胃則使其氣機(jī)暢通無阻[8]。臟腑氣機(jī)的變化有賴于脾胃的升降權(quán)衡。脾胃升降正常，則臟腑氣機(jī)行而不滯，補(bǔ)而無過，制而有度，血行于脈，濡養(yǎng)全身。在病理方面，《景岳全書》中有云：“脾胃有病，自宜治脾，然脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也”?？梢姡⑽概c其他的臟器互為關(guān)聯(lián)。脾胃有病，可累及其他的臟器。調(diào)理脾胃可使其他臟器受益。例如，臨床上用于交通心腎的三才封髓丹、疏肝降肺的四七湯、復(fù)原肺腎的金水六君煎，都是通過調(diào)節(jié)脾胃的轉(zhuǎn)樞功能，使其他臟器的氣機(jī)復(fù)原，從而促使疾病的痊愈[9]。

2 脾胃與兒童多動癥

2.1 兒童多動癥的病因病機(jī)

通常認(rèn)為，兒童多動癥是一種精神行為障礙性疾病。該病患兒常存在學(xué)習(xí)困難、難于管教、情緒不穩(wěn)定、人際關(guān)系差等社會功能缺陷。中醫(yī)認(rèn)為，該病的發(fā)病原因主要為臟腑功能失常、陰陽平衡失調(diào)。小兒的臟腑嬌嫩、神氣未定，若臟腑功能失常易導(dǎo)致精血失充。血不養(yǎng)神、氣機(jī)紊亂，可使患兒出現(xiàn)神不守舍、健忘失聰?shù)缺憩F(xiàn)。小兒陽常有余而陰不足，陰不制陽，較易出現(xiàn)靜坐不能、煩躁易怒的表現(xiàn)?！端貑枴ご探摗分杏性疲骸案紊谧?，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”其意有二：一指脾胃運(yùn)化腐熟水谷，化為機(jī)體維持臟腑正常功能所需的精微物質(zhì)；二指脾胃為樞紐，調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)的升降出入。而氣分陰陽，氣聚乃成形，氣機(jī)紊亂易致機(jī)體的陰陽失調(diào)，故脾胃受傷易使人體的機(jī)能失常。小兒具有脾常不足的特點。現(xiàn)今，兒童又多有飲食不節(jié)或不潔、嗜食肥甘、喂養(yǎng)失當(dāng)?shù)葐栴}，或因?qū)W業(yè)競爭、人際交往而出現(xiàn)多思多慮、情緒壓抑等問題，內(nèi)外合邪，致其脾胃虛弱、運(yùn)化無力。這一現(xiàn)象一方面可導(dǎo)致兒童的營血虧虛、髓竅失養(yǎng)、精不養(yǎng)神，意失藏于脾，使其出現(xiàn)神志渙散、思維遲鈍、記憶下降、注意力不足的現(xiàn)象；另一方面，脾胃不調(diào)可導(dǎo)致兒童的轉(zhuǎn)樞功能失常。脾胃為中土，四臟氣機(jī)的升降均為脾所主。脾胃升降若失常，使氣機(jī)阻滯，不僅可使水液聚而成痰，痰濁內(nèi)生，還可導(dǎo)致臟腑的氣機(jī)失調(diào)。氣機(jī)太過或不及均可導(dǎo)致或加重肝火旺、腎氣虧虛等病證，從而可導(dǎo)致兒童的神機(jī)受擾或失養(yǎng)，使其出現(xiàn)多動之癥。

2.2 調(diào)理脾胃法在治療兒童多動癥中的意義

2.2.1 脾安則五臟安[10]脾胃功能正常，則氣血生化有源，脾胃安則五臟安。《審視瑤函》中有云：“脾胃為眾體之母，凡五臟六腑，百骸九竅，莫不受其氣而賴之”。脾胃若受病，臟腑必受影響。脾胃強(qiáng)健，則腎精充實。腎精充實，則髓海充盈。髓海充盈，則腦竅得養(yǎng)、心脈充滿、肝血充盛，使神有所主、不受惑亂，并使思維迅敏、精神集中、筋脈通暢、動作協(xié)調(diào)。脾胃的功能若正常，其他臟器的病邪不易傳變于脾，致內(nèi)生他病。因此，臨床上在治療兒童多動癥時，應(yīng)注意調(diào)護(hù)患兒的脾胃功能。

