賀珍鳳，臧林泉

(廣東藥科大學(xué)藥理系，廣州 510000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全世界有超過3.25億人感染乙型肝炎(乙肝)病毒(hepatitis B virus，HBV)，有1/4的患者在未及時救治的情況下發(fā)展為肝硬化、肝衰竭和肝癌[1]。盡管很多國家已經(jīng)推廣新生兒預(yù)防接種乙肝疫苗數(shù)十年，但慢性乙肝患者總數(shù)依然在上升[2]。目前已批準用于治療乙肝的藥物主要包括兩大類：核苷類似物(如拉米夫定、恩替卡韋、替諾福韋等)和干擾素。核苷類似物抗病毒作用強，不良反應(yīng)小，但長期使用易引起病毒耐藥，且不能根除病毒，需要終身治療[3]，限制了其臨床使用[4]。因此，開發(fā)更加安全有效、耐藥率低的抗病毒新藥迫在眉睫。

1 HBV的生命周期

HBV屬嗜肝DNA病毒科，其遺傳物質(zhì)為雙鏈DNA，由兩條長度不一的環(huán)狀DNA分子組成，短鏈為正鏈，長鏈為負鏈，正鏈不完整且長度不定，負鏈完整且長度恒定。HBV為雙層球形結(jié)構(gòu)，包括包膜和核心兩部分。包膜上含有乙肝表面抗原(HBsAg)，與吸附和進入肝細胞有關(guān)；核心包含病毒DNA聚合酶、乙肝核心抗原(HBcAg)和DNA。HBV的生命周期是一個復(fù)雜的過程，HBV病毒粒子通過鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運蛋白(sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP)吸附在肝細胞膜上[5]，脫去外殼進入細胞質(zhì)，HBV基因組DNA進入細胞核，經(jīng)宿主DNA聚合酶修復(fù)正鏈缺失部分，形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)[6]。在宿主RNA聚合酶作用下，以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄出幾種不同大小的mRNA，其中全長3.5 kb的前基因組RNA(pgRNA)含有HBV DNA序列上全部的遺傳信息，是病毒逆轉(zhuǎn)錄的模板。pgRNA在逆轉(zhuǎn)錄酶作用下被逆轉(zhuǎn)錄為HBV DNA后，與病毒蛋白組裝成成熟病毒粒子，釋放到肝細胞外[7]。

2 直接抗病毒藥物

2.1進入抑制劑 HBV通過NTCP吸附在肝細胞膜上，脫去核衣殼進入肝細胞[8]。進入抑制劑可通過干擾HBV與受體結(jié)合或靶向病毒顆粒來阻止進入肝細胞[9]。

Myrcludex B是一種人工合成的肉豆蔻?；模商禺愋砸种芅TCP，阻止HBV進入肝細胞，從而避免病毒在細胞間的橫向傳播[10]。在HBV/HDV合并感染患者的Ⅱ期臨床研究中，Myrcludex B 2 mg·d-1或5 mg·d-1與聚乙二醇干擾素α(pegylated interferon α，PEG-IFNα)聯(lián)合治療時，可使受試者HDV RNA中位數(shù)分別降低4.81和5.59 log10U·mL-1，且大多數(shù)患者HBsAg下降，說明Myrcludex B與PEG-IFNα聯(lián)合治療對HDV RNA下降具有較強協(xié)同作用，具有治療HBV/HDV共感染潛力[11]。

賀普拉肽(hepalatide)是乙肝治療新藥，可競爭性結(jié)合NTCP，阻止病毒進入肝細胞，從而阻斷HBV感染。賀普拉肽體內(nèi)阻斷HBV感染評價顯示，大、中劑量組患者治療9 d后體內(nèi)HBV DNA水平降至檢測限以下；大、中、小劑量組患者治療21 d后，體內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶水平降至檢測限以下。賀普拉肽可阻斷病毒清除后再感染的反復(fù)循環(huán)過程，保護新生健康肝細胞，有望實現(xiàn)程度性治愈(乙肝治療結(jié)束至少6個月后持續(xù)檢測不到HBV DNA)。

2.2RNA干擾劑 RNA干擾劑通過小干擾RNA(small interfering RNA，siRNA)靶向病毒mRNA，干擾其轉(zhuǎn)錄過程，極大地減少了HBsAg、HBeAg和HBV的產(chǎn)生，達到治療慢性HBV感染的目的[12]。

