黃海星，呂馥菱，王園園，黃靜雯，鄧永強(qiáng)，劉小婷

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）屬于傳染性疾病。該病主要是由于患者感染新型冠狀病毒所致。按照臨床分型，可將COVID-19分為輕型COVID-19、普通型COVID-19、重型COVID-19和危重型COVID-19。有研究表明，重型COVID-19患者發(fā)病一周后可出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，病情嚴(yán)重者可發(fā)生低氧血癥[1]。重型COVID-19患者若未能及時接受有效的治療，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、膿毒癥休克、代謝性酸中毒、凝血功能障礙等并發(fā)癥，從而危及其生命。有研究表明，肥胖患者在接受俯臥位通氣（Prone Position Ventilation，PPV）治療期間易發(fā)生意外脫管、壓瘡等不良事件，從而影響其預(yù)后[2]。因此，對接受PPV治療的肥胖患者進(jìn)行有效的護(hù)理尤為重要。本文主要是探討對1例肥胖危重型COVID-19合并ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣護(hù)理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，41歲，體重95 kg，身高173 cm，其住院號為618627，身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為31.74。該患者因“發(fā)熱2天”于2020年1月28日來我院就診。對該患者進(jìn)行胸部CT檢查的結(jié)果顯示，其雙肺出現(xiàn)多發(fā)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)影。對該患者進(jìn)行咽拭子冠狀病毒核酸檢測的結(jié)果顯示為陽性。該患者于1月28日被送至感染科隔離區(qū)病房接受抗病毒、吸氧等對癥治療。1月29日，該患者主訴有心悸、咳嗽等癥狀，其痰液中帶有血絲，且其在咳嗽時存在氣促的癥狀。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其氧合指數(shù)（Oxygenation Index，OI）為234 mmHg，其動脈血二氧化碳分壓為32 mmHg,其動脈血氧分壓為66 mmHg，其血氧飽和度為94%。對該患者的痰液進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測的結(jié)果顯示為陽性。隨后，對該患者進(jìn)行抗病毒、抗細(xì)菌感染等常規(guī)治療，同時對其進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療。1月31日上午，該患者神志清醒,其主訴有心悸、咳嗽等癥狀，其痰液中帶有血絲，且其在咳嗽時存在氣促的癥狀。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其OI為65 mmHg，其動脈血氧分壓為65 mmHg，其動脈血二氧化碳分壓為42 mmHg，其血氧飽和度為92%。對該患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療后，其呼吸困難的癥狀未得到緩解。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）≥30次/分，其血氧飽和度為93%，其心率（Heart Rate，HR）為130次/min。1月31日下午，該患者的病情加重，將其轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的負(fù)壓隔離病房進(jìn)行救治。對該患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示，其體溫為38.0℃。該患者主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣促。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其HR為120次/ min，其RR為40次/min，其收縮壓為149 mmHg，其舒張壓為80 mmHg。該患者急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）的評分為 18分，其死亡風(fēng)險系數(shù)為42.9%。隨后，對該患者進(jìn)行抗感染、抗炎、鎮(zhèn)靜、控制血壓、提升免疫力、止血、化痰、補(bǔ)液等常規(guī)治療，同時對其進(jìn)行機(jī)械通氣治療。將機(jī)械通氣治療的模式設(shè)置為適應(yīng)性支持呼吸模式（Adaptive Support Ventilation，ASV），將呼氣末正壓（Positive Breath Pressure，PEEP）設(shè)置為14 cmH2O，將吸氧分?jǐn)?shù)（Fraction Of Inspiration O2，F(xiàn)iO2）設(shè)置為80%，將每分鐘通氣量（minute ventilation volume，MV）設(shè)置為140%，將血氧飽和度設(shè)置為93%。