黃楊 祝琛 黃立芳

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津，300000； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300000)

不寐，又稱不得臥、失眠癥，其主要臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和深度的不足，輕者入睡困難，或睡得不穩(wěn)不實(shí)，易醒，或醒后難以再入睡，重則徹夜不眠。隨著現(xiàn)代社會(huì)給人們帶來的壓力越來越大，不寐癥的發(fā)病率也逐漸增加，對(duì)人們的日常生活造成不良影響，因此不寐癥的治療變得尤為重要。

對(duì)不寐癥的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用鎮(zhèn)靜安眠藥物、藝術(shù)療法及行為認(rèn)知療法等手段進(jìn)行治療[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥則運(yùn)用中藥、針灸、推拿、按摩等調(diào)整人體的臟腑氣血從而治療不寐，對(duì)不寐的辨證治療多從臟腑、陰陽、氣血、營衛(wèi)等方面入手[2-4]。近年來也有不少學(xué)者開始重視五神、五臟這二者之間的關(guān)系，從而從“五神”角度論治不寐，形成了一個(gè)新穎的、略完整的理論體系。本文整理了近年來從“五神”論治不寐癥的文獻(xiàn)，總結(jié)了不寐癥從“五神”角度辨證論治的概況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 分類綜述

1.1 中醫(yī)“五神”理論 “五神”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，包括神、魂、魄、意、志，分屬心、肝、肺、脾、腎五臟，《素問·宣明五氣篇》曰:“心藏神,肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”[5]滕晶[6]認(rèn)為“五神”的功能系統(tǒng)為魂魄在接受刺激后將信息上傳于神，并在意志的參與下經(jīng)過思考和分析作出判斷和決策，最后由魄作出綜合的動(dòng)作和情緒的反應(yīng)。翟雙慶[7]認(rèn)為魄具有本能的感知和運(yùn)動(dòng)的能力，魂是一種后天發(fā)展而成的較高級(jí)的意識(shí)活動(dòng)，意是注意、記憶等的產(chǎn)生，志為思維過程的終結(jié)，心神統(tǒng)率魂、魄、意、志諸神。賈竑曉認(rèn)為人類精神活動(dòng)的起始在肝魂，心神主導(dǎo)進(jìn)一步活動(dòng)，脾意將其轉(zhuǎn)化為結(jié)果，肺魄決定其減弱，腎志結(jié)束精神活動(dòng)并把最后的結(jié)果保存[8]。徐天朝[9]認(rèn)為情感歸屬于神，感知覺歸屬于魄，思維歸屬于魂,注意歸屬于意，記憶或者意志活動(dòng)歸屬于志。

1.2 不寐的“五神”理論基礎(chǔ) 滕晶[6]認(rèn)為人的寤寐是由神為主導(dǎo)，以魂魄為基礎(chǔ)，以意志為輔助，是五神協(xié)同作用的結(jié)果，隨自然界陰陽消長，五神的活動(dòng)具有一定的規(guī)律性,人的寤寐亦隨之具有明顯的節(jié)律性，因此五神的失調(diào)會(huì)導(dǎo)致人寤寐的異常。

1.3 不寐的“五神”論治

1.3.1 不寐的“五神”分型診斷 張星平等[10]認(rèn)為不寐的中醫(yī)臨床治療偏重個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，辨證分型繁多且不一致，于是提出了不寐的五神分型診斷法，根據(jù)不寐的臨床表現(xiàn)主癥與五臟的關(guān)系，將不寐的證型分為5類，其具體內(nèi)容為：1)以入寐維艱(入睡困難)或遲寐、甚則徹夜不眠為主癥的不寐癥，其基本病位在心，為心神不入于舍導(dǎo)致；2)以夜寐輕淺、易寤(聞聲則醒)或頻寤為主癥的不寐癥，其基本病在肺，為肺魄不入于舍導(dǎo)致；3)以夢擾紛紜、或夜寐夢多、或夢囈、甚則夢魘、夢游為主癥的不寐癥，其基本病位在肝，為肝魂不入于舍導(dǎo)致；4)以思慮紛紜(睡前思緒煩擾)而致遲寐或不寐為主癥的不寐癥，其基本病位在脾，為脾意不入于舍導(dǎo)致；5)以夜寐早寤(以早醒為主)或醒后再難入寐為主癥的不寐癥，其基本病位在腎，為腎志不入于舍導(dǎo)致。

1.3.2 不寐“五神”的辨證論治 1)心神：李亞金等[11]認(rèn)為不寐以神不安舍于心所致的不寐為主，心不藏神不寐的基本病因?yàn)闅?、血、陰、陽虛損及痰、火、瘀等邪侵襲所致，將心神不入舍的辨證分型分為心血不足、心陰不足、心陽虧虛等7種，其治療多以養(yǎng)心安神或祛邪安神為主。楊翠花等[12]認(rèn)為不寐的主要病位在心，病機(jī)為神志被擾動(dòng)，治療以寧心安神為主，兼以護(hù)心氣養(yǎng)心血。路志正認(rèn)為五臟功能失調(diào)皆可引起五神的變化而發(fā)生不寐，而脾胃的氣血不足或痰熱擾心等均可導(dǎo)致心神不寧而產(chǎn)生不寐，治療上常以健脾益氣養(yǎng)心、和胃溫膽寧心、化痰濕清心熱等法通過調(diào)理中焦脾胃以達(dá)到安心神的目的[13]。2)肺魄：魏小東等[14]認(rèn)為魄為肺氣之中陰精所生，肺不藏魄不寐的核心病機(jī)是肺魄不入于舍，其病因?yàn)橥庑盎騼?nèi)傷致肺不能藏魄，在辨證分型上分為痰濕蘊(yùn)肺、痰瘀阻肺、肺陰不足、肺氣不足等4證，其辨證治療以安肺魄為基礎(chǔ)。賈竑曉把“五神”的精神活動(dòng)分屬為心神主長、肝魂主生、肺魄主收、脾意主化、腎志主藏，所以肺魄主信息的輸入，有主“收”、主“抑制”的生理特性，因此認(rèn)為肺魄對(duì)“五神”系統(tǒng)的穩(wěn)定具有重要作用，其在臨床的治療上用強(qiáng)肺魄以抑肝魂、安心神、平腎志、收脾意來治療精神性的疾病，包括不寐等[8]。3)肝魂：田康和齊向華[15]認(rèn)為不寐發(fā)生的原因在于魂不能靜安于肝，治療上主要用安魂法，常用珍珠母佐以龍齒、羚羊角、朱砂、琥珀等鎮(zhèn)靜安神，定志鎮(zhèn)魂魄。翟瑩瑩等[16]認(rèn)為“肝藏魂”的基礎(chǔ)是肝藏血的生理功能，其認(rèn)為肝血充足才能藏魂，所以認(rèn)為養(yǎng)肝血是治療不寐的重要治則，臨床上常用杞菊地黃丸、補(bǔ)肝湯、酸棗仁湯等養(yǎng)肝血的方劑治療。歐宇芳等[17]認(rèn)為肝魂為人體精神活動(dòng)之核心，負(fù)責(zé)高級(jí)思維活動(dòng)，與人的睡眠關(guān)聯(lián)密切，肝的氣血失和使得血不涵魂，魂不歸肝形成不寐，治療上多采用藥物療法和情志療法結(jié)合進(jìn)行治療，主要在于調(diào)和肝之氣血，使魂有所歸。4)脾意：周美玲等[18]認(rèn)為脾乃氣血化生之源，脾不藏意不寐的病因?yàn)槠⑽傅臍?、血、陰、陽虛損及痰、濕、寒、熱等邪入侵導(dǎo)致脾意失養(yǎng)或者邪擾脾意，其病機(jī)為意不安舍于脾，其不寐的主訴為多思多慮，喜憶往事或?qū)矶l(fā)的入睡困難，甚至徹夜不眠，辨證治療上，其將證型分為脾氣不足、脾陽虛衰、寒濕困脾、濕熱蘊(yùn)脾、痰濕中阻等5個(gè)證型，在治療上以補(bǔ)脾、祛邪、安意為主，且結(jié)合兼癥多臟并調(diào)。5)腎志：劉兵和楊芳[19]認(rèn)為腎藏志是對(duì)情志活動(dòng)的高度概括，腎不藏志之不寐的主要病機(jī)是腎不藏精，腎精不足可以導(dǎo)致肝腎陰虛和心腎不交這2種不寐證型，治療上以補(bǔ)腎虛為主，輔以潛肝陽、清心火等法使腎精充足，腎志歸于腎。張星平等[20]認(rèn)為腎的盛衰決定著志的有余或不足，其病機(jī)多為腎虛損致腎不藏志而引起不寐，且腎不藏志型不寐多見于老年人、夜間活動(dòng)過多或夜間工作史的人以及房勞過度等腎虛之人，治療上主張以補(bǔ)益腎精為基礎(chǔ)，輔以安神定志，多用遠(yuǎn)志、磁石等藥物。

1.4 “五神”論治不寐的現(xiàn)代研究 有研究對(duì)肺不藏魄、心不藏神、肝不藏魂及腎不藏志型失眠患者的PSG睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)特征進(jìn)行了比較研究，發(fā)現(xiàn)這4型失眠患者的PSG睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)存在比較明顯的差異變化，PSG睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)或可作為中醫(yī)五神不寐分型鑒別的量化指標(biāo)[21-23]。梁政亭等[24-26]對(duì)5種分型患者的非快速眼動(dòng)睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠進(jìn)程參數(shù)的相關(guān)性及多導(dǎo)睡眠圖睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)的差異性進(jìn)行了研究分析，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)NREM各期睡眠百分比、睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)以及睡眠進(jìn)程參數(shù)均可作為不寐癥中醫(yī)不寐五神分型法各證型相鑒別的一個(gè)量化指標(biāo)。有學(xué)者對(duì)肝不藏魂、心不藏神、脾不藏意、腎不藏志型失眠癥患者的PSQI差異進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)心不藏神型和肝不藏魂型不寐患者在PSQI評(píng)分上的表現(xiàn)特征與不寐五神分型診斷法中所定義的特征相符，脾不藏意、腎不藏志型失眠癥患者的PSQI存在差異性[27-28]。劉文華等[29]通過對(duì)心不藏神型與肝不藏魂型不寐癥患者血清多巴胺水平的研究，得出心不藏神型不寐是由于血清多巴胺水平過高造成，所以血清多巴胺可作為心不藏神型的分型依據(jù)。張莉等[30]通過對(duì)心不藏神型與肝不藏魂型患者血清5-HT含量的研究，發(fā)現(xiàn)肝不藏魂型與心不藏神型不寐患者血清5-HT含量存在差異,可作為二者的分型依據(jù)。

2 討論

綜上所述，從“五神”論治不寐有其獨(dú)到之處，不寐的“五神”分型診斷的提出更是為不寐癥的診斷提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但是對(duì)于“五神”各自的功能還存在一定的分歧，若是能統(tǒng)一“五神”各自的功能作用，并將其與一些癥狀或者體征相關(guān)聯(lián)，或許能給不寐癥甚至精神性疾病的診斷和治療提供依據(jù)和方法。氣、血、痰、瘀、寒、熱等原因?qū)е挛迳癫话灿谖迮K是導(dǎo)致不寐癥的基本病機(jī)，得到了學(xué)者一致的認(rèn)同，但在治療上，依舊缺乏簡便統(tǒng)一的治則治法，期望在未來的相關(guān)研究中引起重視。由于從“五神”角度治療不寐才引起重視不久，所以在現(xiàn)代研究方面也缺乏大量的研究報(bào)道說明其機(jī)制，期待今后能有更多相關(guān)性的基礎(chǔ)研究，為從“五神”論治不寐提供更多的現(xiàn)代依據(jù)。

從“五神”論治不寐癥雖然還存在一些問題，但其在不寐癥的診斷和治療效果上也取得了比較滿意的成績。期望今后能結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)“五神”學(xué)說理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法深入研究，繼續(xù)發(fā)揮其治療不寐癥的優(yōu)勢。