JNJ3989是RNA干擾藥物，利用動態(tài)多價偶聯(lián)遞送系統(tǒng)(dynamic poly conjugates，DPCs)將siRNA靶向遞送至肝細胞，通過RNA干擾機制，沉默全病毒基因產(chǎn)物，阻止病毒蛋白產(chǎn)生，并且對核苷類似物作用的逆轉(zhuǎn)錄上游進行干預(yù)，促使機體自身免疫系統(tǒng)清除病毒，實現(xiàn)功能性治愈。臨床I/II期研究結(jié)果顯示，JNJ3989安全性和耐受性良好，并且可迅速降低HBsAg閾值，治療后100%患者HBsAg降低≥1.0 log10U·mL-1，88%患者HBsAg<100 U·mL-1，43%患者HBsAg<10 U·mL-1，13%患者HBsAg<1 U·mL-1[13]。

AB-729是靶向肝細胞RNA干擾劑，使用新型共價偶聯(lián)N-乙酰半乳糖胺遞送技術(shù)，可有效地將siRNA特異性遞送至肝細胞，使得該藥具有更強的效力和持久性。臨床Ia/Ib期研究結(jié)果顯示，單次皮下注射AB-729 60 mg，可以持續(xù)降低HBsAg水平，治療12周后HBsAg降低均值為0.99 log10U·mL-1，并且安全性和耐受性良好，所有受試者體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平均正常。

2.3衣殼抑制劑 HBV核衣殼對HBV DNA復(fù)制和病毒顆粒合成至關(guān)重要，衣殼抑制劑通過抑制HBV病毒組裝和DNA復(fù)制來抑制病毒產(chǎn)生，恢復(fù)自主免疫功能，阻斷新生肝細胞感染，減少并最終消除受感染的肝細胞，從而提高治愈率[14]。

GLS4是雜芳基二氫嘧啶類化合物，可誘導(dǎo)異常衣殼形成，從而抑制HBV的復(fù)制和成熟病毒顆粒的產(chǎn)生。Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明，GLS4具有較高的抗病毒活性，能顯著降低HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平，并且不受轉(zhuǎn)氨酶水平變化的影響[15]。此外，GLS4耐受性良好，無劑量限制毒性，且在治療后期能降低ALT、AST和膽紅素水平，提示GLS4具有改善肝功能的潛力。

JNJ-6379是磺酰胺類衣殼抑制劑，正在進行Ⅱ期臨床試驗。Ⅰa期臨床試驗結(jié)果表明，所有測試劑量的JNJ-6379均耐受性良好，顯示出劑量依賴性藥動學(xué)特征，并且在慢性乙肝患者中具有強效抗病毒活性[16-17]。Ⅰb期臨床試驗結(jié)果顯示，所有劑量(25，75，150和250 mg)均有較強的抗HBV活性，250 mg劑量組患者平均HBV DNA水平降低2.70 log10U·mL-1，HBV RNA水平降低1.43 log10U·mL-1[18]。

2.4HBsAg釋放抑制劑 HBsAg是HBV外膜蛋白，可通過多種機制抑制機體免疫功能，阻礙病毒清除，在HBV感染的“免疫耐受”及慢性乙肝發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[19]。因此，阻止HBsAg產(chǎn)生的抑制劑可能解除HBV對免疫系統(tǒng)的抑制作用從而達到清除病毒的目的。

目前處于臨床階段的HBsAg釋放抑制劑包括REP 2139和REP 2165，二者均為處于Ⅱ期臨床研究階段核酸聚合物(nucleic acid polymers，NAPs)類藥物。NAPs是一種硫代磷酸酯寡核苷酸，具有廣譜抗病毒活性，作用類似于寡核苷酸且不會產(chǎn)生耐藥性。NAPs可通過抑制HBV亞病毒顆粒的組裝和釋放，阻止HBsAg從受感染的肝細胞中釋放，降低血液循環(huán)中表面抗原水平，恢復(fù)宿主對HBV感染的免疫應(yīng)答[20-21]。此外，NAPs還可通過干擾病毒蛋白相互作用，阻止HBV進入宿主細胞[22]。

