美國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用的措施、效果及對(duì)我國(guó)的啟示

朱鴻飛 楊婷婷 凌志海

1南方醫(yī)科大學(xué)研究生院 廣東廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處 廣東廣州 510515

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是各國(guó)政府的重要目標(biāo)之一，也是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改的重要任務(wù)。20世紀(jì)八十年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出呈快速上升趨勢(shì)，原因是多方面的，包括不合理用藥、檢查、人口的老齡化、疾病譜的改變、新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展、新材料的應(yīng)用、醫(yī)保待遇的提高等等。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，其中如何解決看病難、看病貴、合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源是各級(jí)政府亟待解決的問(wèn)題，而醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題尤為突出。近年來(lái)，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，我國(guó)實(shí)施了一系列措施?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》指出，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，是“十三五”醫(yī)改的重要舉措。2015年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》，明確要求各地要把控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)并提出控費(fèi)具體措施。2017年，我國(guó)全面取消實(shí)施60余年的藥品加成政策。2018年底,《國(guó)務(wù)院關(guān)于財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報(bào)告》顯示，2017年我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占比為28.8%，為近20年最低水平，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制率為9.1%。盡管我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的措施取得一定成效，但可持續(xù)壓力仍然較大，部分地區(qū)醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字，甚至出現(xiàn)歷年累計(jì)赤字，面臨透支風(fēng)險(xiǎn)[1]?；谶@樣的背景，本文通過(guò)介紹美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的控制提出一些可行性建議。

1 美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的措施

美國(guó)的醫(yī)療保障制度包括公共醫(yī)療保險(xiǎn)和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)。公共醫(yī)療保險(xiǎn)以1965年通過(guò)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)、醫(yī)療救助保險(xiǎn)(Medicaid)兩大公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃為代表，由聯(lián)邦政府出資，主要為老年人、低收入群體提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，覆蓋面有限。私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)占美國(guó)醫(yī)保體系的主導(dǎo)地位，通常作為非工資福利，由單位為雇員支付保險(xiǎn)金，個(gè)人也可自行購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，覆蓋面較廣。20世紀(jì)70年代起，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，衛(wèi)生總費(fèi)用居全世界最高。1975年,美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的9.5%,2013年占GDP的17.5%,預(yù)計(jì)到2024年上升到19.6%[2-3]。分析來(lái)看，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期高漲的原因是多方面的，包括人口老齡化問(wèn)題帶來(lái)的老年人慢性病長(zhǎng)期及特殊護(hù)理服務(wù)需求對(duì)醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)，以擴(kuò)大醫(yī)療救助范疇來(lái)拓寬醫(yī)保覆蓋面的患者保護(hù)及評(píng)價(jià)法案的實(shí)施，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及新藥研發(fā)成本高企，醫(yī)療管理成本過(guò)高等等。政府試圖采取價(jià)格管制等方法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，但由于按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制付費(fèi)方式?jīng)]有改變，誘發(fā)供方的過(guò)度醫(yī)療行為，因此，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)難以抑制。在大量研究和實(shí)踐的指導(dǎo)下，美國(guó)積極探索新的醫(yī)療費(fèi)用控制措施，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到減緩，其中最具有代表的措施為支付方式的變革和健康維護(hù)組織的引入。

1.1 改革支付模式，實(shí)行DRGs等預(yù)付費(fèi)方式

1982年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《稅收公平與財(cái)政責(zé)任法案》，規(guī)定在聯(lián)邦政府的老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare) 中強(qiáng)制性引入預(yù)付制系統(tǒng) (PPS)，從而拉開(kāi)了醫(yī)保支付制度改革的序幕。一般情況下，預(yù)付制付費(fèi)方式主要有按服務(wù)人次付費(fèi) (Case-based payment)、總額預(yù)付制 (Global budget)、按人頭付費(fèi) (Per capita payment)、“按疾病診斷組” (Diagnosis-related groups，DRG)付費(fèi)等。以DRGs和按人頭付費(fèi)為例。1979年，美國(guó)耶魯大學(xué)的Mills、Fetter、Riedel、Averill共同研究出DRG, 即“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”,這種付費(fèi)方式最顯著特征是根據(jù)資源消耗類(lèi)型和患者特征對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)，并確定每個(gè)診斷組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，主要于支付住院費(fèi)用[4-5]。DRGs的出現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)療費(fèi)用支付方式從傳統(tǒng)的后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，規(guī)范醫(yī)療過(guò)程的同時(shí)，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。而按人頭付費(fèi)主要根據(jù)人頭數(shù)來(lái)付費(fèi)，主要用于支付門(mén)診費(fèi)用，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到機(jī)構(gòu)，激勵(lì)其注重預(yù)防保健、健康教育，從而降低疾病的發(fā)生率，提升醫(yī)療效率，主動(dòng)控制成本，以達(dá)到控費(fèi)的目標(biāo)。與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，按人頭付費(fèi)并不需要精確的單項(xiàng)服務(wù)定價(jià)和管制，就可以有效地激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本控制；按疾病診斷組付費(fèi)關(guān)鍵和難點(diǎn)在于疾病分組，但比實(shí)施價(jià)格管制后的監(jiān)控更為可行可操作。例如，設(shè)立支付底線，嚴(yán)控入院后獲得并發(fā)癥，制定一系列打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療結(jié)果評(píng)估以防醫(yī)院利用編碼漏洞獲利。改革支付制度通過(guò)建立對(duì)服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療控費(fèi)作用。

1.2 發(fā)展管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，引入健康維護(hù)組織

管理型醫(yī)療保險(xiǎn)集醫(yī)療融資和醫(yī)療服務(wù)提供于一體，消費(fèi)者向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在投保人患病時(shí)通過(guò)自營(yíng)或者合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司直接介入醫(yī)療過(guò)程，監(jiān)督醫(yī)療資金的使用合理性，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。1973年，尼克松政府通過(guò)《健康維護(hù)組織法案》給非營(yíng)利團(tuán)體提供了超過(guò)3.64億美元的補(bǔ)貼,幫助他們建立健康維護(hù)組織(HMO)，來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用[6]。HMO作為管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的一種形式，實(shí)行預(yù)付制支付方式，集醫(yī)療融資和服務(wù)于一體，民眾向保險(xiǎn)公司交保，保險(xiǎn)公司成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大客戶(hù)，保險(xiǎn)公司可以介入醫(yī)療過(guò)程，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，要求其控制醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的[7]。在這場(chǎng)博弈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有降低費(fèi)用才能吸引保險(xiǎn)公司簽約，從而達(dá)到攬收病人的目的。這實(shí)際上是通過(guò)市場(chǎng)控制費(fèi)用的方法，而我國(guó)主要以政府為主導(dǎo)控制醫(yī)療費(fèi)用。另外，保險(xiǎn)公司通過(guò)“按疾病診斷相關(guān)組分類(lèi)付費(fèi)”和按“人頭付費(fèi)”等預(yù)付制付費(fèi)方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，在約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用方面起了推動(dòng)作用。

2 美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的效果

2.1 價(jià)格管制下控制醫(yī)療費(fèi)用的效果

歷史經(jīng)驗(yàn)表明，價(jià)格管制下控制醫(yī)療費(fèi)用的效果不明顯。20世紀(jì)70年代，在聯(lián)邦政府的支持下，美國(guó)許多州的地方政府實(shí)施了醫(yī)療費(fèi)率管制，通常是醫(yī)療服務(wù)的日均費(fèi)用或者單項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用。醫(yī)療價(jià)格管制固然能在一定時(shí)期內(nèi)控制住諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，而且也能略微控制一下人均次醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度，但卻未能控制整體醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度，效果不佳[8]。價(jià)格管制以按項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，過(guò)于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，難以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

2.2 引入預(yù)付制和管理型醫(yī)療保健組織下控制醫(yī)療費(fèi)用的效果

根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究，改革支付方式以及引入管理型醫(yī)療保健可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。1982年，聯(lián)邦政府在主導(dǎo)的Medicare中率先推廣了DRGs付費(fèi)方式，接著，紐約州率先立法規(guī)定對(duì)所有非 Medicare 病人的住院服務(wù)也實(shí)行按疾病診斷組付費(fèi)。通過(guò)引入DRGs，與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)從需方轉(zhuǎn)向供方，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低醫(yī)療成本，提高效率來(lái)獲取更多的補(bǔ)償，從而達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。根據(jù)WHO的調(diào)查，大部分人對(duì)管理型醫(yī)療保健表示滿(mǎn)意：41%的人認(rèn)為他們獲得的醫(yī)療服務(wù)是最優(yōu)秀的，53%的認(rèn)為是好的或非常好的,只有6%的人認(rèn)為尚可和較差[9]。根據(jù)美國(guó)精算學(xué)會(huì)的分析估計(jì),Medicaid中的管理型保健為在有兒童的家庭的救助項(xiàng)目中登記的受益人大約人均節(jié)約了14%～30%的費(fèi)用[10]。Miller和Luft[11]通過(guò)文獻(xiàn)研究分析比較了健康維護(hù)組織和按服務(wù)付費(fèi)計(jì)劃控制費(fèi)用的情況，發(fā)現(xiàn)HMO提供的醫(yī)療和傳統(tǒng)按服務(wù)付費(fèi)計(jì)劃相比,成本低10%～15%。HMO具有溢出效應(yīng)，可以減慢新的高成本醫(yī)療科技的擴(kuò)散速度，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，其滲透率的水平和變化都可能會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用變化[12]。Shen Y C等[13]運(yùn)用1994—1999年的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究得出結(jié)論：HMO的滲透率每增加10%，醫(yī)院方面的總醫(yī)療費(fèi)用能降低2.5%。

