潘鑾昭，余海琳，劉 曦，陳 遙

（中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 中山 528437）

注射用骨肽是在豬、羊及牛等家養(yǎng)動(dòng)物的四肢骨骼中提取活性成分（骨肽液體）濃縮提煉后形成的一種活性肽類(lèi)藥物。注射用骨肽具有促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖、保障骨鈣的有效沉淀、促進(jìn)骨組織的形成及增加鈣磷物質(zhì)的代謝等藥理學(xué)作用。臨床上多使用注射用骨肽治療骨折、增生性骨關(guān)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病[1-2]。注射用骨肽說(shuō)明書(shū)中提及使用注射用骨肽進(jìn)行治療患者可發(fā)生的不良反應(yīng)為過(guò)敏性休克。建議具有相關(guān)急救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可使用注射用骨肽對(duì)患者進(jìn)行治療。國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心提供的數(shù)據(jù)資料顯示，使用注射用骨肽進(jìn)行治療的患者還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶及呼吸困難等不良反應(yīng)。本文對(duì)1例使用注射用骨肽進(jìn)行治療后發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者的病例資料、治療方案及發(fā)生原因進(jìn)行分析。

1 病例資料

患者為老年女性，因“2個(gè)小時(shí)前，走路時(shí)不慎跌倒，左側(cè)肢體先著地，出現(xiàn)左側(cè)髖部疼痛、腫脹、畸形及活動(dòng)受限，不能坐起、站立”進(jìn)入我院急診接受診治。對(duì)患者進(jìn)行X線(xiàn)檢查的結(jié)果顯示，其患有左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折。對(duì)患者病情進(jìn)行初步診斷的結(jié)果為左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折?；颊咭话闱闆r可，既往有高血壓、冠心病病史，自行服用藥物進(jìn)行治療。對(duì)患者的股骨頸、骨盆進(jìn)行數(shù)字化X線(xiàn)攝影檢查的結(jié)果顯示，其發(fā)生左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。對(duì)患者病情進(jìn)行診斷的結(jié)果為：1）左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折；2）左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；3）高血壓；4）冠心病。

2 治療方案

入院后，根據(jù)患者的病情為其使用四烯甲萘醌軟膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、低分子肝素鈉注射液、阿法骨化醇片及蛋白琥珀酸鐵口服溶液進(jìn)行治療。對(duì)患者進(jìn)行骨科日常護(hù)理、二級(jí)護(hù)理。入院后第3天，對(duì)患者的骨折端進(jìn)行牽引復(fù)位后，使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。手術(shù)結(jié)束后，使用注射用骨肽對(duì)患者進(jìn)行治療。注射用骨肽的用法是：將50 mg的注射用骨肽與250 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液相混合，使用此混合液對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，1次/d。治療后第5天，患者出現(xiàn)全身皮膚紅斑伴瘙癢。為患者停用注射用骨肽。對(duì)患者進(jìn)行查體檢查的結(jié)果顯示，其存在全身皮膚紅斑、局部彌漫性紅斑，多集中在其腹部、大腿部。使用葡萄糖酸鈣注射液、注射用頭孢唑林鈉、爐甘石洗劑、氯雷他定膠囊及地塞米松磷酸鈉注射液對(duì)患者進(jìn)行治療。葡萄糖酸鈣注射液的用法是：使用20 mg的葡萄糖酸鈣注射液對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，1次/d。注射用頭孢唑林鈉的用法是：使用2 g的注射用頭孢唑林鈉對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，1次/d。爐甘石洗劑的用法是：將10 mL的爐甘石洗劑外用于患者的水泡處。氯雷他定膠囊的用法是：口服，10 mg/次，1次/d。地塞米松磷酸鈉注射液的用法是：使用10 mg的地塞米松磷酸鈉注射液對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，1次/d。停藥后第2天，對(duì)患者進(jìn)行血象檢測(cè)的結(jié)果顯示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)為22.17×109/L，其中性粒細(xì)胞百分率為93.6%。停藥后第3天，患者仍存在全身皮膚紅斑及局部水泡，但其病情有所好轉(zhuǎn)。停藥后第4天，對(duì)患者進(jìn)行血象檢測(cè)的結(jié)果顯示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)為30.33×109/L，其中性粒細(xì)胞百分率為88.6%?；颊哐笾笜?biāo)的水平較高，但其紅斑基本消退。為患者停用注射用頭孢唑林鈉，加強(qiáng)補(bǔ)液，并對(duì)其進(jìn)行抗過(guò)敏治療。停藥后第7天，患者全身皮膚紅斑基本消退，無(wú)明顯的瘙癢。

