任鑫睿 劉莎 楊志宏 朱曉娜 趙歡

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

失眠作為對人類精神健康造成嚴重影響的疾病，其主要癥狀為：不易入睡、多夢易醒、醒后難以再次入睡，甚至整夜不眠等。據(jù)相關(guān)研究，在歐洲及亞洲部分地區(qū)，社區(qū)居住成年人口的慢性失眠發(fā)病率為每年2.3%～7.3%[1]。2015年中國睡眠指數(shù)報告顯示，每年約有32.2%的人失眠，發(fā)病率逐年上升。其作為一種常見的全球疾病，治療復(fù)雜且耗時。對衛(wèi)生資源的占用和疾病所致的誤工，使失眠成為一種十分耗費資源和財力的疾病，并且可導(dǎo)致更高的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生。長期的失眠不僅會增加心臟病、抑郁、卒中、肥胖和焦慮等疾病的發(fā)病率，還會增加車禍及居家或工作中意外傷害的概率。

目前西醫(yī)藥物治療主要為：褪黑素受體激動劑、苯二氮卓類受體激動劑、食欲類受體拮抗劑和催眠效應(yīng)的抗焦慮藥物。但在診治中會有許多不良反應(yīng)，比如：頭暈、疲勞、思睡等。臨床研究證實，認知行為治療、運動療法、正念冥想及中醫(yī)針灸等非藥物療法對患者產(chǎn)生的毒副作用小、療效佳，取得了一定的療效并受到患者青睞[2]。

1 認知行為治療

失眠的認知行為治療(CBT-Ⅰ)是非藥物療法的基石。長期失眠的患者常常會伴有焦慮情緒，認知行為治療能夠緩解患者的心理癥狀，有效的治療失眠，是一種療效持久的方法。CBT-Ⅰ包括睡眠衛(wèi)生、刺激控制、睡眠限制、放松訓(xùn)練和認知重建。CBT-Ⅰ對失眠的療效已在大量臨床研究中得到證實，不產(chǎn)生類似于藥物的不良反應(yīng)，被推薦作為治療失眠的一線方案。根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖的主客觀數(shù)據(jù)，多個隨機對照試驗一再表明其對慢性失眠的療效及治療有效時限均優(yōu)于藥物。蘇炳陽[3]通過認知行為治療慢性失眠80例，實驗組在藥物治療的基礎(chǔ)上加用認知行為治療，結(jié)果分析得出，實驗組患者治療有效率86.67%，明顯地高于對照組患者的44.33%，其兩者具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。但由于接受過CBT-Ⅰ專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生數(shù)量過少，使其并未得以普及推廣。此外，因其復(fù)雜的賠付系統(tǒng)，傳統(tǒng)的CBT-Ⅰ對患者來說太過昂貴，對醫(yī)生來說財務(wù)上亦難以維持[4]，且不同醫(yī)師存在差異較大甚至操作不規(guī)范等缺點。目前，隨著科技的快速發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)信息化的普及，網(wǎng)絡(luò)化CBT-Ⅰ被提出并逐漸受到關(guān)注，突破時間和空間限制，方式靈活，低成本得為患者提供治療，但目前國內(nèi)僅有一項隨機對照研究針對網(wǎng)絡(luò)CBT-Ⅰ方法[5]。是否能降低短期失眠障礙慢性化，這也本療法未來發(fā)展和突破的方向。

2 規(guī)律的運動

目前，運動療法應(yīng)用于失眠治療主要包括中高強度的有氧運動與中等強度的抗阻力運動。運動可反射性的引起大腦皮質(zhì)、丘腦和下丘腦興奮性的提高，改善腦神經(jīng)功能；運動時產(chǎn)生的愉悅情緒，可緩解因失眠帶來的緊張、焦慮心理，加上對交感神經(jīng)影響，改變了體內(nèi)物質(zhì)的代謝過程，使患者睡眠質(zhì)量得到提高。研究表明，在睡前1.5小時進行運動可改善很多客觀的睡眠參數(shù)。健康成年人在進行高強度的運動后，慢波睡眠時間增加、入睡后覺醒次數(shù)減少、入睡潛伏期縮短，進而提高睡眠的效率[6]。龐宇渡[7]研究發(fā)現(xiàn)患者進行睡前適量運動兩個月后，入睡時間顯著縮短，睡眠質(zhì)量得到提高，晨起后大腦清醒，精神及體力也明顯增強。運動的時長和種類對失眠的治療也有一定影響。比如，中度有氧運動較基礎(chǔ)抗阻訓(xùn)練更有利于改善睡眠。不過，這也僅能夠適度地改善一些睡眠參數(shù)。運動作為一種獨立的失眠治療方法，簡單易行、成本低廉，但并非適用所有人群。據(jù)統(tǒng)計學(xué)研究，超過60歲的人群，運動雖能夠改善總睡眠時間、提高整體睡眠質(zhì)量，但并不能有效改善睡眠效率[8]。