REP 2139是由含有40個堿基(最佳長度)的一段ACAC重復(fù)序列組成的，化學(xué)修飾包括胞嘧啶5位甲基化和核糖2’位羥基甲基化的NAP，這些修飾保留了抗HBV病毒活性，同時防止了先天免疫應(yīng)答識別[23]。Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明，REP 2139與富馬酸替諾福韋酯和聚乙二醇化干擾素α-2a聯(lián)合治療安全性和耐受性良好，且在治療期間和治療后功能治愈期間HBsAg丟失和HBsAg血清轉(zhuǎn)化率顯著增加[24-25]。

REP 2165是REP 2139的衍生物，在保留了REP 2139抗病毒活性的前提下，加快降解速率，從而減少該藥物在肝臟中的蓄積并提高了組織清除率[23]。

3 免疫調(diào)節(jié)劑

3.1治療性乙肝疫苗 治療性乙肝疫苗可通過多種途徑呈遞乙肝抗原，刺激機體產(chǎn)生中和抗體和細胞免疫應(yīng)答，清除HBV[26]。

TG1050是一種基于腺病毒的治療性疫苗，可誘導(dǎo)HBV特異性T細胞免疫應(yīng)答并最終消除HBV感染[27]。Ⅰ期臨床試驗結(jié)果表明，單次或多次給藥后，TG1050在所有測試劑量下均具有良好安全性，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件。TG1050能夠刺激T細胞產(chǎn)生針對多種抗原的免疫應(yīng)答，一些疫苗接種者在研究結(jié)束時HBcAg水平已降至檢測限以下[28]。

ABX203是一種同時包含HBsAg和HBcAg的鼻腔給藥疫苗，可用于已經(jīng)感染HBV的個體治療。Ⅰ和Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明，ABX203安全性和耐受性良好，所有患者中均未觀察到HBV DNA或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)突發(fā)性升高，并且可以誘導(dǎo)HBV特異性免疫應(yīng)答。在接種該疫苗的第30天所有受試者均實現(xiàn)HBcAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化，在第90天血清抗HBs抗體滴度達到最大值[29]。

3.2固有免疫調(diào)節(jié)劑 乙肝患者自身免疫功能受到抑制，固有免疫調(diào)節(jié)劑可通過激活先天免疫應(yīng)答來抑制HBV復(fù)制，發(fā)揮抗病毒作用。目前，固有免疫調(diào)節(jié)劑主要集中的靶點為Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)，TLR是連接先天免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答的橋梁，在感知入侵的病原體、啟動先天免疫應(yīng)答、控制感染的擴散、激活并調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫反應(yīng)的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[30-31]。

AL-034是TLR7激動劑，正在進行Ⅱ期臨床試驗。Ⅰ期臨床試驗結(jié)果表明，口服AL-034安全劑量高達1.8 mg，不良反應(yīng)輕微且可以逆轉(zhuǎn)，并且表現(xiàn)出劑量依賴性藥動學(xué)特征和誘導(dǎo)細胞因子和趨化因子應(yīng)答[32]。

GS-9688是一種口服選擇性TLR8小分子激動劑。激活TLR8可促進炎性細胞因子、趨化因子和IFN分泌，啟動先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。Ⅰa期臨床試驗結(jié)果表明，口服GS-9688安全劑量高達3 mg，可被快速吸收并具有較高首關(guān)效應(yīng)，還可誘導(dǎo)血清IL-12p40和IL-1RA呈劑量依賴性增加，在所有給藥劑量中均未觀察到快速耐受[33]。

4 總結(jié)

目前，乙肝仍未被攻克，已上市的抗HBV藥物只能抑制病毒復(fù)制，控制病情發(fā)展，對已合成的cccDNA無影響，無法根除病毒，需要終身治療，且長期使用易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)較多且停藥后易復(fù)發(fā)。隨著對HBV生命周期和病毒-宿主相互作用的深入研究，對乙肝的治療方式也有了新的認識，不斷涌現(xiàn)出針對HBV生命周期和提高機體免疫功能的新藥。這些藥物的出現(xiàn)，為乙肝的治療提供了新方向。乙肝治療的最終目標是根除，但僅靠單一的作用機制難以實現(xiàn)。因此，多靶點、多途徑、多藥物聯(lián)合使用將成為乙肝治療的重要途徑。直接抗病毒藥物可以在不殺滅感染細胞的情況下抑制病毒復(fù)制；免疫調(diào)節(jié)劑可以通過糾正免疫耐受，恢復(fù)有效抗病毒應(yīng)答，徹底清除HBV及其感染的肝細胞。二者聯(lián)合使用，可以從多方面提高乙肝治療效果，使治愈成為可能。