3 討論

3.1 注射用骨肽導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的原因

發(fā)疹型藥疹也被稱(chēng)為麻疹樣或斑丘疹型藥疹，是最常見(jiàn)的用藥過(guò)敏反應(yīng)?；颊咴谑褂媚撤N藥物進(jìn)行治療后的1周左右可出現(xiàn)彌漫性、對(duì)稱(chēng)性紅斑疹或小丘疹。存在致敏反應(yīng)的患者在使用某種藥物進(jìn)行治療后的第1天或第2天即可出現(xiàn)彌漫性、對(duì)稱(chēng)性紅斑疹或小丘疹。發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者可出現(xiàn)全身（包括背部、胸腹部、大腿根部及臀部）皮膚紅斑、嚴(yán)重瘙癢?；颊叱霈F(xiàn)皮膚紅斑體表面積占總體表面積的30%，且其皮膚紅斑反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，需對(duì)其進(jìn)行抗過(guò)敏治療。

依據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的類(lèi)型、發(fā)生速率，可將其分為急型過(guò)敏反應(yīng)、遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)兩大類(lèi)。注射用骨肽內(nèi)含有各種骨生長(zhǎng)因子、多種骨修復(fù)所需的無(wú)機(jī)元素、微量元素及復(fù)合肽類(lèi)活性物質(zhì)等。存在過(guò)敏體質(zhì)的患者使用注射用骨肽進(jìn)行治療時(shí)，注射用骨肽內(nèi)的半抗原成分與患者體內(nèi)的組織蛋白結(jié)構(gòu)相結(jié)合后形成的完全抗原可導(dǎo)致其發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。注射用骨肽內(nèi)含有動(dòng)物骨骼組織的提取物，存在一定的過(guò)敏源。存在敏感體質(zhì)的患者使用注射用骨肽進(jìn)行治療后可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

使用注射用骨肽進(jìn)行治療的患者可在治療后數(shù)分鐘內(nèi)或2周后發(fā)生不良反應(yīng)。使用注射用骨肽對(duì)患者進(jìn)行治療前，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往是否有用藥過(guò)敏史、食物過(guò)敏史等。對(duì)于既往有過(guò)敏史的患者，使用注射用骨肽對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)密切觀察其是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)?；颊呷舭l(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥處理。部分患者在連續(xù)使用注射用骨肽進(jìn)行治療一段時(shí)間后可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。本文中的患者在使用注射用骨肽進(jìn)行治療后的第5天出現(xiàn)全身皮膚紅斑伴瘙癢。因此，使用注射用骨肽對(duì)患者進(jìn)行治療后應(yīng)持續(xù)觀察其是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

3.2 其他藥物導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的可能性

在本文中的患者入院后，使用四烯甲萘醌軟膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、低分子肝素鈉注射液、阿法骨化醇片及蛋白琥珀酸鐵口服溶液對(duì)其進(jìn)行治療。四烯甲萘醌軟膠囊常被用于治療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥患者需每次服15 mg的四烯甲萘醌軟膠囊，3次/d。使用四烯甲萘醌軟膠囊進(jìn)行治療的患者出現(xiàn)皮疹、瘙癢的幾率為0.1%～5%。四烯甲萘醌軟膠囊的說(shuō)明書(shū)中指出，使用四烯甲萘醌軟膠囊進(jìn)行治療的患者出現(xiàn)皮疹后，應(yīng)立即為其停用該藥。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊被臨床上應(yīng)用于預(yù)防胃部的應(yīng)激反應(yīng)。此藥的用法是：每次口服20 mg，1次/d。使用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊進(jìn)行治療患者出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹的幾率為0.1%～5%。用藥后患者若出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹，應(yīng)立即為其停用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊。低分子肝素鈉注射液被臨床上應(yīng)用于預(yù)防發(fā)生血栓，其用法是：每次皮下注射5000 IU，1次/d。使用低分子肝素鈉注射液進(jìn)行治療的患者較少發(fā)生全身性過(guò)敏反應(yīng)。阿法骨化醇片主要被臨床上用于治療骨質(zhì)疏松癥，其用法是：每次服0.5 μg，1次/d。使用阿法骨化醇片進(jìn)行治療的患者可偶爾出現(xiàn)皮膚搔癢。蛋白琥珀酸鐵口服溶液被臨床上應(yīng)用于缺鐵性貧血的治療，其用法是：每次服15 mL，1次/d。使用蛋白琥珀酸鐵口服溶液進(jìn)行治療的患者可發(fā)生皮膚過(guò)敏反應(yīng)。本文中的患者在使用注射用骨肽進(jìn)行治療前已使用上述藥物進(jìn)行治療。在發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)前，患者已停用除注射用骨肽、低分子肝素鈉注射液外的其他藥物。與其他藥物相比，患者因使用注射用骨肽發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的幾率明顯更高。因此，我們判斷患者是因使用注射用骨肽導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。