2月1日，該患者的體溫為39.3℃。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其OI 為81 mmHg，其血液的酸堿度為7.35 ,其動脈血二氧化碳分壓為48 mmHg，其動脈血氧分壓為64 mmHg，其血氧飽和度為92%。對該患者繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。將機(jī)械通氣治療的模式設(shè)置為氣道壓力釋放通氣模式（airway pressure release ventilation，APRV）聯(lián)合PPV模式，將高氣道壓設(shè)置為28 cmH2O，將低氣道壓設(shè)置為14 cmH2O，將壓力支持水平設(shè)置為14 cmH2O，將FiO2設(shè)置為75%，將TH：TL設(shè)置為3.2 s：0.8 s。2月19日，該患者的體溫為37.9℃。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其OI為180 mmHg，其血液的酸堿度為7.44，其動脈血二氧化碳分壓為53 mmHg，其動脈血氧分壓為90 mmHg，其血氧飽和度為95%。對該患者繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。將機(jī)械通氣治療的模式設(shè)置為APRV。2月23日，該患者的體溫為37.6℃。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其血氧飽和度為95%，其OI為195 mmHg，其血液的酸堿度為7.39，其動脈血二氧化碳分壓為53 mmHg，動脈血氧分壓為80 mmHg。對該患者繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，將機(jī)械通氣治療的模式設(shè)置為ASV，將PEEP設(shè)置為14 cmH2O，將FiO2設(shè)置為40%，將血氧飽和度設(shè)置為99%。3月3日，該患者的體溫為37.0℃。對該患者繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。將機(jī)械通氣治療的模式設(shè)置為ASV，將PEEP設(shè)置為8 cmH2O，將FiO2設(shè)置為35%，將血氧飽和度設(shè)置為96～99%。機(jī)械通氣治療結(jié)束后，對該患者進(jìn)行胸部CT檢查的結(jié)果顯示，其雙肺斑片狀磨玻璃樣結(jié)節(jié)影的面積有所縮小。3月4日，該患者呼吸困難的癥狀得到緩解，其OI得到顯著改善。對該患者繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。將機(jī)械通氣治療的模式設(shè)置為自主呼吸模式（Spontaneous，SPONT），將PEEP設(shè)置為6 cmH2O，將FiO2設(shè)置為35%[3]。機(jī)械通氣治療結(jié)束后，對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其OI為240 mmHg，其血液的酸堿度為7.42，其動脈血二氧化碳分壓為49 mmHg，其動脈血氧分壓為86 mmHg。3月6日，該患者神志清醒。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其血氧飽和度為99%，其OI為306 mmHg。拔除氣管后,該患者呼吸淺促。隨后，對該患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療。將無創(chuàng)正壓通氣治療的模式設(shè)置為持續(xù)氣道正壓呼吸模式（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP），將PEEP設(shè)置為6 cmH2O，將FiO2設(shè)置為40%。3月10日，該患者神志清醒。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其血氧飽和度為100%，其OI為373 mmHg。隨后，為該患者使用高流量氧療儀（型號為AIRVO2）進(jìn)行吸氧治療[4]。將高流量氧療儀的流速設(shè)置為45 L/min，將FiO2設(shè)置為35%。對該患者的痰液進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測的結(jié)果顯示為陰性。3月12日，該患者的病情有所好轉(zhuǎn)，其COVID-19的臨床分級為重型COVID-19。3月15日，該患者神志清醒，無氣促、咳嗽等癥狀。對該患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示，其RR為18～22次/min，其血氧飽和度為99%，其OI為387 mmHg。