3 正念冥想

正念冥想(MBSR)是指對患者進行訓(xùn)練指導(dǎo)，鼓勵患者聚焦當(dāng)下，對當(dāng)下狀況不分析、不評價，最后接納現(xiàn)在的自己及所處環(huán)境的治療方法，可做為治療失眠的補充及替代療法。MBSR在減少患者的睡眠不良理念和降低失眠嚴重指數(shù)評分方面，與傳統(tǒng)的面對面CBT-Ⅰ效力相當(dāng)。接受MBSR較未接受治療或僅予以睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)的患者，尤其是年齡超過75歲人群，通過匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)測評，明顯改善了睡眠的質(zhì)量，MBSR在改善失眠嚴重指數(shù)(ISI)、PSQI和其他失眠參數(shù)方面與藥物治療(主要是艾斯佐匹克隆睡前3 mg)效果等同[9]。徐曉飛[10]通過對觀察組患者進行正念冥想訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)觀察組患者PSQI總評分明顯低于對照組，表明正念冥想訓(xùn)練有助于提高患者的睡眠質(zhì)量。

4 冥想運動

冥想運動包括瑜伽和太極。瑜伽起源于印度，是整合體位、調(diào)整呼吸和放松心情的運動。瑜伽對神經(jīng)系統(tǒng)有良好的調(diào)節(jié)效果，可放松大腦皮層，降低患者的焦慮、抑郁情緒，改善大腦、身體機能，使患者快速地入睡，進而改善睡眠狀況。瑜伽通過引導(dǎo)體位及呼吸，緩解精神緊張,使生理與心理相互影響。太極起源于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其對于癌癥幸存者的疲乏也有類似效果。多項研究證實其可改善乳腺癌患者的疲乏感，還可顯著改善纖維肌痛及老年失眠人群的主觀睡眠質(zhì)量。由于患者人群、干預(yù)方案和結(jié)果評定方面尚缺乏統(tǒng)一標準，所以無論瑜伽還是太極，都不能被推薦成為替代CBT-Ⅰ對失眠的治療[11]。

5 自我監(jiān)控裝置

美國消費者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，睡眠追蹤裝置為公眾健康的干預(yù)提供了重要機遇，人類的健康行為會因密切監(jiān)測而得到改善。隨著更多研究的開展及技術(shù)的進步，可穿戴追蹤裝置在監(jiān)控和治療失眠患者的睡眠問題上會起到重要作用。但是目前并不鼓勵患者把上述裝置所記錄的信息作為睡眠質(zhì)量的評價依據(jù)。

6 中醫(yī)的非藥物療法

6.1針灸療法 針灸屬于祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，眾多的臨床研究表明，針灸可激發(fā)身體潛能，調(diào)動人體自身抗病能力，增強機體的免疫力，在失眠的治療方面獨具特色，臨床效果顯著[12]。針灸可疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽的平衡、調(diào)理臟腑功能等作用，減少藥物帶來的毒副作用，近年來得到患者越來越多的認可[13]。

6.1.1針刺療法 作為中醫(yī)的傳統(tǒng)非藥物療法之一，其運用廣泛。針刺療法包括毫針刺法、電針療法、梅花針療法、皮內(nèi)針療法等。

毫針刺法對失眠的作用主要在于交通陰陽、寧心安神[14]。臨床上辨證取穴，亦有用特定腧穴。以取督脈、手少陰及足太陰經(jīng)穴為主[15]。主穴取百會、神門、三陰交、照海、申脈及安眠。督脈入絡(luò)腦，百會為督脈之穴，可調(diào)神安神、清利頭目；心之原穴神門以寧心安神；三陰交為肝、脾、腎經(jīng)的交會穴，可益氣養(yǎng)血安神；照海通于陰蹺，申脈通于陽蹺，針刺可以調(diào)和陰陽；安眠穴安神入眠，為治療失眠的經(jīng)驗之穴。