3.3 患者因使用注射用骨肽導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)后為其應(yīng)用抗菌藥的情況

在本文中的患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后，使用注射用頭孢唑林鈉對(duì)其進(jìn)行治療。注射用頭孢唑林鈉是第一代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥。使用注射用頭孢唑林鈉對(duì)患者進(jìn)行治療，可殺滅其體內(nèi)的肺炎球菌、金黃色葡萄球菌及白喉?xiàng)U菌等。此藥主要被應(yīng)用于術(shù)后切口感染、上呼吸道感染的治療中，其腎毒性較大。接受手術(shù)治療后患者感染指標(biāo)的水平可上升。這與術(shù)后患者發(fā)生一過(guò)性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。本文中的患者在停用注射用骨肽后第2天，對(duì)其進(jìn)行血象檢測(cè)的結(jié)果顯示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)為22.17×109/L，其中性粒細(xì)胞百分率為93.6%。停用注射用骨肽后第4天，對(duì)患者進(jìn)行血象檢測(cè)的結(jié)果顯示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)為30.33×109/L，其中性粒細(xì)胞百分率為88.6%。術(shù)后患者感染指標(biāo)的水平雖然上升，但其精神狀態(tài)良好，睡眠、飲食可，體溫正常，無(wú)明顯的臨床癥狀。

3.4 預(yù)防注射用骨肽所致過(guò)敏反應(yīng)的建議

在用藥前，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史。對(duì)于有骨肽過(guò)敏史的患者，嚴(yán)禁使用注射用骨肽對(duì)其進(jìn)行治療。嚴(yán)禁使用注射用骨肽與其他藥物的配伍液對(duì)患者進(jìn)行治療。在給藥期間，密切觀察患者的情況。對(duì)于發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者，立即為其停藥，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)木戎蝃3-4]。首次使用注射用骨肽對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，將靜脈滴注該藥的速度控制在20滴/min。在給藥期間，密切觀察患者的情況。對(duì)于發(fā)生異常情況的患者，立即為其停藥，對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥處理。本文中的患者在發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)前曾使用蛋白琥珀酸鐵口服溶液、右旋糖酐鐵分散片、四烯甲萘醌軟膠囊及阿法骨化醇片等多種藥物進(jìn)行治療。部分藥物的作用是相近的。蛋白琥珀酸鐵口服溶液、右旋糖酐鐵分散片都是補(bǔ)血?jiǎng)?。四烯甲萘醌軟膠囊、阿法骨化醇片都是用于治療骨質(zhì)疏松癥的藥物。為了降低患者用藥過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率，應(yīng)盡可能減少為其聯(lián)用多種藥理作用相近藥物的情況，精簡(jiǎn)其用藥處方[5-6]。

4 小結(jié)

使用注射用骨肽進(jìn)行治療的患者可發(fā)生一般過(guò)敏性反應(yīng)、過(guò)敏性休克及皮膚過(guò)敏反應(yīng)等過(guò)敏反應(yīng)，其一般過(guò)敏性反應(yīng)的發(fā)生率最高。發(fā)生過(guò)敏性休克患者的病情危重。使用注射用骨肽進(jìn)行治療的患者可發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱及呼吸抑制等一般過(guò)敏性反應(yīng)。一般過(guò)敏性反應(yīng)的高發(fā)人群為既往有藥物、食物過(guò)敏史的患者。使用注射用骨肽對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)用藥指南、藥物說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，密切關(guān)注其既往用藥史、用藥指征，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其用藥情況，隨時(shí)應(yīng)對(duì)其發(fā)生的突發(fā)情況。用藥不良反應(yīng)的發(fā)生與患者存在過(guò)敏體質(zhì)、藥物發(fā)生相互作用、使用藥物的濃度、滴速、穩(wěn)定性、有效成分及藥物配伍后藥液的溶解性發(fā)生改變等有關(guān)。慢性、潛在性用藥不良反應(yīng)不易被發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)漏診。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)的力度，警惕其是否發(fā)生用藥不良反應(yīng)。對(duì)于已發(fā)生用藥不良反應(yīng)的患者，應(yīng)立即為其停藥，并進(jìn)行對(duì)癥治療。