嚴(yán) 崢 嚴(yán)海東 路 楷 宋桂萍

江蘇省江陰市中醫(yī)院 214400

“醫(yī)聯(lián)體”是讓基層醫(yī)院真正強(qiáng)起來(lái)，和大醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)、溝通、最好是一體化的構(gòu)架[1]。為推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，合理配置資源，真正讓集中在特大城市的醫(yī)療資源更多下沉到基層醫(yī)院，切實(shí)方便老百姓就近看病就醫(yī)[2]。2017年4月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出縣域醫(yī)共體的定位[3]。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》中明確鼓勵(lì)中醫(yī)院牽頭建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病、疾病治療和康復(fù)中的作用[4]。本文就江陰市中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體對(duì)提升基層服務(wù)建設(shè)的實(shí)踐進(jìn)行探索，報(bào)告如下。

1 江陰市中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療資源分配與需求 2018年在市公立醫(yī)院管理委員會(huì)指導(dǎo)下組建江陰市中醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，旗下16家具有中醫(yī)藥特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成員單位，其中1家三級(jí)中醫(yī)院(江陰市中醫(yī)院)為龍頭醫(yī)院，4家二級(jí)醫(yī)院、3家一級(jí)醫(yī)院和8家基層衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療資源分布不均，基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才匱乏，職稱(chēng)級(jí)別偏低，斷層現(xiàn)象嚴(yán)重。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心402名醫(yī)務(wù)人員中，176名為原鄉(xiāng)村醫(yī)生(111名)和無(wú)職稱(chēng)人員(65名)，退休返聘達(dá)158名(占39.3%)，多人年齡已超70歲。衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招聘難，醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重，如近3年來(lái)，實(shí)際需求447人，招錄人員336人，3年來(lái)共流失離職人員311人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站很難招聘到全科醫(yī)生，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)師。大部分成員單位沒(méi)有設(shè)置中藥飲片藥房，即便設(shè)置中藥飲片藥房，在飲片質(zhì)量控制、處方審核等方面也存在業(yè)務(wù)能力不足的問(wèn)題，存在用藥安全性問(wèn)題。

1.2 集團(tuán)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)水平不平衡 一、二級(jí)醫(yī)院，尤其是社區(qū)服務(wù)中心、服務(wù)站信息化投入和使用不足，電子申請(qǐng)單和臨床路徑，只能在部分科室和工作站使用，疾病編碼和手術(shù)編碼仍在最基礎(chǔ)的層面運(yùn)行?；鶎訖C(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)需要升級(jí)改造，信息維護(hù)缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，這些都制約了集團(tuán)內(nèi)業(yè)務(wù)協(xié)同和資源共享內(nèi)容的信息化建設(shè)。

1.3 推進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)需要形成合力 醫(yī)療集團(tuán)由16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，成員單位覆蓋江陰全市范圍，需要科學(xué)合理功能定位各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)、權(quán)、利。需完善內(nèi)部組織框架，制定配套政策制度，部門(mén)協(xié)調(diào)，上下貫通，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作才能得以順利推進(jìn)。

2 提升中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體對(duì)提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的做法及成效

2.1 完善組織架構(gòu)，建立各項(xiàng)制度 中醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的組織框架，采取由集團(tuán)黨委、理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，理事會(huì)成員由中醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員、成員單位的執(zhí)行院長(zhǎng),以及市衛(wèi)健委、人事局、醫(yī)保局、財(cái)政局等部門(mén)參加的獨(dú)立理事組成。醫(yī)療集團(tuán)建立健全內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，成立醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的8個(gè)部，即：行政管理部、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部、護(hù)理院感管理部、中醫(yī)健康管理部、財(cái)務(wù)管理部、信息管理部、采購(gòu)保障部和公共衛(wèi)生管理部。各部門(mén)按照專(zhuān)業(yè)條線(xiàn)成立了醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)等13個(gè)管理委員會(huì)，對(duì)各部門(mén)和管理委員會(huì)的職責(zé)進(jìn)行了明確分工、部署和界定。為凸顯中醫(yī)藥事業(yè)的重要性，體現(xiàn)中醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)特色，專(zhuān)門(mén)成立中醫(yī)健康管理部，負(fù)責(zé)集團(tuán)中醫(yī)藥各項(xiàng)業(yè)務(wù)的開(kāi)展。

