姜楠 潘賜明 汪莉 董昌武

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

臨床上常見患者主訴自覺局部怕冷，遇風(fēng)或遇冷加重的癥狀前來就診。一分惡寒則有一分表證，而局部怕冷闡述則鮮有。表證惡寒多由于外邪初犯人體肌表，正邪交爭而惡寒發(fā)熱。人體皮膚和外部直接接觸，為一身之表，故外感表證時為全身惡寒。機(jī)體局部冷感作為臨床不同于表證惡寒的自覺癥狀，究其本源，多為里證，應(yīng)稱局部畏寒[1]。本質(zhì)不離虛實(shí)寒熱，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失司，其所主其部亦損。臨床將常規(guī)辨證與局部臟腑經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，也可取得較好效果[2-3]。

1 學(xué)術(shù)淵源

局部畏寒首見于《內(nèi)經(jīng)》，屬于臨床癥狀。在《靈樞·官能》載：“厥而寒甚，骨廉陷下，寒過于膝，下陵三里。陰絡(luò)所過，得之留止，寒入于中，推而行之?！标幟}集于足下，氣機(jī)不順，陰氣獨(dú)勝，隨經(jīng)絡(luò)所過，虛處藏邪，寒入則留虛處。又有《靈樞·經(jīng)脈》的手陽明經(jīng)絡(luò)脈病候：“虛，則齒寒、痹膈，取之所別也。”手陽明大腸經(jīng)從缺盆經(jīng)頸部入下齒，若陽明虛而氣血弱，則血不濡養(yǎng)氣不溫煦而覺齒寒。后世醫(yī)家對局部畏寒也多有發(fā)揮，如《傷寒論》云：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足厥陰之脈，起于足大指叢毛之際……過陰器，抵小腹。”小腹為足厥陰經(jīng)脈所屬，厥陰陽氣衰微，陰邪獨(dú)盛，寒凝結(jié)于下焦關(guān)元，陰盛陽衰，陽失流行，則手足逆冷[4-5]。局部畏寒的病因病機(jī)多由于陽虛陽郁，溫煦敷布失司等引起，具體到臟腑經(jīng)絡(luò)，則表現(xiàn)出不同部位的畏寒。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)有天地人三部人體分法，有背為陽、腹為陰的陰陽分法，頭面為諸陽之會之說[6]。不同的部位有經(jīng)絡(luò)所過，臟腑所主，因此以不同的部位反推其病因病機(jī)，則能求其本源，伏其所主而先其所因。

2.1頭面畏寒，命門火衰 《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“氣盛則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃；氣不足則身以前皆寒栗，胃中寒則脹滿?！弊汴柮鹘?jīng)多血多氣，從頭走足，行于身前，陽明經(jīng)氣盛有余，則身以前皆熱。足陽明經(jīng)脈病候氣血不足無以溫養(yǎng)，則身以前畏寒?！兜は姆ā汉份d：“治陽明經(jīng)本虛，氣不足，則身以前皆寒，故面寒?！敝T陽經(jīng)脈，上走頭面，諸陽皆會于頭，經(jīng)氣不足，身前皆寒栗，胃虛陽明有乖，不能上榮頭面，故頭面惡風(fēng)寒。清·鄭欽安用四逆湯治療頭腦冷，“夫腦為元神之府，清陽聚會之處。其所以致冷者，由命門火衰，真氣不能上沖?！笔?jīng)脈，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，腦為諸陽之會，而為髓之海，命門火衰，陰陽不接，腦竅失溫，故頭腦冷?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C問答》云：“頭為諸陽之首，陽氣獨(dú)盛，故能耐寒。今不耐寒，是陽虛也。”陽氣獨(dú)盛于頭面部，故頭能耐寒。若頭面畏寒，或陽明經(jīng)氣不足，后天中焦失職，脾胃運(yùn)化氣血無以充養(yǎng)經(jīng)脈；或命門火衰，一絲真陽之氣無以上乘，胃土無火則無以腐熟。因此頭面之寒總責(zé)于陽虛失煦也。誠如《素問·生氣通天論》云：“是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”