為該患者使用鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧治療。對該患者進(jìn)行胸部CT檢查的結(jié)果顯示，其雙肺斑片狀磨玻璃樣結(jié)節(jié)影基本消失。該患者的病情有所好轉(zhuǎn)，其COVID-19的臨床分級為普通型COVID-19。3月16日，該患者由ICU的負(fù)壓隔離病房轉(zhuǎn)至感染科住院區(qū)繼續(xù)接受隔離治療。3月18日至21日，該患者未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，其呼吸平順。對該患者進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測的結(jié)果顯示為陰性。該患者的各項臨床指標(biāo)符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的《COVID-19診療方案》中關(guān)于COVID-19患者出院的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

在該患者接受治療期間，對其進(jìn)行俯臥位通氣護(hù)理。具體的方法是：1）成立隔離特護(hù)小組。由ICU的護(hù)士長擔(dān)任隔離特護(hù)小組的組長，小組成員由ICU?？谱o(hù)士及護(hù)理經(jīng)驗較為豐富（在ICU工作3～5年）的責(zé)任護(hù)士共同組成。2）對患者進(jìn)行體位護(hù)理。⑴患者的腰圍＞109 cm，這會顯著增加護(hù)理人員為其調(diào)整體位的難度[5]。為患者調(diào)整體位時，由2名小組成員（男性）采用“三明治法”先將其體位從仰臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，然后再將其體位從側(cè)臥位轉(zhuǎn)為俯臥位。在2名小組成員（男性）為患者調(diào)整體位的過程中，需要1名小組成員（女性）對整個過程進(jìn)行督導(dǎo)，需要1名小組成員（女性）監(jiān)測患者的HR和血氧飽和度[6-7]。⑵每隔2 h將患者的雙臂抬起，放置在其頭部的兩側(cè)，避免其臂叢神經(jīng)受損。⑶在為患者調(diào)整體位前，護(hù)理人員將電極片放置在其雙肩及腹側(cè)，并妥善固定指脈氧傳感器，從而確保在為其調(diào)整體位的過程中可持續(xù)監(jiān)測其HR和血氧飽和度。⑷隔離特護(hù)小組的成員每隔12 h對患者一次體位護(hù)理。3）對患者進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理。⑴護(hù)理人員使用3M加壓膠帶對患者的胃管、導(dǎo)尿管等進(jìn)行固定。⑵使用3M透明敷料對患者的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定，然后采用高舉平臺法對中心靜脈導(dǎo)管的尾端進(jìn)行二次固定[8]。⑶使用兩條Y型3 M加壓膠帶對患者的氣管導(dǎo)管進(jìn)行固定，避免其發(fā)生意外脫管。⑷在對患者進(jìn)行體位護(hù)理前，護(hù)理人員夾閉導(dǎo)尿管、胃管等，避免其發(fā)生感染。⑸定時回抽患者胃管內(nèi)的殘留物，評估其胃潴留的情況。4）對患者進(jìn)行皮膚護(hù)理。⑴護(hù)理人員定時為患者進(jìn)行擦浴，并在其腋下、腹部、會陰等部位的皮膚處涂抹潤膚霜，避免其發(fā)生壓瘡、濕疹等。⑵護(hù)理人員在患者排便后使用3M加膚康干洗潔膚液清洗其肛周部位的皮膚，然后將無反滲尿墊墊在其臀部的下方。⑶在患者的左髂前上棘、右髂前上棘和膝關(guān)節(jié)處分別墊1個軟枕，使其外生殖器的皮膚處于懸空的狀態(tài)。⑷由于患者進(jìn)行俯臥位通氣治療的時間為12～16 h，故其面部、前額、下頜、眼部、生殖器皮膚及骨隆突處等部位的皮膚較易發(fā)生壓瘡[9]?；颊咴诮邮芨┡P位通氣治療期間其面部受到的壓力約為50 mmHg[10-11]。在患者接受俯臥位通氣治療期間，在其前額、下頜等部位使用泡沫敷料，可有效地避免其面部發(fā)生壓瘡。臨床實踐證實，患者在接受俯臥位通氣治療期間其淚液的分泌量顯著減少，可導(dǎo)致其眼眶及眼球受壓，引發(fā)眼部供血障礙。為接受俯臥位通氣治療患者的眼部使用U型啫喱墊，可避免其眼部發(fā)生壓瘡。由于耳廓的皮下脂肪較少，該部位在受到壓力時較易發(fā)生充血、水腫等問題。為接受俯臥位通氣治療患者的耳廓涂抹賽膚潤，可避免其耳廓發(fā)生壓瘡。⑸在患者的肩部、膝關(guān)節(jié)涂抹水膠體敷料，避免其發(fā)生壓瘡。5）對患者進(jìn)行通氣護(hù)理。⑴護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征，監(jiān)測其HR、RR、中心靜脈壓及血氧飽和度等指標(biāo)。⑵患者在接受俯臥位通氣治療30 min時，護(hù)理人員根據(jù)其進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果，為其調(diào)整PEEP、FiO2等參數(shù)。