2.2.2 治脾以安五臟 小兒的臟腑嬌嫩、發(fā)育迅速，易出現(xiàn)機(jī)體生長所需精微物質(zhì)不足的現(xiàn)象。先天之腎精失于滋養(yǎng)，使精不養(yǎng)神，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)神思渙散、記憶欠佳、思維遲鈍等現(xiàn)象。顧國祥等[11]認(rèn)為，腎精虧虛是兒童多動癥的根本，故應(yīng)以肝旺為樞紐，以補(bǔ)益精血為主對該病患兒進(jìn)行治療。李東垣在《脾胃論》中提出：“其治肝心肺腎有余不足，或補(bǔ)或瀉，惟益脾胃之藥為切，善治者，惟在調(diào)和脾胃”。李付平等[12]認(rèn)為，“治脾以安五臟”，可通過顧護(hù)脾胃來增強(qiáng)補(bǔ)益之功。通過增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化能力，可使氣血暢達(dá)全身，濡養(yǎng)臟腑，正所謂“補(bǔ)中土以灌四旁”。多動癥兒童多存在情志不舒、煩躁易怒的現(xiàn)象。氣郁化火，可使肝失調(diào)達(dá)、疏泄失常，甚至可使患兒出現(xiàn)胃脘不舒等肝木克脾土的表現(xiàn)，在臨床上多見心肝火旺證。對這類患兒進(jìn)行治療時，亦可通過調(diào)理其脾胃，借助脾胃為氣機(jī)樞紐的功能，暢通其氣機(jī)，使其肝旺之氣下降，以達(dá)到疏肝解郁的目的。

3 典型病例

患兒，男，10歲8個月，于2018年7月11日來我院初診。主訴：注意力不集中伴小動作多4年余。患兒家長自訴，自4年前起，患兒出現(xiàn)無明顯誘因的注意力不集中，伴小動作多。患兒平素多言多語，學(xué)習(xí)困難，成績欠佳，與人交流可，情緒平穩(wěn)。其納可，寐安，小便調(diào)，大便干，二三日一行。其咽紅，舌紅、苔黃膩，脈平?；純簽轫槷a(chǎn)足月兒，第一胎第一產(chǎn)，出生時健康，語言、運(yùn)動功能發(fā)育正常。采用SNAP-IV量表對患兒進(jìn)行評分的結(jié)果顯示，其對立性違抗性障礙的評分為0.5分，其注意缺陷的評分為2.2分，其多動、沖動的評分為2.9分，其SNAP-IV量表的總分為2.6分（提示其存在嚴(yán)重的注意缺陷與多動障礙）。采用Conners多動指數(shù)（父母版）對患兒進(jìn)行評分的結(jié)果為1.9分（呈陽性）。采用視聽整合持續(xù)測試系統(tǒng)對患兒進(jìn)行評估的結(jié)果顯示，其綜合控制力商數(shù)的評分為40分，其綜合注意力商數(shù)的評分為40分，其多動商數(shù)值為71分。從西醫(yī)的角度對患兒的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果為注意缺陷與多動障礙。從中醫(yī)的角度對患兒的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果為臟躁?。I虛肝亢證）。用小兒智力糖漿、清熱導(dǎo)滯丸對患兒進(jìn)行治療。小兒智力糖漿的用法為：口服，10 mL/次，3次/d。清熱導(dǎo)滯丸的用法為：口服，3 g/次，3次/d。連服1個月。

2018年8月2日，患兒來我院進(jìn)行二診。結(jié)果顯示，其癥狀改善不明顯。其咽紅，舌紅、苔黃，脈平?？紤]采用補(bǔ)腎瀉肝法對其進(jìn)行治療不妥。追問患兒平素的飲食，其飲食較同齡兒偏少，且其體型偏瘦，提示其脾胃的納運(yùn)不佳。但平素患兒并無氣短懶言等表現(xiàn)，分析其癥狀可能是由脾胃氣機(jī)失調(diào)所致。故將其治法調(diào)整為以益腎健脾、調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)為主，兼以化痰、清熱、寧神。采用半夏瀉心湯加減對患兒進(jìn)行治療。該方的藥物組成及用法為：半夏、黃芩、石菖蒲、五味子、烏梅、炙甘草各9 g，黃連、膽南星各6 g，太子參、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各15 g。水煎服，每次服1劑，分早、中、晚3次服用，連服14劑。

