馬 超 武 曄 高樂才 魏金棟 張 楠 王旭洋

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(滄州市骨科醫(yī)院)創(chuàng)傷骨四科，河北省滄州市 061000

隨著人口社會老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折的老年患者日益增多，目前多采用手術(shù)內(nèi)固定方式治療[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal Femoral Nail Anti-rotation,PFNA)是國際內(nèi)固定研究學(xué)會在Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上改進而來的股骨近端髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，其操作簡單，易于植入，抗旋性能更穩(wěn)定，而且本身設(shè)計更接近生理的力線負重，患者能夠早期下地，已成為目前臨床中用于老年股骨粗隆間骨折最為成熟的內(nèi)固定技術(shù)[2]。但部分患者術(shù)后仍可出現(xiàn)螺旋刀片切出或退釘，髖內(nèi)翻畸形，骨折不愈合等并發(fā)癥而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。PFNA內(nèi)固定治療失敗后如何處理成為臨床中棘手問題。本研究回顧性分析2014年1月—2018年1月收治的PFNA治療老年股骨粗隆間骨折失敗病例，總結(jié)生物型長柄雙動人工股骨頭置換治療PFNA術(shù)后失敗的臨床經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2014年1月—2018年1月符合納入標準和排除標準的老年股骨粗隆間骨折行PFNA治療后失敗病例14例，其中男6例，女8例，年齡在72～88歲，平均年齡(80.57±3.86)歲。內(nèi)固定失敗分別為刀片螺釘切出股骨頭3例，刀片螺釘發(fā)生退釘6例，骨折不愈合發(fā)生髖內(nèi)翻3例，內(nèi)固定折斷2例。在明確患者粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗病情、患者原基礎(chǔ)疾病及相關(guān)并發(fā)癥的診斷后，向患者及家屬告知行長柄雙動人工股骨頭置換的手術(shù)方案及再次手術(shù)的必要性，簽署知情同意書。納入標準：(1)單側(cè)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間初次骨折；(2)行PFNA治療后內(nèi)固定失效。排除標準：(1)存在感染風(fēng)險的患者，如糖尿病、免疫藥物服用或免疫缺陷等；(2)凝血功能異?；虼嬖趪乐匦摹⒎巍⒛X等器官功能障礙患者；(3)認知功能障礙患者；(4)病理性骨折。本研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者入院后積極處理原合并內(nèi)科疾病，并在入院后3～5d內(nèi)進行手術(shù)。術(shù)中采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，健側(cè)臥位，備自體血液回吸收機。采用前外側(cè)入路Watson-Jones切口，逐層切開皮膚直至深筋膜，取出內(nèi)固定。銳性顯露闊筋膜張肌，顯露大粗隆及臀中肌，然后于臀中肌前緣鈍性分離后沿其與闊筋膜張肌的間隙進入，將闊筋膜張肌向前牽開，臀中肌向后方牽開，充分暴露前方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨近端及股骨頭。將下肢外展外旋于股骨小粗隆上1.0～1.5cm處截骨，取出股骨頭，保留股骨大小粗隆等骨塊。用髓腔銼擴髓，準備股骨髓腔(術(shù)中同時準備骨水泥型股骨假體，如患者骨質(zhì)疏松嚴重，髓腔寬大，更改術(shù)式，行骨水泥型股骨假體)選擇加長型生物型股骨假體柄置入，安裝合適大小雙動人工股骨頭(人工髖關(guān)節(jié)假體，由天津嘉思特華劍提供)。根據(jù)術(shù)中情況是否應(yīng)用鋼絲鈦纜捆綁固定股骨大小粗隆。大量鹽水沖洗后，常規(guī)置負壓引流管，縫合切口。術(shù)后根據(jù)患者傷口及肺部情況合理使用抗生素。術(shù)后24～48h根據(jù)引流量拔出引流管。術(shù)后常規(guī)予以依諾肝素(0.4ml：4000AxaIU)皮下注射抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，鼓勵患者主動進行股四頭肌舒縮功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)屈伸活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1周開始扶助步器下地行走及康復(fù)鍛煉。

1.3 評價標準 術(shù)后所有患者均獲得1年以上隨訪，無失訪及死亡患者。術(shù)后早期記錄患者傷口愈合情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1年以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分從疼痛、活動度、行走能力及功能四個方面對患者髖關(guān)節(jié)功能進行臨床檢查評分，滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。通過Barthel指數(shù)評定患者術(shù)后1年日常生活活動能力。滿分100分，100分為無須依賴，無須他人照顧；61～99分為輕度依賴，能夠獨立完成日常生活，少部分需要他人照顧；41～60分為中度依賴，大部分需要他人照顧才能完成日常生活；≤40分為重度依賴，大部分日常生活不能完成且全部需要他人照顧。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪。術(shù)中出血量600～800ml,平均出血量約720ml?；匚兆泽w血235～330ml，平均回吸收240ml。手術(shù)時間70～100min，平均時間85min。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者傷口均延遲拆線18～21d，但無感染及脂肪液化等傷口不良并發(fā)癥發(fā)生；14例患者圍手術(shù)期均輸血，靜脈輸注懸浮紅細胞量在3～6U不等。其中4例老年患者出現(xiàn)肺炎并發(fā)癥，予以對癥抗炎治療后恢復(fù)。5例糖尿病患者圍手術(shù)期住院期間胰島素泵持續(xù)皮下注射調(diào)控血糖。圍手術(shù)期及隨訪期間未見雙下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1年末次隨訪患者Harris 評分68～92分，平均評分(81.43±6.95)分，其中髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)2例，良8例，可3例，差1例。患者術(shù)后1年日常生活活動能力Barthel指數(shù)評分55～85分，平均評分(74.29±8.52)分，其中輕度依賴患者12例，中度依賴2例，重度依賴0例。隨訪期間未見假體松動下沉、感染等不良現(xiàn)象。

3 討論

雖然目前PFNA治療股骨粗隆間骨折技術(shù)趨于成熟，但術(shù)后發(fā)生失敗的病例仍然可見，如何有效治療粗隆間骨折PFNA術(shù)后失敗，促進老年患者功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量是當代骨科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。以往股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定治療失敗后可以采用內(nèi)固定翻修局部植骨治療[3]，但對于同時伴有嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，由于身體條件較差，常合并一種或多種內(nèi)科疾病，選擇鋼板、Intertan髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定進行翻修重新內(nèi)固定，缺乏翻修內(nèi)固定所需的固定條件，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定再失敗的風(fēng)險極高，加之內(nèi)固定翻修術(shù)后患者不能盡早下地活動，恢復(fù)運動功能，臥床時間隨之延長，易引起或者加重肺炎發(fā)生、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染等并發(fā)癥，難以獲得滿意的預(yù)后效果。

而對于老年粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗患者行人工髖關(guān)節(jié)置換，可恢復(fù)患者一定自主活動能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高老年患者生活質(zhì)量。但是老年患者往往合并不同程度的原發(fā)性高血壓病、慢性心臟病、慢性支氣管炎、腦梗死、糖尿病等內(nèi)科疾病。人工全髖關(guān)節(jié)對患者要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間延長，操作復(fù)雜。所以有學(xué)者認為對于合并內(nèi)科疾病多，身體耐受性差的患者宜選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]。本文隨訪患者年齡較高，平均年齡大于80周歲，同時合并一種或多種內(nèi)科疾病，身體耐受性較差。生物型髖關(guān)節(jié)假體主要靠骨小梁長入多孔股骨假體表面達到生物學(xué)固定，遠期固定效果可靠，同時該術(shù)式手術(shù)操作時間短、創(chuàng)傷較小、骨量丟失少，后期翻修容易，避免了應(yīng)用骨水泥所導(dǎo)致的骨水泥毒性、低血壓等不良反應(yīng)。另外，使用長柄遠端固定生物型假體可以在股骨遠端髓腔內(nèi)獲得可靠的軸向穩(wěn)定及抗旋轉(zhuǎn)作用，有效抵抗軸向和旋轉(zhuǎn)剪切力，從而提供良好的初始穩(wěn)定性，為假體表面微孔骨長入創(chuàng)造了有利條件。因此筆者采用生物型加長柄雙動人工股骨頭置換方法進行治療，可增加股骨假體局部穩(wěn)定性，降低手術(shù)和麻醉對身體影響，減少出血，縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后恢復(fù)，降低因臥床而引發(fā)的并發(fā)癥，獲得更好的臨床效果。

對于老年高齡患者，由于身體機能總體欠佳，同時伴有一種或多種合并癥，術(shù)前需詳細評估患者的麻醉和手術(shù)風(fēng)險。否則患者本身或由于臥床等因素引發(fā)的并發(fā)癥會嚴重影響患者的預(yù)后。術(shù)前需請相關(guān)科室會診，綜合評估，積極控制內(nèi)科病情發(fā)展，如糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵持續(xù)胰島素皮下注射調(diào)控血糖，圍手術(shù)期合并肺炎患者早期及時應(yīng)用抗生素、霧化等治療措施。術(shù)中筆者使用自體血回吸收機，減少圍手術(shù)期異體血使用量，降低異體血輸注帶來的不良風(fēng)險。雖然所有患者傷口均延遲拆線，但無1例發(fā)生感染或不愈合情況。出院后要求患者定期復(fù)查，同時指導(dǎo)功能鍛煉，因為后續(xù)等康復(fù)鍛煉治療對患者術(shù)后功能恢復(fù)及日常生活能力提高有很大幫助[5]。1年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者髖關(guān)節(jié)Harris評分平均為(81.43±6.95)分，大部分患者可以獲得較為滿意的髖關(guān)節(jié)功能。日常生活活動能力Barthel指數(shù)評分平均為(74.29±8.52)分，無重度依賴，能夠基本完成日常生活，總體較為滿意。

綜上所述，PFNA治療老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后行生物型長柄雙動人工股骨頭置換術(shù)是一種有效的補救措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于功能恢復(fù)，促使患者盡早離床下地活動，減輕社會和家庭負擔(dān)。但手術(shù)相關(guān)風(fēng)險較高，需要聯(lián)合各科室綜合評估和處理。因本研究屬于回顧性研究，缺乏對照，數(shù)據(jù)存在一定的偏倚，因此在今后的研究中，會采取大樣本前瞻性的研究，進一步評估生物型長柄雙動人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折術(shù)后失敗的療效，指導(dǎo)臨床治療。