⑶患者在接受俯臥位通氣治療期間其較易出現(xiàn)血壓下降、心律失常、血氧飽和度下降等不良事件，護(hù)理人員每隔1 h記錄其RR、呼氣末正壓、呼出潮氣量、每分鐘靜息通氣量、平臺壓等。6）對患者進(jìn)行隔離護(hù)理。⑴COVID-19主要的傳播途徑為呼吸道傳播、接觸傳播、消化道傳播等，因此，護(hù)理人員在為患者吸痰時應(yīng)為其使用密閉式吸痰管及一次性醫(yī)療物品（如可拋棄式便攜式纖支鏡等）。⑵將患者的生活垃圾裝入黃色的感染性垃圾袋內(nèi)進(jìn)行密封，并將注有“COVID-19傳染性垃圾”的標(biāo)簽貼在垃圾袋的外面。⑶將患者使用過的醫(yī)療器械裝入隔離包裝袋內(nèi)進(jìn)行密封，并將注明“COVID-19污染器械” 的標(biāo)簽貼在隔離包裝袋的外面。然后，將隔離包裝袋送至供應(yīng)室進(jìn)行特殊消毒。⑷在對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)時，護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的路線使用負(fù)壓平車對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。7）對患者進(jìn)行環(huán)境護(hù)理。⑴護(hù)理人員將ICU負(fù)壓隔離病房的氣壓設(shè)置為-30 Pa，將緩沖間的氣壓設(shè)置為-15 Pa。⑵每天使用2000 mg/L 的含氯消毒液對ICU負(fù)壓隔離病房內(nèi)的床單、地面進(jìn)行消毒。⑶使用濃度為75%的酒精噴霧對患者使用過的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒。⑷護(hù)理人員讓患者在入睡前佩戴好眼罩和耳塞，并降低室內(nèi)光線的亮度和各醫(yī)療器械報警聲的音量，為其營造良好的睡眠環(huán)境。⑸定時監(jiān)測ICU負(fù)壓隔離病房的噪音，將ICU負(fù)壓病房內(nèi)的噪音控制在20～30分貝。⑹在呼吸機(jī)的吸氣端和呼氣端安裝過濾器，然后將呼氣端與外置管道的一端連接，并將該外置管道的另一端與出風(fēng)口連接，從而保證病房內(nèi)空氣的質(zhì)量。8）對患者進(jìn)行心理護(hù)理。⑴由于該患者的配偶和子女均患有COVID-19，且其配偶和子女均處于被隔離的狀態(tài)，導(dǎo)致無家屬對其進(jìn)行探視，從而較易導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員可通過看圖識意、書寫等方式與該患者進(jìn)行交流，告知其當(dāng)日的天氣、管床護(hù)士的名字等信息，緩解其不良情緒。⑵該患者的配偶和子女病愈出院后，護(hù)理人員告知患者的配偶和子女定時與該患者進(jìn)行視頻通話，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

促進(jìn)肺部氣體交換、改善氧合指數(shù)是對危重型COVID-19患者進(jìn)行治療的主要原則。大多數(shù)危重型COVID-19患者的病理特征為肺水腫，且伴有肺透明膜形成。采用APRV通氣模式對肥胖危重型COVID-19合并ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣治療，可有效地改善其氧合指數(shù)，糾正其低氧血癥，避免其發(fā)生肺水腫、肺不張等并發(fā)癥。臨床實踐證實，采用APRV通氣模式對肥胖危重型COVID-19合并ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣治療，可有效地保留其自主呼吸，減少其鎮(zhèn)靜藥的使用量，從而避免其發(fā)生呼吸肌廢用性萎縮、肺泡過度膨脹及肺損傷。本次研究中，該患者在接受俯臥位通氣治療期間未發(fā)生脫管、壓瘡及DVT等不良事件。此外，該患者在ICU負(fù)壓隔離病房接受治護(hù)期間，隔離特護(hù)小組的成員均未感染COVID-19。筆者認(rèn)為，隔離特護(hù)小組的成員未感染COVID-19的原因主要有以下幾個方面：1）隔離特護(hù)小組的成員定期對監(jiān)測設(shè)備、病房環(huán)境等進(jìn)行消毒。2）隔離特護(hù)小組的成員嚴(yán)格按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》的要求進(jìn)出ICU負(fù)壓隔離房。3）隔離特護(hù)小組的成員每隔4 h更換一次醫(yī)用防護(hù)口罩和防護(hù)服。4）隔離特護(hù)小組的成員每次進(jìn)出清潔區(qū)、緩沖區(qū)等區(qū)域時均使用濃度為75%的酒精對手部進(jìn)行消毒。5）隔離特護(hù)小組成員定時進(jìn)行體溫監(jiān)測。6）隔離特護(hù)小組的成員在穿隔離衣和戴丁腈手套的情況下對患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等進(jìn)行清理。清理結(jié)束后，隔離特護(hù)小組的成員會立即脫下隔離衣和丁腈手套。