楊 陽(yáng) 王會(huì)敏 劉長(zhǎng)慧 顧恩華

天津市紅橋醫(yī)院麻醉科 300131

1 病例資料

1.1 病例1 患者女性，31歲，60kg，主因“停經(jīng) 40+5周，剖宮產(chǎn)史，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓”入院，入院診斷孕2產(chǎn)1孕40+5周，LOA，妊娠合并子宮瘢痕，合并肺動(dòng)脈高壓，胎兒宮內(nèi)窘迫。擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行急行剖宮產(chǎn)術(shù)。既往身體健康，無(wú)過(guò)敏與輸血史。孕26周后間斷心慌、憋氣、大汗，持續(xù)4～5min后可自行緩解，孕39+周查心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓(輕度)。孕期無(wú)血壓升高史，無(wú)明顯浮腫史。術(shù)前禁食水6h，于15:00入手術(shù)室，入室平臥后訴心慌憋氣，血壓110/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率105次/min，律齊，呼吸30次/min, 血氧90%，口唇出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象。改為左側(cè)臥位。醫(yī)師與患者及家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)，考慮到病情緊急需要快速開(kāi)始手術(shù)。另一名醫(yī)師準(zhǔn)備行麻醉物品，選擇腰硬聯(lián)合麻醉。同時(shí)備好硝酸甘油、多巴胺、麻黃堿等血管活性藥物，備好麻醉機(jī)給予高流量面罩吸氧。常規(guī)消毒鋪巾，于L3～4行硬膜外穿刺順利(負(fù)壓消失)，細(xì)腰麻針再刺， 硬膜外針內(nèi)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺順利，腦脊液流出暢，給予0.5%羅哌卡因2ml(重比重)，退出腰麻針后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，操作順利，回吸無(wú)血及腦脊液，翻身測(cè)麻醉平面及效果好，硬膜外注入實(shí)驗(yàn)劑量1%利多卡因3ml無(wú)局麻藥中毒及全脊麻。給予頭高左傾位，右臀部墊15cm厚體位墊，麻醉平面T6,手術(shù)開(kāi)始后血壓95/53mmHg，給予多巴胺6μl/(kg·min)血壓維持在100～110/50～60mmHg，心率：100～120次/min，患者無(wú)明顯不適。15:45取一女新生兒，Apgar評(píng)10分。血壓120/70mmHg，停用多巴胺，子宮肌壁注射10U縮宮素后患者主訴心前區(qū)疼痛，加快輸液，增加氧流量，術(shù)中靜滴縮宮素10U維持，16:15遵產(chǎn)科主任醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸1g+0.9%氯化鈉100ml靜脈點(diǎn)滴，術(shù)畢，清理宮腔，宮縮乏力，16:30給予卡前列素氨丁三醇注射液250μg宮頸肌注，16:45給予麥角新堿0.2mg宮頸肌注，患者再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心電監(jiān)護(hù)顯示ST段壓低，給予頭高位，加大氧流量，氫化可的松100mg+0.9%NS 100ml靜滴癥狀緩解。術(shù)中共出血約1 400ml，尿量200ml，補(bǔ)液3 100ml，手術(shù)歷時(shí)180min，患者清醒送產(chǎn)科術(shù)后觀察室，觀察1d后回到產(chǎn)科普通病房，術(shù)后7d出院。

1.2 病例2 患者女性，24歲，90kg，主因“停經(jīng)39周，妊娠合并心功能不全，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓”入院。入院診斷：孕39+3周,LOA,臍帶繞頸，妊娠合并心功能不全，合并肺動(dòng)脈高壓，準(zhǔn)備行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。既往身體健康，無(wú)過(guò)敏、輸血史，曾2017年行右卵巢畸胎瘤剝除+右側(cè)輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，無(wú)煙酒嗜好。孕36+周平臥后開(kāi)始出現(xiàn)胸悶憋氣，無(wú)心慌、心前區(qū)疼痛、頭暈乏力、咳嗽咳白色痰，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，入院前5d上述癥狀進(jìn)一步加重，每次發(fā)作5～10min，因憋氣致夜間不能連續(xù)入睡。入院前3d門(mén)診查心電圖提示“竇性心動(dòng)過(guò)速，P-R間期縮短，懷疑ST-T段異?！?。術(shù)前1d，麻醉術(shù)前評(píng)估：患者術(shù)前有輕度心功能不全表現(xiàn)，心臟彩超提示三尖瓣輕度返流，肺動(dòng)脈高壓(輕度)，心動(dòng)過(guò)速。身體其他臟器功能良好，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA分級(jí)，為Ⅱ級(jí)。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間為1h，手術(shù)體位平臥位。術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)包括：患者術(shù)前妊娠合并心功能不全，麻醉和手術(shù)原因引起心、肺功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大，也有可能發(fā)生羊水栓塞、胎兒窒息。手術(shù)當(dāng)天于11:00入手術(shù)室，血壓100/60mmHg，心率110次/min，律齊，血氧89%，對(duì)胎兒行B超及胎心監(jiān)測(cè)正常。實(shí)施麻醉前給予患者乳酸鈉林格氏液200ml，選擇硬膜外麻醉，患者左側(cè)位，于L2～3硬膜外穿刺順利(負(fù)壓消失)，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，操作順利，回吸無(wú)血及腦脊液，硬膜外腔注入實(shí)驗(yàn)量無(wú)局麻藥中毒及全脊麻，測(cè)定麻醉平面后追加2%利多卡因5ml和0.75%羅哌卡因5ml混懸液分3次注入硬膜外腔，間隔時(shí)間2min。直至測(cè)麻醉平面上限至T8后, 開(kāi)始手術(shù)，11：05剖一男新生兒，Apgar評(píng)10分。分別于胎兒剖出前5min、胎兒剖出后立即給予呋塞米20mg，體位改為頭高腳底20°。手術(shù)歷時(shí)50min，共輸林格液550ml，出血400ml，尿量200ml。術(shù)畢，采用硬膜外鎮(zhèn)痛。送入產(chǎn)科術(shù)后觀察室，觀察1d后病情平穩(wěn)，回到產(chǎn)科普通病房，術(shù)后5d出院。

2 討論

肺動(dòng)脈高壓是由多種病因引起的肺血管床受累，肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加的病理—生理綜合征。同時(shí)也是一類(lèi)惡性、進(jìn)展性疾病[1]。而妊娠期心血管系統(tǒng)及激素水平的改變，可導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。麻醉實(shí)施后血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)，這一過(guò)程中易誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象及心力衰竭，嚴(yán)重的病例會(huì)導(dǎo)致病人死亡。由于肺動(dòng)脈高壓是進(jìn)展性疾病，妊娠會(huì)加重甚至病情惡化的特點(diǎn)，雖然妊娠合并動(dòng)脈高壓發(fā)病率僅為1.5～6/10萬(wàn)[2]，但病死率高達(dá)30%～56%[3]。因此，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓被產(chǎn)科視為極高風(fēng)險(xiǎn)，已形成專(zhuān)家共識(shí)。2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)和歐洲呼吸病協(xié)會(huì)在指南中明確指出，肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)避免懷孕和盡早終止妊娠[4]。

目前臨床上以超聲診斷肺動(dòng)脈高壓的最初始標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg。臨床上分為輕、中、重三度，其中30～49mmHg為輕度，50～79mmHg為中度，≥80mmHg為重度。2例肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)前均存在不同程度低氧血癥，這會(huì)嚴(yán)重影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。相關(guān)報(bào)道證實(shí)低氧血癥可引起子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限，甚至胎死宮內(nèi)。病例1患者由于是急癥入院且病情危急，圍術(shù)期準(zhǔn)備及管理方面略有不足。其中包括：術(shù)前相關(guān)科室溝通根據(jù)患者的實(shí)際情況制定周詳?shù)穆樽碛?jì)劃；麻醉方式的選擇應(yīng)充分考慮患者的心臟承受狀態(tài)；控制麻醉平面減少循環(huán)干擾；適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物及利尿藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；縮宮素的選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎；新生兒取出后改為頭高腳底位減少回心血量驟然增加；以及縮短手術(shù)時(shí)間等，總結(jié)上例患者麻醉管理中存在的不足。病例2患者的病情較病例1嚴(yán)重，術(shù)前申請(qǐng)全院相關(guān)科室會(huì)診，請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助治療控制癥狀。于手術(shù)前1d復(fù)查，心臟彩超示肺動(dòng)脈壓基本控制為輕度增高，心功能評(píng)估為Ⅱ級(jí)，通過(guò)對(duì)患者術(shù)前臨床癥狀、心功能檢查、超聲檢查、血氧飽和度等綜合評(píng)估，通過(guò)全院會(huì)診確定患者可以手術(shù)。制定麻醉實(shí)施策略如下：(1)麻醉方式選擇腰段連續(xù)硬膜外麻醉，間斷給予低濃度局麻藥，區(qū)域阻滯，嚴(yán)格控制麻醉平面T8以下水平；(2)患者入室后監(jiān)測(cè)5導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、尿量；(3)開(kāi)放靜脈通路，控制液體量及輸注速度；(4)面罩吸氧，術(shù)中麻醉管理原則充分鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激心理安慰與護(hù)士體貼撫摸對(duì)預(yù)防急性左心衰尤為重要；備好嗎啡藥物以備急用；(5)應(yīng)用對(duì)心肌功能抑制輕、不增加心臟負(fù)荷且對(duì)胎兒影響小的藥物；(6)術(shù)中維持竇性心律，適當(dāng)給予利尿藥；(7)體位改變，頭高腳底20°，沙袋置于上腹部，防止胎兒娩出后回心血量增加所致的嚴(yán)重后果；(8)術(shù)中間斷聽(tīng)診雙肺呼吸音及心音，觀察循環(huán)變化及時(shí)處理低血壓以防止肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生，做好一旦發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象應(yīng)立即停止手術(shù)操作；(9)必要時(shí)吸入NO, 并做好改為全身麻醉的準(zhǔn)備。

近年來(lái)有報(bào)道ECMO(體外膜肺氧合)有助于減輕右心室前后負(fù)荷，增加心輸出量，維持充足的氧氣供給，所以ECMO比血管活性藥更加有效[5-6]?；颊咝g(shù)后立即轉(zhuǎn)入產(chǎn)科監(jiān)護(hù)病房，積極預(yù)防術(shù)后患者子宮收縮及組織間液回吸收可發(fā)生心力衰竭和猝死，繼續(xù)控制液體入量并適當(dāng)應(yīng)用利尿藥預(yù)防。叮囑產(chǎn)科醫(yī)師術(shù)后慎用縮宮素，給予充足的術(shù)后鎮(zhèn)痛，重視呼吸道管理。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院不具備上述醫(yī)療設(shè)備，故此要求認(rèn)真做好評(píng)估，是否能承擔(dān)治療與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，肺動(dòng)脈高壓患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)母嬰風(fēng)險(xiǎn)均較高，術(shù)前給予充分評(píng)估及給予強(qiáng)心、利尿以及限制液體等處理，無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌的可選硬膜外阻滯。而左側(cè)臥位或坐位可防止仰臥位綜合征的發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)格管理備好急救藥品器材，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家提出：妊娠合并心臟病的臨床處理需要強(qiáng)大的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)[7]。根據(jù)患者情況制定個(gè)體化治療方案，從而保證母嬰安全。