楊軍 屈杰 陳麗名 譚穎穎 張小君

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046；2.咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

便秘是臨床常見的病證，主要表現(xiàn)在三個方面，一方面指的是糞便在腸道內(nèi)挺溜時間過多，秘結不通，排便周期延長；另一方面，周期不長，但大便干結，排除艱難；三是周期正常、大便不堅硬，但便而不暢[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快以及飲食結構的改變，便秘已經(jīng)成為困擾人們?nèi)粘Ｉ畹碾y題，經(jīng)方在治療便秘方面療效獨特，現(xiàn)舉2例，以求拋磚引玉。

1 小柴胡湯治療便秘案

張某，女，40歲，2019年4月11日初診。主訴：大便不通兩年余，加重半個月?；颊咦允鰞赡暌詠?，大便不通，服用腸清茶、蘆薈膠囊等通便藥，效果時顯，服用時尚可便通，不服藥時則大便不通更甚，無奈常用開塞露，醫(yī)院檢查，胃腸一切正常，診斷為“功能性便秘”“黑腸病”，隨來我處就診，刻見：大便不通，數(shù)日一次，大便干結，伴腹脹，便時費力，身體偏瘦，面色焦黃，雀斑布于顴骨周圍，唉聲嘆氣，心煩意亂，自感咽部有物粘貼，口苦、口干不欲飲，按之脅下脹痛，月經(jīng)數(shù)月一行，經(jīng)期腹痛有血塊，夜間盜汗，記憶力差，畏寒怕冷，失眠多夢，小便正常，舌淡苔白膩，脈象弦細。

辨證：便秘有諸多病機，龔廷賢《萬病回春·大便秘》：身熱煩渴，大便不通者，是熱閉也；久病患虛，大便不通者，是虛閉也；因汗出多，大便不通者，精液枯竭而閉也；風證大便不通者，是風閉也；老人大便不通者，是血氣枯燥而閉也；虛弱并產(chǎn)婦及失血，大便不通者，血虛而閉也；多食辛熱之物，大便不通者，實熱也。說明便秘病機繁多，不可執(zhí)一，患者多次服用清熱通便藥而效不佳，說明病不在實熱。除便秘外，患者唉聲嘆氣，心煩意亂，自感咽部有物粘貼、口苦是六經(jīng)病證的少陽病，因為傷寒論263條說“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”[2]，少陽肝膽氣滯，肝氣不疏則唉聲嘆氣，心煩意亂，膽經(jīng)循行過咽喉部，膽火上炎則咽部不適、灼傷津液故口干，肝不疏泄，氣不化津則雖口干而不欲飲水。脅下為肝之分野，是故按之脅下脹痛。月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期痛經(jīng)有血塊，伴隨肝氣郁滯的其他癥狀，當歸芍藥散出自《金匱要略》“婦人三篇”，原文說：“婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之。婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！鼻罢邽閶D人妊娠腹痛，后者為婦人腹中諸病，皆用當歸芍藥散主治。該方病機為肝郁脾虛，十分符合該患者的癥狀，氣血不足則記憶力差，血不養(yǎng)心則失眠多夢?！秲?nèi)經(jīng)》云：“氣主煦之”，氣虛不足則畏寒怕冷。舌淡苔白膩，脈象弦細為肝郁脾虛之象。

綜合諸癥，診斷為：便秘，病機：肝郁脾虛證，治法：和解少陽，疏肝健脾，方用：小柴胡湯合當歸芍藥散加減。藥物：柴胡30 g,黃芩12 g,太子參20 g,清半夏30 g,當歸20 g,炒白芍24 g,川芎15 g,澤瀉15 g,生白術30 g,茯苓20 g,桂枝20 g,浮小麥30 g,炙甘草15 g,生姜3片,大棗5枚。10劑，水煎溫服，一日一劑，每次早晚各空腹200毫升，配合四磨湯口服液，一日2次，每次10毫升，囑咐其盡量少食辛辣刺激以及寒冷之物。