3 對(duì)中國(guó)的啟示

2018年，中國(guó)的醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)1 370億美元，預(yù)計(jì)到2023年將達(dá)到1 400億～1 700億美元[14]。根據(jù)2018年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，從2000年到2017年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了11倍，人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了10倍多，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例較低，其中2017年占比為6.36%，而發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生支出平均水平為GDP的10%，發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生支出平均水平為GDP的7%～8%，反映了我國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入相對(duì)不足[15]。一方面是快速增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，一方面是政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃螅焕谌嗣袢罕娪绕涫秦毨丝诘慕】当Ｕ?，甚至造成因病致貧的現(xiàn)象，不利于社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。美國(guó)通過(guò)實(shí)行預(yù)付制付費(fèi)方式、引入健康維護(hù)組織等方式控制醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)有一定借鑒意義。

3.1 深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)DRG和DIP付費(fèi)方式

目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式主要為按項(xiàng)目收費(fèi)，患者根據(jù)其接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目事后支付相關(guān)費(fèi)用。也就是說(shuō)項(xiàng)目越多，公立醫(yī)院的收入越高。由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中占主導(dǎo)作用，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求、亂收費(fèi)現(xiàn)象。按DRG以及基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)(DIP)方法，將后付制變?yōu)轭A(yù)付制，將臨床路徑清晰的疾病按照相關(guān)的類(lèi)別分組，事先確定各診斷組的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門(mén)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低醫(yī)療成本來(lái)獲取補(bǔ)償，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。2011年，我國(guó)北京在全國(guó)率先啟動(dòng)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，試點(diǎn)以來(lái)，取得較好效果，醫(yī)院結(jié)算流程順暢，醫(yī)療服務(wù)效率提高，實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)[16-17]。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，并于2017年6月選擇深圳開(kāi)展DRG付費(fèi)試點(diǎn)。2020年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》。根據(jù)這份文件要求，試點(diǎn)將以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位開(kāi)展。用1～2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

按病種分值付費(fèi)(DIP)的基本原則是：總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算。其優(yōu)點(diǎn)在于：①有利于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)的動(dòng)力，同一病種同一分值，可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益上控制成本，合理施治療；②有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行相互監(jiān)督，在醫(yī)?？傤~控制的情形下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為將會(huì)影響其他醫(yī)院的利益，從而有利于形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互監(jiān)督模式；③有利于降低參保人員整體醫(yī)療費(fèi)用，考核指標(biāo)中加入住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例，使得醫(yī)院在診療中主動(dòng)使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和服務(wù)項(xiàng)目，減少了自費(fèi)項(xiàng)目使用；④有利于提升醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)、病案管理和診斷編碼等管理水平[18]。DRG則是根據(jù)患者的年齡、性病、住院時(shí)間、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把患者分組[19]。習(xí)近平總書(shū)記在十九大報(bào)告中提出實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略。在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的指引下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要力量，我國(guó)正全面、持續(xù)投入和建設(shè)發(fā)展不同類(lèi)型和層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照現(xiàn)有或正在構(gòu)建的醫(yī)療體系看，DIP對(duì)管理、數(shù)據(jù)的規(guī)范性要求相對(duì)不高，更適合以基本醫(yī)療服務(wù)為內(nèi)容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DRG更加適合以疑難雜癥為主要對(duì)象的高等級(jí)醫(yī)院，比如國(guó)家將于大力建設(shè)的國(guó)家醫(yī)療中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心。而這正與我國(guó)當(dāng)前大力推進(jìn)的分級(jí)診療機(jī)制相呼應(yīng)。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政府衛(wèi)生投入和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)“馬太效應(yīng)”的影響，國(guó)家大部分優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源在城市，而基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重滯后，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)兩極分化。為此必須建立基層和高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明確層級(jí)，如美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)層次分明，分別為基礎(chǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院，雙向轉(zhuǎn)診制度上下銜接，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)滿(mǎn)足相應(yīng)醫(yī)療需求。隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，通過(guò)積極推動(dòng)DRG、DIP付費(fèi)改革控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是大勢(shì)所趨。

3.2 發(fā)展管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)揮保險(xiǎn)部門(mén)的控費(fèi)作用