付春愛等[16]運用毫針刺法治失眠89例，選?。簝?nèi)關(guān)、人中、三陰交；配穴：心脾兩虛：加神門、心俞、脾俞；肝郁化火：行間、太沖、風(fēng)池；陰虛火旺：太溪、太沖、涌泉；痰熱內(nèi)擾：中脘、豐隆、內(nèi)庭；心膽氣虛：心俞、膽俞、丘墟。連續(xù)診療4周，PSQI評分減少>90%，3個月未復(fù)發(fā)。張紅巖[17]運用毫針治療失眠30例。取穴：百會、內(nèi)關(guān)、神門、四神聰，1次/d，留針30 min，每周5次，連續(xù)治療4周。采用AIS評分法、SPIEGEL評分法、PSQI評分法評估，治療組與對照組所得療效比較差異顯著。宋少軍[18]等毫針治療失眠106例：治療組取穴:太溪、太沖、神門、三陰交、氣海、關(guān)元、子宮、曲池，留針30 min。5 d為1個療程，每隔2 d，進行下1個療程，時間為1個月。對照組服勞拉西泮0.5 mg/d，連服1個月。PSQI評分、治療組有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，認為針刺可以調(diào)整陰陽，調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)。鄭雯雯[19]等用毫針治失眠36例，取百會、四神聰、印堂及雙側(cè)太陽、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、太沖。1次/d，15 d為1個療程，1個療程后判定療效。采用PSQI評分來評估治療前后的睡眠質(zhì)量，有效率為86.1%。

電針療法是利用電針器輸出脈沖電流或音頻電流，通過毫針作用于人體經(jīng)絡(luò)穴位，以治療疾病的一種方法。電針治療失眠癥能夠明顯提高患者的睡眠質(zhì)量。電針不僅可以刺激人體腧穴，還能降低神經(jīng)應(yīng)激功能，具有鎮(zhèn)靜等作用。

劉強等[20]運用電針治失眠30例，取印堂、上星、內(nèi)關(guān)、三陰交。每次30 min，每日1次。以14 d為1個療程，共治療3個療程，有效率92.86%。潘先明[21]等用電針治重癥失眠62例，取四神聰，風(fēng)池與神門。治療后，電針組總有效率90.32%，高于常規(guī)組，差異顯著。王飛宇[22]采用電治失眠44例，取雙側(cè)安眠穴、百會、四神聰，神門等。15次為一療程，2個療程后觀察療效。結(jié)果治療組總有效率68%。

梅花針療法基于《素問》“皮部”之論。皮部即經(jīng)脈循行路線的對應(yīng)皮膚，由經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，通過刺激皮部傳遞信息，發(fā)揮調(diào)整相應(yīng)臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣血運行的作用，從而治療相關(guān)疾病。其優(yōu)越性體現(xiàn)在它的基本操作手法是彈刺法，在于操作者的腕部彈力，平、穩(wěn)、準的垂直于皮膚，進行均勻有節(jié)奏的扣刺。與針刺比較，梅花針的刺激性小、易操作、治療范圍廣泛且經(jīng)濟成本低廉、安全性較高。

黃和昌[23]用梅花針治心脾兩虛型失眠30例，取百會、安眠、神門、內(nèi)關(guān)及背俞穴沿線雙側(cè)扣刺。2 d/次，10次為一個療程，治療1個療程。將兩組治療前后的中醫(yī)證候評分、PSQI評分及總評分進行比較，治療組優(yōu)于對照組，且都有達到臨床統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。沈衛(wèi)忠[24]梅花針聯(lián)合腹針治失眠39例，選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元及腹四關(guān)外陵和滑肉門、氣穴、氣旁。1次/d，10 d為1個療程，治療3個療程，治療組有效率94.87%，優(yōu)于對照組。