2.2胸腹畏寒，陰盛陽衰 《素問·靈蘭秘典篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載有：“脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！痹\脈寸為陽，尺為陰。寸微是陽虛于上，尺弦是陰盛于下。陰盛寒氣生濁，逆犯清陽，陰賊橫逆，則宮城填塞，君主失守，陽神崩敗，氣血失和，胸痹心痛。陰盛則寒，可出現(xiàn)心胸部疼痛畏寒[7]?！端貑枴ぴu熱病論篇》云：“腹者至陰之所居”?！秱愖C活人書·問腹痛》云：“尺脈弦，腸鳴泄利而痛者，冷痛也，小建中湯主之?！薄蹲C治要訣·腹痛》云：“若冷痛，用溫藥不效，痛愈甚，大便不甚通，當(dāng)微利之，用藿香正氣散，每服加肉桂、木香、枳殼各半錢，吞下來復(fù)丹……不利，則量虛實(shí)，用神保丸?！碧幣K寒，陽氣不足，經(jīng)脈氣血失和，血不和則痛，陽不足則寒，出現(xiàn)腹冷痛。《馮氏錦囊秘錄·腹中水鳴》解釋道：“腹中畏寒者，不惟中氣陽氣太虛，由于命門真火，亦甚虧損之?！比裟I陽不足，命門火衰，火不暖土，則腹中出現(xiàn)畏寒的癥狀。胸腹為足三陰經(jīng)所過部位，足三陰經(jīng)陰氣過?；蜿枤獠蛔悖瑒t所過部位陽失溫煦，胸腹冷痛。實(shí)邪阻滯胸膈，氣機(jī)不利，胸陽無以暢達(dá)，也可引起胸部畏寒[8]。

2.3背部畏寒，陽郁不布 《素問·金匱真言論》云：“言身之陰陽，則背為陽，腹為陰?！蓖蹩咸迷唬骸氨痴撸刂兄?，諸陽受氣于胸而轉(zhuǎn)行于背?！标庩柲藶樘斓刂溃松碛行尾浑x陰陽。背為胸中之府，陽氣受氣于胸中，陽氣不足，陰寒獨(dú)盛，不能通于外也，則背為之畏寒。若風(fēng)寒在表而惡寒者，一身為表，全身盡寒，但背畏寒者，胸中陰寒氣盛可知[9]?！秱摗吩疲骸吧訇幉?得之一、二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)炙之，附子湯主之。”人身以背為陽，橫隔以下為陽中之陰，橫隔以上為陽中之陽，不易寒冷，督脈之氣上行于此，從陽中之陰到達(dá)陽中之陽。若陽虛寒濕凝滯，督脈陽虛，上行受阻，則陰陽交關(guān)不利，陽氣不能敷布于上，溫煦失司，陰盛則陽微，寒從背起?！督饏T要略·痰飲病》云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。”心下者，胃也[10]。痰飲本責(zé)于肺腎，然脾為生痰之源，痰飲留于胃土，原于中土虛弱，土不得火，水寒土濕，土不生金，留飲于中。飲為陰邪，阻隔陽氣，五臟之氣不能布散，故其人背寒冷如掌大[11]?！秱摗吩疲骸皞疅o大熱，口煩渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！北澄汉?，此邪入陽明，陽明內(nèi)熱，熏蒸于背，汗出肌疏，不勝風(fēng)襲。又有熱盛耗氣，氣不固表，故背微畏寒。此外，若氣滯血瘀，瘀阻經(jīng)脈同樣引起背部畏寒[12]；但終為臟腑邪阻陽郁，傳輸失職，或虛處留邪，背失溫煦，雖邪有陰陽寒熱之別，但病機(jī)一致，其終雖異，其始則同。

2.4腰中冷痛，寒濕阻滯 《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚脈證并治》云：“身著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里濕冷，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”此久臥濕冷，或身勞汗出，衣里冷濕，濕為著痹，外濕之邪著寒臟外廓，腎主水，濕性下流，歸于坎勢。腰為腎之府，寒濕痹著腰部，冷濕停凝，陽不能散，故腰冷身重，如坐冷水中[13]?！肚Ы鹨矸健つI病》曰：“男子腰脊冷疼，小便白濁，灸脾募百壯?！逼⒛紴檎麻T穴，高式國在《針灸穴名解》中解釋：“章，障也。”《禮記》記載：“四面有章。猶云障礙也。本穴治癥、瘕、疝、痞及藏氣郁結(jié)諸癥。取之，猶開四章之門，以通痞塞之氣也，故名章門?！本膭t散寒，因此灸脾募百壯以溫散寒濕。《難經(jīng)·三十難》云：“帶之為病，腰溶溶如坐水中。”帶脈起于季脅，橫束諸經(jīng)，病則帶束失司，經(jīng)脈失養(yǎng)，腰冷痛如坐水中[14]?！镀娼?jīng)八脈考·帶脈》云：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴?！睅}與章門穴同出季脅，《傷寒論》曰：“大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。若不已，就章門?！薄侗窘?jīng)疏注》記載：“下病者上取，上病者下取，牡蠣澤瀉散治腰以下水氣不行，必先使商陸、葶藶，從肺及腎開其來源之壅，而后牡蠣、海藻之軟堅(jiān)，蜀漆、澤瀉之開泄，方能得力……是故商陸之功，在決壅導(dǎo)塞，不在行水疏利，明乎此，則不與其他行水之物同稱混指矣?！惫恃欣渫凑?，以寒濕外侵，帶脈失司，寒濕阻滯，經(jīng)脈壅塞，腰失陽養(yǎng)為病因病機(jī)[15]。