2.2 培養(yǎng)人才隊(duì)伍

2.2.1 下沉優(yōu)質(zhì)資源，提升基層能力：2019年下派專(zhuān)家達(dá)到100人，覆蓋16家成員單位，在各成員單位設(shè)立17個(gè)名醫(yī)工作室，4個(gè)名中醫(yī)工作室；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立3個(gè)慢病聯(lián)合門(mén)診，2個(gè)護(hù)士工作室。切實(shí)發(fā)揮專(zhuān)家技術(shù)特長(zhǎng)，明確專(zhuān)家?guī)头鋈蝿?wù)單和考核細(xì)則，群眾可以在家門(mén)口享受到三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家的診治。選派技術(shù)骨干醫(yī)生支援集團(tuán)成員單位，技術(shù)骨干在成員單位查房、帶教、手術(shù)、會(huì)診及教學(xué)等工作。與部分成員單位共建特色重點(diǎn)專(zhuān)科，龍頭醫(yī)院的科主任負(fù)責(zé)成員單位相應(yīng)科室建設(shè)和業(yè)務(wù)，并制定專(zhuān)科中長(zhǎng)期規(guī)劃。

2.2.2 技能培訓(xùn)先行，覆蓋成員單位：2019年醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)展面對(duì)成員單位開(kāi)展中醫(yī)經(jīng)方推廣系列培訓(xùn)、共享平臺(tái)推廣系列培訓(xùn)、院感護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)等的各類(lèi)培訓(xùn)班30余次。龍頭醫(yī)院胸痛中心成立胸痛學(xué)院，對(duì)成員單位進(jìn)行專(zhuān)題系列講座，2019年已經(jīng)舉辦6次，培訓(xùn)300余人次，并在三家二級(jí)醫(yī)院成立了創(chuàng)傷中心、胸痛中心和卒中中心，做好每月1次的系列培訓(xùn)。培訓(xùn)推廣使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)八段錦、黃帝內(nèi)針、經(jīng)方以及五運(yùn)六氣診療技能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)全覆蓋。成員單位管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不定期、不限時(shí)，根據(jù)自身管理或者業(yè)務(wù)發(fā)展需要至中醫(yī)院相關(guān)科室專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)，形成醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)兩科之間的完全互動(dòng)，2019年成員單位到中醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修56人次。

2.2.3 資源共享，集約發(fā)展：在集團(tuán)信息建設(shè)方面，集團(tuán)總院投資并承擔(dān)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的升級(jí)和完善，以及集團(tuán)內(nèi)業(yè)務(wù)協(xié)同和資源共享內(nèi)容的信息化建設(shè)。依靠信息支撐，搭建共享中心平臺(tái)，和成員單位簽訂了合作協(xié)議。各成員單位也指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，同時(shí)制定了相應(yīng)的工作流程，制定、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，設(shè)計(jì)了統(tǒng)一的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單模板，以期達(dá)到檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單同城互認(rèn)。各共享中心已投入或部分投入運(yùn)行，到2019年底通過(guò)共享中心平臺(tái)完成病例：影像會(huì)診中心9 982例、心電會(huì)診中心188例、超聲會(huì)診中心5例、檢驗(yàn)檢測(cè)中心2 719例及病理會(huì)診中心16例。醫(yī)療集團(tuán)遠(yuǎn)程會(huì)診中心、遠(yuǎn)程會(huì)議中心，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診及視頻會(huì)議。

2.3 科學(xué)優(yōu)化診療流程

2.3.1 制定診療流程以及轉(zhuǎn)診渠道，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診：醫(yī)療集團(tuán)在總院成立了雙向轉(zhuǎn)診中心并明確了負(fù)責(zé)人，各成員單位成立了雙向轉(zhuǎn)診辦公室，制定出臺(tái)了分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約等制度和流程。建成了雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，規(guī)定了基層機(jī)構(gòu)門(mén)急診、住院病人逐級(jí)上轉(zhuǎn)的路線(xiàn)圖及操作，也規(guī)定了二三級(jí)醫(yī)院出院、住院病人下轉(zhuǎn)辦法和操作。為保障轉(zhuǎn)診的實(shí)施，江陰市中醫(yī)院與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、上海中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心、上海市胸科醫(yī)院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院等多家醫(yī)院合作提高服務(wù)能力。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疑難危重患者可以及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療，在上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)完成診療的患者可以轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診對(duì)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)病床實(shí)現(xiàn)集中、高效管理，對(duì)為重患者的前期診治以及后期的康復(fù)管理都可以兼顧。2019年二、三級(jí)機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次267人次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診399人次。龍頭醫(yī)院救治危重病例能力也得到提升，危重病人由2018年同期的383例上升到2019年479例，上升幅度為25.06%。龍頭醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)由2018年同期的4 004例上升到2019年4 800例，上升幅度達(dá)19.88%。