皮膚針刺法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說皮部為理論基礎(chǔ)，通過孫脈-絡(luò)脈-經(jīng)脈而作用于臟腑,以調(diào)和氣血，調(diào)暢氣機，達到清腦益神的作用。

曹靜等[25]運用皮內(nèi)針治療失眠35例：取神門、肝俞、心俞、腎俞、脾俞，配安眠。在皮下保留2 d，隔日進行，1個療程治療3次，治4個療程。皮內(nèi)針組總有效率達85.29%。陳珊等[26]用皮內(nèi)針治失眠90例，耳穴取神門、皮質(zhì)下、心，配安眠穴。治療10次為一療程，治療1療程，治愈總有效率90%。

6.1.2灸法 艾灸在機體免疫系統(tǒng)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)以及機體代謝方面都有調(diào)節(jié)作用[27]。灸法，驅(qū)寒除濕以振奮陽氣、通達血脈以調(diào)和陰陽，從而寧心安神。操作簡單，效果顯著，在臨床上被越來越多的患者所接受。灸法包括艾條灸、艾卷灸等，操作相對安全、簡便，艾條灸是常用的方法之一[28]。

吳少霞等[29]用雷火灸治肝郁陰虛型失眠40例，取穴：心俞、腎俞、太沖、百會、涌泉。30 min/次，2次/d，治療1個月。治療后雷火灸組PSQI評分低于藥物組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。黃春娥[30]等用艾灸百會穴治失眠，方法：艾條懸灸百會穴20分鐘，每天一次，連續(xù)7天后再次對睡眠時間進行統(tǒng)計。結(jié)果表明艾灸百會穴的患者睡眠時間明顯增長。

6.2推拿療法 推拿治療失眠也較為普遍，其具有寧心安神、平衡陰陽的之效。通過人體的特定部位，以發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑的功能。

顏承民[31]用推拿治失眠25例，取太陽、印堂、心俞、肝俞、督脈等穴位進行按摩，1個治療療程為1個月。實驗結(jié)果顯示，治療組的治療效果明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。黃菲[32]用一指禪推拿三神穴治失眠30例，采用一指禪推拿手法，取三神穴進行推拿，每個穴位推拿5 min，1次/d。7 d為一個療程，中間休息1 d，治療2個療程。治療組的治療效果顯著于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

6.3其他中醫(yī)非藥物療法 近年來，除上述療法治療失眠外，其它非藥物療法也逐漸多樣化。如穴位貼敷、拔罐等，皆在臨床中取得顯著的療效。穴位貼敷也是常用的治法之一，貼敷藥物多具有養(yǎng)心安神、交通心腎、調(diào)和陰陽的功效。

趙陽[33]用穴位貼敷治失眠49例，穴位貼敷的藥物為丹參、首烏藤、丁香，由蜂蜜作為賦形劑，選取穴位為雙側(cè)三陰交穴，時間選為夜間入睡時。療程為30天。在睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙及PSQI評分，治療后兩組間進行t檢驗，P<0.05，兩組數(shù)據(jù)可見到明顯差異，治療組療效優(yōu)于對照組。邢蓉[34]等用穴位貼敷圍絕經(jīng)期失眠60例。穴位處貼敷藥物為：淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母。取穴：三陰交、神門、關(guān)元、肝俞、腎俞、涌泉。1次/d，30 min/次，以10 d為1個療程，治療3個療程。治療后，治療組和對照組的MRS評分和PSQI評分均顯著下降(P<0.05)。MRS評分和PSQI評分方面，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組的總有效率為86.2%，優(yōu)于對照組的71.2%(P<0.05)。

綜上所述，失眠的非藥物療法療效可靠，尤其是中醫(yī)的非藥物療法，展示了祖國醫(yī)學(xué)特色，具有廣闊前景。非藥物療法，其特點為安全、經(jīng)濟、無毒副作用，不改變正常睡眠的生理模式，治療優(yōu)勢已受到臨床關(guān)注。但目前臨床研究還停留在宏觀的療效觀察上，難以進行科學(xué)的驗證和規(guī)律的總結(jié)，個體差異性較大，缺乏統(tǒng)一的診斷和療效判定標準。如何對判斷標準進行規(guī)范與統(tǒng)一，并深入對中醫(yī)非藥物療法治療失眠癥的機理研究，是今后的研究趨勢。