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)集保險(xiǎn)融資和醫(yī)療服務(wù)于一體，保險(xiǎn)公司按人頭數(shù)向被保險(xiǎn)人收取保險(xiǎn)金，通過(guò)合同或自建方式建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)，從而激勵(lì)健康維護(hù)組織注重預(yù)防保健，控制醫(yī)療成本。國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也已經(jīng)從最初的擴(kuò)數(shù)量、建制度轉(zhuǎn)移到提質(zhì)量的階段，在這個(gè)時(shí)代背景下實(shí)施按病種分值付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下科學(xué)、合理控費(fèi)，提升綜合管理能力提出了新的挑戰(zhàn)[20]。目前我國(guó)主要有城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大公立保險(xiǎn)，保險(xiǎn)部門(mén)其作為醫(yī)療服務(wù)的融資方，在保險(xiǎn)者患病時(shí)提供費(fèi)用補(bǔ)償，醫(yī)療部門(mén)通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)獲得收入，在信息不對(duì)稱(chēng)的情況下，容易產(chǎn)生逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院和患者甚至聯(lián)合起來(lái)騙取醫(yī)保補(bǔ)償，從而推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因此，非常有必要統(tǒng)籌保險(xiǎn)融資和醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)事先和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，代表患者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥服務(wù)，介入醫(yī)療過(guò)程，改革支付方式，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》也明確提出，將促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，發(fā)展HMO等新興組織形式。HMO作為管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的典型，激勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)注重疾病的預(yù)防，給會(huì)員提供健康教育、健康體檢等，也激勵(lì)醫(yī)院控制醫(yī)療成本，雙管齊下，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3.3 重視私營(yíng)醫(yī)療保健組織的發(fā)展，激發(fā)“市場(chǎng)”在醫(yī)療費(fèi)用控制中的作用

美國(guó)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家，在醫(yī)療領(lǐng)域也不例外，其衛(wèi)生組織主要為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，公立醫(yī)院數(shù)量相對(duì)較少，公立醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面相對(duì)較窄。傳統(tǒng)的微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為私營(yíng)組織生產(chǎn)效率更高,在醫(yī)療保健組織中也是如此。在我國(guó)，公立醫(yī)院和公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)雖然在數(shù)量上不占優(yōu)勢(shì)，但是在資源獲取上占了絕對(duì)壟斷的地位，醫(yī)療費(fèi)用控制措施大多為政府主導(dǎo)型，行政色彩明顯。美國(guó)發(fā)展管理型醫(yī)療保險(xiǎn)，支持鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的做法，對(duì)我國(guó)有一定借鑒意義。社會(huì)醫(yī)療力量為滿(mǎn)足群眾多層次、多樣化健康服務(wù)需求發(fā)揮重要作用，國(guó)家應(yīng)加大對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的鼓勵(lì)扶持和促進(jìn)規(guī)范發(fā)展的力度。同時(shí)不斷加強(qiáng)對(duì)涉及醫(yī)療健康類(lèi)別的商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的規(guī)范和引導(dǎo)，激發(fā)市場(chǎng)在個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保障和負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)方面的作用，實(shí)現(xiàn)社會(huì)整體醫(yī)療費(fèi)用的合理化。

4 結(jié)語(yǔ)

社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促使醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，主要目的是保護(hù)患者的利益，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院管理。醫(yī)療費(fèi)用的控制需要從醫(yī)療提供方和醫(yī)療需求方雙向推進(jìn)，是一個(gè)系統(tǒng)性全局性工作。從醫(yī)療服務(wù)提供方看，建立復(fù)合式收費(fèi)方式，以適應(yīng)不同區(qū)域、不同層級(jí)醫(yī)院乃至不同就醫(yī)群體對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的反應(yīng)，發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用控制在患者方面效果不理想，患者依然小病跑到大醫(yī)院看，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。目前我國(guó)推行的分級(jí)診療制度還需要進(jìn)一步優(yōu)化加強(qiáng)，按照網(wǎng)格化布局管理，組建由三級(jí)公立醫(yī)院或代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院(含社會(huì)辦醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院)牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等為成員的緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)網(wǎng)格內(nèi)居民預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的對(duì)口幫扶，逐步使縣級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到二級(jí)甲等水平。

控制醫(yī)療費(fèi)用充滿(mǎn)不確定性和操作困難，是世界各國(guó)面臨的普遍性難題，單純靠幾種機(jī)制難以從根本上解決問(wèn)題，必須找到問(wèn)題根源，制定有利舉措。我國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用還需要面對(duì)很大挑戰(zhàn)，2021年6月4日國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中指出：以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，形成疾病嚴(yán)重程度與資源消耗在每一個(gè)病組的量化治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品標(biāo)準(zhǔn)和耗材標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)醫(yī)院病例組合指數(shù)(CMI)、成本產(chǎn)出、醫(yī)生績(jī)效等進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位，提高效率，節(jié)約費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)需要努力的一定方向。