尹世明 張國麗 蘇慧勇 楊 磊 周 俊

云南省大理州人民醫(yī)院感染科 671000

布魯菌病又稱波狀熱，是由布魯桿菌感染引起人畜共患傳染病， 臨床主要表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大、睪丸炎、腦脊髓炎等[1-2]。 布魯菌病流行廣泛，幾乎遍及世界各地，全球200多個(gè)國家中，160多個(gè)國家均有流行[3]。該病在我國主要流行于內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、新疆、西藏等地區(qū)[4]，隨著養(yǎng)殖業(yè)和畜牧業(yè)的迅速發(fā)展，布魯菌病患者數(shù)有逐年增多的趨勢(shì)[5]。目前流行趨勢(shì)由牧區(qū)向半牧區(qū)甚至農(nóng)區(qū)、城市轉(zhuǎn)變。布魯菌屬至少包括6個(gè)種類19個(gè)生物型[2]，中國流行的主要是羊、牛、豬三種，其中以羊布氏桿菌病最常見，其次是牛種布氏桿菌。羊、牛、豬為主要傳染源，經(jīng)皮膚黏膜接觸、消化道或呼吸道傳播。人—人傳播少見，主要是通過血液、性行為及骨髓移植傳播，母嬰垂直傳播及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致感染亦有報(bào)道[5]。孕婦要警惕母嬰傳播的可能。受感染的人群除職業(yè)人群(牧民、屠宰工人、獸醫(yī)、皮毛工、肉奶制品加工者及布魯菌病疫苗生產(chǎn)人員)，非職業(yè)人群感染率相對(duì)上升[6]。

2012—2019 年10月云南省大理州人民醫(yī)院共收治布魯菌病72例，現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免或減少誤診、漏診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般情況 大理地區(qū)人感染布魯菌病72例患者中男57例，女25例，年齡2～71歲，其中兒童5例，20～60歲53例，60歲以上14例。以男性青壯年為主。

1.2 流行病學(xué)

1.2.1 居住地區(qū)：72例患者賓川30例、巍山10例、祥云8例、大理7例、彌渡4例、鶴慶4例、漾濞2例、劍川3例、洱源2例、永平1例，云龍1例。

1.2.2 職業(yè)分布：其中農(nóng)民 66 例，獸醫(yī)5例，教師1例。有家庭集聚現(xiàn)象，6個(gè)家庭夫妻2人、1個(gè)家庭5人、1個(gè)家庭3人、1個(gè)家庭祖孫2人同時(shí)發(fā)病。其中57例患者家中飼養(yǎng)牛或羊，均有明確的牛羊接觸史(其中有24例明確接生過流產(chǎn)的羊羔，1例患者閹割種公羊并生吃羊睪丸感染)，7例患者販賣羊，2例因洗羊肉感染，5例兒童因家中養(yǎng)羊，幼兒因玩羊而感染，1例原因不明。

1.2.3 發(fā)病時(shí)間：發(fā)病無季節(jié)性，一年四季均可發(fā)病，以4月份、5月份、7月份多見。

1.3 臨床特征 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性。其中61例不規(guī)則發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.9℃；伴頭痛37例，畏寒26例；多汗49例，腰痛、髖關(guān)節(jié)痛伴活動(dòng)受限29例；關(guān)節(jié)痛(骶髂、髖、膝關(guān)節(jié))38例；乏力41例；消瘦24例；肝臟腫大17例，脾大11例，淺表淋巴結(jié)腫大12例，睪丸腫痛9例。76例患者往往以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛就診，部分患者已在多家醫(yī)院診治，誤診率高。

1.4 并發(fā)癥 脊柱炎29 例，骶髂關(guān)節(jié)炎8例，睪丸炎6例；腰椎膿腫4例，頸椎膿腫1例。肝損傷27例，心肌炎18例。

2 實(shí)驗(yàn)室資料

2.1 血培養(yǎng)/骨髓培養(yǎng) 63例行血培養(yǎng)，陽性52例，其中2例患者第3次血培養(yǎng)才得到陽性結(jié)果；骨髓培養(yǎng)9例，陽性8例。

2.2 布魯菌血清凝集試驗(yàn)(SAT) 行SAT檢查53例，陽性53例，抗體滴度為1∶50～1∶6 400。

2.3 血液檢查 血常規(guī)WBC下降45例，正常27例，血小板下降15例，紅細(xì)胞正常、貧血7例。血沉增快(43～102 mm/h)41例(56.9%)。CRP升高(21～174mg/L)28例。肝功能輕度異常34例(47.2%)，主要表現(xiàn)在轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT：67～1 038U/L， AST ：58～597U/L，2例血清膽紅素升高(167～372μmol/L)。 心肌酶升高19例(26.4%)。

2.4 影像學(xué)檢查 彩B超檢查提示肝大23例(31.9%)，脾大11例(15.3%)，睪丸炎9例(12.5%)。CT/MRI示脊柱炎21例(29.2%)，骶髂關(guān)節(jié)炎8例(11.1%)，腰椎膿腫3例(4.2%)，頸椎膿腫1例(1.4%)。

3 治療及轉(zhuǎn)歸

3.1 一般治療 注意休息，給予營養(yǎng)支持穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，高熱者予物理或退熱，疼痛明顯者給予非甾體抗炎藥。睪丸炎、脊柱炎者短期使用糖皮質(zhì)激素。肝功異常者予保肝治療。

3.2 病原治療 39例確診前已使用抗生素治療無效。確診后，67例成年人中，29例合并脊柱炎患者使用利福平+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+鏈霉素或左氧氟沙星治療，2周后改用利福平+四環(huán)素或多西環(huán)素+鏈霉素或左氧氟沙星3聯(lián)治療，其中11例合并脊柱炎或睪丸炎患者根據(jù)病情予地塞米松5～10mg，qd,5～7d治療；另外38例患者予利福平+四環(huán)素或多西環(huán)素治療，總療程6周。5例兒童予復(fù)方新諾明+利福平治療，療程6周。9例患者因脊柱炎較重，使用2個(gè)療程。

3.3 轉(zhuǎn)歸 所有患者均逐漸好轉(zhuǎn)、痊愈，無后遺癥發(fā)生，所有病例無復(fù)發(fā)，無死亡病例。

4 討論

自1990年以來，對(duì)云南省17個(gè)地州109縣(市)進(jìn)行過布魯菌病普查，并對(duì)其中陽性縣市進(jìn)行監(jiān)測(cè)，表明云南省布魯菌病以小范圍、點(diǎn)狀分布流行的形式存在。云南省布魯菌病的地區(qū)分布呈點(diǎn)狀，65.85%市縣區(qū)有布魯菌的存在，以陸良、路南為重疫區(qū)，其他畜牧業(yè)較發(fā)達(dá)的尋甸、龍陵、維西、華坪等縣感染率高于1%，傳染源在多數(shù)地區(qū) (尤其是重疫區(qū))以病羊?yàn)橹?，但在養(yǎng)羊很少的縣市，帶菌豬、牛也是主要的傳染源[7]。近年來，布魯菌病在本省的發(fā)病率增加，云南大理[8]、紅河[9-10]、曲靖[11]、楚雄[12]等地區(qū)陸續(xù)報(bào)道本病。大理地區(qū)云龍、南澗、大理市有非職業(yè)人群感染布魯氏菌[13-14]。

大理地區(qū)農(nóng)民養(yǎng)殖黑山羊以屠宰及販賣為主要經(jīng)濟(jì)目的，病羊是主要的傳染源，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民在販賣羊的過程中不檢疫或檢疫不徹底，導(dǎo)致病羊輸入。皮膚黏膜接觸或消化道是當(dāng)?shù)刂饕膫鞑ネ緩?。?dāng)?shù)剞r(nóng)民在飼養(yǎng)、屠宰、擠奶、剪羊毛、為羊接生羊羔的過程中無任何防護(hù)，有些地方有生食羊血、羊肝習(xí)慣，獸醫(yī)與病羊接觸過程中無任何防護(hù)，因而造成感染。本組71例患者有明確的牛羊接觸史，僅1例患者無明確牛羊接觸史，有一定的家庭聚集現(xiàn)象，有9個(gè)家庭發(fā)病。

人感染布魯菌后，病菌在人體中產(chǎn)生菌血癥和毒血癥，累及全身各個(gè)器官，臨床癥狀變化多端，無特性，可表現(xiàn)為局部膿腫，亦可表現(xiàn)為幾個(gè)臟器和系統(tǒng)同時(shí)受累，易造成誤診，尤其在非流行區(qū)。主要表現(xiàn)發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大，易復(fù)發(fā)，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴Ｂ云诙嗲旨凹怪痛箨P(guān)節(jié)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)除侵及脊柱外還可侵及骶髂、髖、膝和肩關(guān)節(jié)。如局部受累淋巴結(jié)破潰，出現(xiàn)腰大肌膿腫，甚至可因硬膜外膿腫而致截癱。病變?cè)诩怪煌课槐憩F(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根放射痛或脊髓受壓癥狀。本組以男性青壯年為主，本地以4月份、5月份、7月份多見。布魯菌病在早期發(fā)病不典型，易造成誤診。大理地區(qū)既往很少有布魯菌病的報(bào)道，2012年以來我院確診72例，說明大理及周邊地區(qū)有布魯菌病散在流行，應(yīng)引起疾病預(yù)防控制中心及臨床醫(yī)生的注意，對(duì)于發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腰痛患者，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病史，注意詢問患者是否與牛、羊有密切接觸史，有流行病學(xué)史的患者早期行血液培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、行布魯桿菌病凝集試驗(yàn)等相關(guān)檢查有助于早期診斷并予規(guī)范治療。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)布魯菌病的認(rèn)識(shí)，提高診治能力，減少漏診、誤診。

布氏桿菌主要在人體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)繁殖，很難根治且易復(fù)發(fā)，故治療上強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化[2，14]，我科選用利福平+四環(huán)素或多西環(huán)素+左氧氟沙星或頭孢類藥物聯(lián)合治療，有睪丸炎、脊柱炎患者部分短期使用激素治療取得了滿意的療效。

做好廣大群眾的宣教、防疫滅菌工作。動(dòng)物的調(diào)運(yùn)、輸入、收購、屠宰等要進(jìn)行檢疫，嚴(yán)禁私自買賣和轉(zhuǎn)移病畜，治療或捕殺病畜，檢疫的陽性動(dòng)物要無害化處理。加強(qiáng)畜產(chǎn)品的消毒和衛(wèi)生管理，做好高危職業(yè)人群的勞動(dòng)防護(hù)或疫苗接種。對(duì)流行地區(qū)家畜普遍進(jìn)行菌苗接種可防止流行，必要時(shí)使用藥物預(yù)防。