2018年8月16日，患兒來我院進(jìn)行三診。結(jié)果顯示，其注意力較前集中，其多動多語的表現(xiàn)同前，其大便干，咽紅，舌紅、苔黃，脈平。將二診藥方（半夏瀉心湯加減）中的五味子、炙甘草去除，將其中石菖蒲的劑量增加至12 g，并加入姜厚樸6 g，薏苡仁20 g。指導(dǎo)患兒按前方的用法（水煎服，每次服1劑，分早中晚3次服用）繼續(xù)服用14劑。

2018年8月30日，患兒來我院進(jìn)行四診。結(jié)果顯示，其注意力不集中的癥狀明顯改善，其多動多語的癥狀稍減輕，其大便稍干，咽紅，舌紅、苔白，脈平。將三診藥方中的黃芩、烏梅、薏苡仁去除，加入炒白術(shù)、陳皮、女貞子各9 g，茯苓15 g，山藥片20 g，墨旱蓮6 g。指導(dǎo)患兒按前方的用法（水煎服，每次服1劑，分早中晚3次服用）繼續(xù)服用14劑。之后，患兒未再返院就診。對其家長進(jìn)行電話隨訪的結(jié)果顯示，其癥狀控制良好，其病情平穩(wěn)。

按語：本例患兒的病因病機(jī)在于后天脾胃失運(yùn)，轉(zhuǎn)樞功能失常，氣機(jī)失布，水液聚而生痰，痰濕郁久化熱，上擾神明。應(yīng)以益腎健脾、調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)為主，兼以化痰、清熱、寧神的方法對患兒進(jìn)行治療。我院采用半夏瀉心湯加減對患兒進(jìn)行了治療。該方中的半夏辛溫散結(jié)；黃芩、黃連苦寒瀉熱；太子參可益氣健脾；石菖蒲、膽南星可化痰開竅；龍骨、牡蠣可潛鎮(zhèn)安神；五味子可寧心安神；烏梅可開胃生津。因小兒為純陽之體，故去除了該方中的干姜和大棗，以防該方的溫?zé)嶂蕴^。至患兒來我院進(jìn)行三診時，其注意力不集中的癥狀已明顯改善，但其仍有多動多語的表現(xiàn)，故去除其藥方中的五味子和炙甘草，增加了石菖蒲的用量，以增強(qiáng)化痰之功，同時加入姜厚樸、薏苡仁，以達(dá)到理氣健脾、化痰祛濕的目的。在患兒來我院進(jìn)行四診時，其注意力不集中的癥狀改善明顯，其多動多語的癥狀稍減輕，故繼續(xù)采用益氣健脾、利水滲濕的藥物對其進(jìn)行治療，以助除濕之功。去除其藥方中的黃芩、烏梅、薏苡仁，加入炒白術(shù)、茯苓、山藥片、陳皮、女貞子、墨旱蓮，以助滋陰安神之效。治療10周后，患兒的病情平穩(wěn)。雖然兒童多動癥的根本在腎，但本例患兒的臨床表現(xiàn)以脾胃功能失調(diào)為主，在腎精不足方面的表現(xiàn)不甚明顯，故在其就二診時，及時調(diào)整其治療方案，在對其進(jìn)行滋養(yǎng)腎陰治療的基礎(chǔ)上，輔以健脾、調(diào)理脾胃氣機(jī)，取得顯著的療效。

4 總結(jié)

《雜病源流犀燭》中有云：“脾統(tǒng)四臟，脾有病必波及之，四臟有病亦必有待養(yǎng)脾。故脾氣充，四臟皆賴煦育，脾氣絕，四臟安能不病。……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉”。脾胃為后天之本，且位居中焦，為一身的氣機(jī)樞紐。臨床上在對多動癥患兒進(jìn)行治療時，應(yīng)注意顧護(hù)其脾胃，一方面可增強(qiáng)其體質(zhì)，使其精血充盛，氣機(jī)通暢，邪不擾神，達(dá)到未病先防的目的。另一方面，可安撫其受邪的臟腑，瀉實補(bǔ)虛，宣暢氣機(jī)，使邪去正安，機(jī)體得復(fù)，以期達(dá)到既病防變的目的。