半月后二診，患者喜形于色，謂此次療效甚好，服藥后大便基本正常，但停藥后又有反復的現(xiàn)象，心情好轉(zhuǎn)，口干口苦均已消失，失眠尚可，但不能深度入睡，外界稍微有干擾則易醒，仍脅下脹痛、記憶力差、咽部不適，畏寒，舌淡苔嫩，邊有齒痕，脈象細弱。此為邪欲去而正氣未恢復的征兆，效不更方，繼續(xù)以一診原方加減，處方：柴胡30 g,黃芩12 g,太子參20 g,清半夏30 g,當歸20 g,炒白芍24 g,川芎15 g,澤瀉15 g,生白術30 g,茯苓20 g,桂枝30 g,浮小麥30 g,炙甘草15 g,生牡蠣30 g(先煎),木蝴蝶10 g,生姜3片,大棗5枚。7劑，煎藥法如前，隔日一劑。囑咐其配合加味逍遙丸，一日2次，每次1丸(9 g),以盡全效。

按語：《傷寒論》原文230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。說明小柴胡湯具有調(diào)節(jié)大便不暢的作用，小柴胡湯方有七味，是由三組藥配合而成。其一，柴胡、黃芩為肝膽藥，柴胡疏肝達外，黃芩清膽內(nèi)泄；亦可視柴胡為少陽表藥，黃芩為少陽里藥，共奏疏肝泄膽之功。其二，人參、半夏和甘草為脾胃之藥。其中人參補益肺脾之氣，半夏既能和胃又可順氣，甘草有調(diào)和諸藥、甘守津回之意，共同起到調(diào)和脾胃的作用。其三，生姜、大棗，從其性味辛甘透達、溫養(yǎng)陽氣的功用看，實在是調(diào)和營衛(wèi)的要藥[3]，臨床應用于治療各種類型的便秘[4-8]；當歸芍藥散出自《金匱要略》,妊娠病中說，“婦人懷妊，腹中痛。當歸芍藥散主之(五)”；雜病中：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之(十七)?！鼻罢邽閶D人妊娠腹痛，后者為婦人腹中諸病，病機均為肝脾不調(diào)，氣血郁滯濕阻所致，方中故用當歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝，滲濕健脾。方中重用芍藥斂養(yǎng)肝血，緩急止痛，當歸助芍藥補養(yǎng)肝血，川芎行血中之滯氣，三藥共以調(diào)肝；澤瀉用量亦較重，意在滲利濕濁，白術、茯苓健脾除濕，三者合以治脾。肝血足則氣條達，脾運健則濕邪除氣血運[9-10]。

案中病人雖然主訴為便秘，但究其根本，為肝郁脾虛證，故一診小時用小柴胡湯合當歸芍藥散加減，方中重用清半夏安神鎮(zhèn)靜，重用生白術潤腸通便，加桂枝溫陽散寒，安心定悸，浮小麥養(yǎng)心安神，服藥后效果良好。二診時，脅下不適，故加生牡蠣，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“味咸平，主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘攣，鼠瘺，女子帶下赤白……”。咽部不適，用木蝴蝶利咽開竅；因畏寒依舊，加大桂枝量以溫陽散寒。方中雖然沒有芒硝、大黃之類的攻下通便藥，但效如桴鼓，經(jīng)方之功，可見一斑。

2 半夏瀉心湯治療便秘案

曲某，女，65歲，2019年8月3日初診。主訴：大便不通數(shù)年，加重2個月。患者胃病時久，但一直伴有大便不通的現(xiàn)象，近來大便不通癥狀加重，經(jīng)常3～5日一行，甚至每周一次，深以此所苦，經(jīng)朋友介紹前來就診?？套C：大便數(shù)日一行，身體消瘦，口苦口干，喜冷飲，但吃生冷則腹脹腹痛，晨起有惡心嘔吐的感覺，平時饑餓感強烈，失眠多夢，記憶力差，打嗝反酸，嗜辛辣刺激食物，但食后大便不通就更加嚴重，口氣臭穢，動則易怒，舌紅苔黃厚膩，脈象弦滑。胃鏡顯示：慢性非萎縮性胃炎伴輕度糜爛，腸鏡檢查等正常。