2.5手足厥冷，邪阻經(jīng)脈 《素問·厥論》云：“陽氣衰于下，則為寒厥，陰氣衰于下，則為熱厥?！薄秱摗吩疲骸胺藏收撸庩枤獠幌囗樈?。厥者，手足逆冷是也?！比梭w陽氣受于四肢，陰氣受于五臟，陰陽之氣相貫，如環(huán)無端，若陰陽之氣不能正常順接，陽氣布達(dá)四肢受阻，出現(xiàn)手足厥冷[16]。陽氣衰于下而出現(xiàn)少陰陽衰，四末失溫。陰氣衰于下出現(xiàn)陽氣郁滯，不得外達(dá)?！秱摗吩唬骸柏噬钫?，熱亦深，厥微者，熱亦微。”《溫病條辨》曰：“厥應(yīng)下之?！倍颊f明手足厥冷亦有提示實(shí)熱證候的一面，熱伏于里，陽氣郁閉，手足厥冷愈重，熱伏愈深[17-18]?！秱摗吩疲骸笆肿阖屎?，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！备嗡緺I血，流經(jīng)絡(luò)而注肢節(jié)，厥陰之溫氣虧敗，肝血不足，營陰寒澀，不能暖肢節(jié)而充經(jīng)絡(luò)，故四末失溫，手足厥寒。痰阻胸陽或水阻胃脘同樣可以導(dǎo)致厥證，如《傷寒論》解釋：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。”又如《傷寒論》曰：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也?！薄秱摗吩唬骸吧訇幉。眢w疼，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”少陰病寒水司權(quán)，有陰無陽，陰寒凝滯，寒極濕聚，寒濕留著于筋骨之間，身體骨節(jié)疼痛。四肢為諸陽之本，陽氣虛衰不能充達(dá)于四肢，四肢失溫而手足寒冷[19]。四肢厥冷，或寒或熱，或虛或?qū)?，或痰阻或氣郁，總歸陰陽之氣不相順接，陰陽失調(diào)，導(dǎo)致四肢陽氣不能正常輸布而使四肢不溫。此外，脾腎陽虛也可導(dǎo)致足膝冷。《諸病源候論·虛勞膝冷候》：“腎弱髓虛，為風(fēng)冷所搏故也。腎居下焦，主腰腳，其氣榮潤骨髓。今腎虛受風(fēng)寒，故令膝冷也。久不已，則腳酸疼屈弱?！逼⒛I陽虛，下元冷憊，氣血不充，下肢失養(yǎng)，腳膝緩弱，風(fēng)寒襲之，足膝冷痛[20]。

2.6陰冷或寒，寒乘陽泄 《素問·舉痛論》云：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之?！比艟荒懿?，腎中陽氣隨精遺泄，故水寒不能生木，木氣遏陷，橫塞于少腹，故少腹弦急。肝主筋，前陰者，宗筋之聚，腎肝之陽虛，故陰頭寒冷?！督饏T要略·婦人妊娠病脈癥并治》曾載“少腹如扇”一證?！皨D人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟?！比焉镪柼摬荒軠仂惆麑m，陰寒之氣獨(dú)盛，子臟開張而少腹作冷，有如被扇?！吨T病源候論·陰冷候》解釋道：“胞絡(luò)勞傷，子臟虛損，風(fēng)冷客之，冷乘于陰，故令陰冷也。”婦人陰冷，多由勞傷子臟，寒冷之氣乘之。肝腎虛寒，寒乘陽泄，可引起陰冷或寒[21]。

3 小結(jié)

《靈樞·百病始生》云：“兩虛相得，乃客其形?！毙爸鶞?，其氣必虛，人體正氣虛餒，邪氣就可以趁機(jī)侵襲人體。局部畏寒不僅是因?yàn)殛柼摶蜿栍舻牟±肀憩F(xiàn)，與人體的平素身體素質(zhì)也密切相關(guān)，發(fā)病多為里證，病程一般較長。臨床患者局部畏寒的癥狀并不少見，只有正確的了解疾病的病因病機(jī)，才能更好的預(yù)防和治療?！端貑枴り庩栯x合論》云：“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大，不可勝數(shù)，然其要一也?！标庩栔?dāng)?shù)，數(shù)之少，推之多，然其要?dú)w則一也，陰盛則寒，五臟六腑之經(jīng)，行于周身，而固盡有其部，各有其司，謹(jǐn)遵要旨，千頭萬緒，總歸一貫。