2.3.2 號(hào)源共享，醫(yī)技檢查互通：中醫(yī)院醫(yī)技科室號(hào)源向醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)下級(jí)醫(yī)院開(kāi)放，下級(jí)臨床(門(mén)診和住院)可實(shí)時(shí)查看到可預(yù)約的檢查設(shè)備以及可預(yù)約的號(hào)源數(shù)量，并開(kāi)具申請(qǐng)單直接預(yù)約，使患者可以精確知道醫(yī)技檢查時(shí)間，從而減少排隊(duì)次數(shù)和時(shí)間。今年總院與成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)共完成預(yù)約檢查416人次。

2.3.3 做實(shí)家庭醫(yī)生簽約，當(dāng)好群眾健康“守門(mén)人”：集團(tuán)各基層成員單位共組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)126個(gè)，首批開(kāi)展重點(diǎn)人群簽約，至2019年12月底，完成了首批簽約的80%。集團(tuán)總院組建9個(gè)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，40名專(zhuān)家，加入集團(tuán)成員單位家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)。為家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)提供專(zhuān)家咨詢(xún)服務(wù)，參與并指導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的履約服務(wù)，同時(shí)為簽約對(duì)象提供了優(yōu)先服務(wù)流程：掛號(hào)源延長(zhǎng)到2周可約(普通1周)、優(yōu)先提供大型設(shè)備預(yù)約檢查和預(yù)約住院服務(wù)。

2.4 彰顯中醫(yī)藥“全市通”

2.4.1 共享中藥房：2017年醫(yī)療集團(tuán)在全市啟動(dòng)建設(shè)基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的共享中藥房項(xiàng)目。通過(guò)共享中藥房軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基層開(kāi)方，醫(yī)療集團(tuán)龍頭醫(yī)院進(jìn)行處方審核、調(diào)配、煎煮加工，并通過(guò)郵政快遞24h內(nèi)速遞到患者手中。使中醫(yī)藥技術(shù)下到最基層、并且符合藥事管理規(guī)定，為患者提供中藥代煎及送藥上門(mén)等貼心、個(gè)性化、高效率的全方位服務(wù)。截至2019年，共享中藥房完成中藥處方1 407張。

2.4.2 構(gòu)建治未病“江陰模式”：中醫(yī)“治未病”即通過(guò)防治手段阻斷疾病的發(fā)生發(fā)展，指導(dǎo)思想就是未病先防和既病防變[5]。集團(tuán)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施中的特殊作用，完成以“治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變，將中醫(yī)治未病“江陰模式”[6]率先列入公共衛(wèi)生項(xiàng)目，逐年增加項(xiàng)目補(bǔ)助，每年市級(jí)財(cái)政預(yù)算中安排專(zhuān)項(xiàng)資金350萬(wàn)元予以保障此項(xiàng)工作的強(qiáng)力推進(jìn)。依托治未病“江陰模式”物聯(lián)網(wǎng)公共衛(wèi)生信息管理平臺(tái)，2019年全市65歲以上老人健康管理率51.35%，較去年提高1.98%；0～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理率為90.83%。以經(jīng)方、膏方、黃帝內(nèi)針、五運(yùn)六氣診療技能等中醫(yī)藥適宜技術(shù)走進(jìn)基層，構(gòu)建具有江陰特色的中醫(yī)藥服務(wù)。2016年各成員單位陸續(xù)使用經(jīng)方，指導(dǎo)開(kāi)展冬病夏治、冬令膏方等中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目，讓群眾切實(shí)享受到中醫(yī)藥特色服務(wù)“簡(jiǎn)、便、廉、優(yōu)”實(shí)惠。

2.4.3 加強(qiáng)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)思想傳承工作：牢記中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體使命，凸顯中醫(yī)有特色。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)擁有朱氏中醫(yī)診法、謝氏骨科、肝膽疾病中醫(yī)外治等3個(gè)省級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目。2013年、2018年，江陰龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承工作室和澄江針灸學(xué)派傳承工作室，被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列入第一批、第二批全國(guó)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派傳承工作室。我市歷代名醫(yī)擁有溫病學(xué)家柳寶詒、經(jīng)方大師曹穎甫、針灸巨擘承淡安等著名中醫(yī)大家，從2017年起，集團(tuán)以3年為1個(gè)教育周期，開(kāi)展中醫(yī)師承教育。目前，集團(tuán)內(nèi)共建成10個(gè)名中醫(yī)工作室，招收87名學(xué)員跟師學(xué)習(xí)，加快中醫(yī)骨干人才培養(yǎng)。