辨證：患者雖以大便不暢為主要治療目標，但探其病因，脾胃不和為根本，脾主肌肉，脾虛則機體不豐滿，是故消瘦，紅舌苔厚黃膩，為胃熱之征，胃熱則患者口苦口干，喜冷飲，口氣臭穢，但食生冷又出現(xiàn)腹脹腹痛，似乎有點矛盾，實則不然，胃熱同時，患者又具脾寒之象，脾胃在正常功能狀態(tài)下，胃納脾運，現(xiàn)胃熱脾寒，故大便失常，打嗝反酸為伴隨癥狀，進一步明確了胃熱脾寒的病機，結合胃鏡檢查，診斷為：痞證，病機：胃熱脾寒，治法：平調(diào)脾胃，行氣化滯。處方：半夏瀉心湯和旋覆代赭湯加減。藥物：姜半夏30 g，黃芩10 g，黃連9 g，干姜12 g，太子參20 g，炙甘草15 g，旋復花15 g(包煎)，代赭石12 g(先煎)，生姜3片，大棗5枚,生石膏30 g(先煎)，敗醬草20 g,炒枳實15 g,紫蘇梗15 g,檳榔9 g。7劑，水煎溫服，一日一劑，每次早晚各空腹200毫升，同服胃蘇顆粒，一日2次，每次15 g，囑咐其盡量少食辛辣刺激以及寒冷之物，平時盡可能多運動，適當鍛煉身體。

二診，患者自述，服藥到第四天的時候，大便基本通暢，腹脹腹痛消失，饑餓感不復存在，飲食基本恢復正常，睡眠改善，偶有反酸打嗝，舌紅苔厚，脈細弱，繼續(xù)以一診方化裁：姜半夏30 g,黃芩10 g,黃連9 g,干姜12 g,太子參20 g,炙甘草15 g,旋復花12 g(包煎),代赭石9 g(先煎),生姜3片，大棗5枚,生石膏24 g(先煎),敗醬草20 g,炒枳實15 g,紫蘇梗15 g,吳茱萸3 g,刺猬皮10 g。加吳茱萸在于加強溫胃散寒，治酸止痛，刺猬皮取類比象，修補損傷的胃粘膜，減生石膏量目的是怕清胃熱過度，影響其功能。

按語：半夏瀉心湯是治療脾胃病的千古名方，出自《傷寒論》第149條:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”結合《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”的原文，現(xiàn)代醫(yī)家一般歸納其主治為“上吐、中滿、下泄”，說明適應范圍比較廣泛[11-14]，本案患者雖然以便秘為主要目的來就診，但觀其病因，最終為脾胃不和所致的胃熱脾寒所致，故不以通便為首要，而是治病求本、調(diào)和脾胃為起手之法，方中辛溫之姜半夏為君，散結除痞，又善降逆止嘔，臣以干姜之辛熱以溫中散寒，黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞，以上四藥相伍，具有寒熱平調(diào)，辛開苦降之用，然寒熱錯雜，又緣于中虛升降失常，故方中又以太子參、大棗甘溫益氣，以補脾虛，與半夏配合，有升有降，以復脾胃升降之常。使以甘草補脾和中而調(diào)諸藥。全方寒熱互用以和其陰陽，辛開以溫脾寒、苦降以清胃熱、甘補以調(diào)脾胃，達到雖然直接不治便秘，而施以調(diào)脾胃便自通的良效?；颊哌€兼有打嗝反酸之征，故加旋覆代赭湯以降逆止呃，開胃順氣，同時，旋覆代赭湯也具有通便的效果[15-17]，因舌苔黃厚膩，故加生石膏以清熱散結[18]，敗醬草散陳腐之氣、炒枳實、紫蘇梗寬中理脾[19-21]。

3 結語

《傷寒雜病論》諸方，具有組方簡單，療效獨特，價格低廉的特點，但當今經(jīng)方使用不是很普遍，因此國家提出“讀經(jīng)典、做臨床”的中醫(yī)成才必由之路，通過以上兩則經(jīng)方病案，可窺經(jīng)方治療效果之一斑，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓！