按病種分值付費(fèi)下醫(yī)院的運(yùn)營管理策略研究

李麗瓊 曹克慎 郭婷婷 陳 堅(jiān)

江門市人民醫(yī)院 廣東江門 529020

按病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention packet，DIP)是通過大數(shù)據(jù)技術(shù)剖析“疾病主要診斷+診療方式”的內(nèi)在共性[1]，客觀地還原病種全貌，是我國本土化的醫(yī)保支付改革探索?，F(xiàn)今DIP已經(jīng)形成了相應(yīng)的試點(diǎn)工作方案、技術(shù)規(guī)范、試點(diǎn)城市名單、技術(shù)指導(dǎo)組、經(jīng)辦管理規(guī)程等組織機(jī)制，成為醫(yī)保付費(fèi)主旋律。2018年1月1日起,江門市開始實(shí)行醫(yī)保DIP付費(fèi)制度，經(jīng)過三年多的積極探索，病種分值庫不斷規(guī)范完善，現(xiàn)包含有8 000多個(gè)病種、1萬多個(gè)診治方式組合。按病種分值付費(fèi)的醫(yī)改政策倒逼公立醫(yī)院的管理模式從粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變[2]。國家衛(wèi)生健康委于2020年12月下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，明確公立醫(yī)院要進(jìn)一步提高醫(yī)院運(yùn)營管理水平[3]。病種分值付費(fèi)(DIP)改革將公立醫(yī)院的運(yùn)營管理擺上了至關(guān)重要的位置。

按病種分值付費(fèi)(DIP)處于探索試點(diǎn)階段，現(xiàn)有學(xué)者對(duì)其研究多集中于政策現(xiàn)狀及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)站在自身角度研究DIP付費(fèi)下醫(yī)院的運(yùn)營管理策略很有必要。如張計(jì)美(2021)等探析究DIP付費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的影響，提出了DIP付費(fèi)下公立醫(yī)院運(yùn)營管理新思路。劉小麗(2021)等剖析按病種分值付費(fèi)模式改革下公立醫(yī)院運(yùn)營管理面臨的新挑戰(zhàn),提出通過構(gòu)建基于“RBRVS+DIP+KPI+成本管控”的全面績效管理機(jī)制來全面提升醫(yī)院的運(yùn)營管理水平。

本文面向江門市三級(jí)公立醫(yī)院展開問卷調(diào)查，深入了解和分析江門市實(shí)行DIP付費(fèi)以來三級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理的現(xiàn)狀及存在的問題，并提出針對(duì)性意見和建議，為公立醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展提供新思路。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查問卷設(shè)計(jì)

研究對(duì)象選定為三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際參與運(yùn)營管理的工作人員，包括臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政管理和后勤等五大類。本次調(diào)查采用電子版自填式的方法，通過問卷星官網(wǎng)對(duì)外發(fā)布問卷。為方便抽樣，樣本通過微信定向江門市三級(jí)公立醫(yī)院工作人員發(fā)送問卷鏈接而確定。為了保證問卷設(shè)計(jì)的科學(xué)性和合理性，對(duì)問卷內(nèi)容的邏輯性進(jìn)行了反復(fù)討論并改進(jìn)。截止2021年6月30日共收回問卷120份，其中有效問卷120份，有效問卷率100%。本調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、醫(yī)院基本情況、對(duì)病種分值付費(fèi)(DIP)的認(rèn)知情況和醫(yī)院運(yùn)營管理組織和制度建設(shè)情況四個(gè)部分，共40道題目。

1.2 調(diào)查公立醫(yī)院基本情況

從醫(yī)院調(diào)查類型來看，綜合性醫(yī)院占83.33% ，中醫(yī)醫(yī)院占3.33% ，婦幼醫(yī)院占8.33% ，?？漆t(yī)院及其他類型醫(yī)院共計(jì)5.00% 。從樣本醫(yī)院級(jí)別來看，三級(jí)甲等醫(yī)院占95% ，三級(jí)乙等醫(yī)院占5% 。從樣本醫(yī)院規(guī)模來看，在職員工人數(shù)800～1 500的三級(jí)醫(yī)院占63.33%,1 501～3 000的三級(jí)醫(yī)院占23.33%。從樣本醫(yī)院主要財(cái)務(wù)指標(biāo) ( 醫(yī)療收入、資產(chǎn)規(guī)模) 來看，醫(yī)療收入達(dá)30億元以上的占5.83% ，10億以上到30億元的占20.00%，3億到10 億元的占53.33%，3億元以下的占20.83%；資產(chǎn)規(guī)模10億元到30億元的占25.83%，10億元以下的占23.33%。從樣本醫(yī)院近3年來主要運(yùn)營指標(biāo)(開放床位、百元醫(yī)療收入成本) 來看，實(shí)際開放床位數(shù)800張到1 500張的三級(jí)公立醫(yī)院為主，占比51.67%，300張到800張以下的三級(jí)公立醫(yī)院占26.67%，1 500張以上到3 000張的三級(jí)公立醫(yī)院占14.17%。百元醫(yī)療收入成本超100元以上的三級(jí)醫(yī)院占13.33%，91～100元的占15%，50～90元的占12.5%。

2 DIP付費(fèi)下公立醫(yī)院運(yùn)營管理現(xiàn)狀

病種分值付費(fèi)(DIP)改革，標(biāo)志著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理時(shí)代的到來。在新形勢下，“運(yùn)營管理”的管理理念被引入公立醫(yī)院。調(diào)查顯示自DIP付費(fèi)以來，公立醫(yī)院認(rèn)識(shí)到運(yùn)營管理的重要性且均不同程度地開展了運(yùn)營管理工作。本文從運(yùn)營管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、信息化建設(shè)、管理工具運(yùn)用、績效考核、管理效果等5個(gè)方面來闡述江門市三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營管理現(xiàn)狀。

2.1 運(yùn)營管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

公立醫(yī)院運(yùn)營管理通常以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，具有全局性、系統(tǒng)性，需要深入醫(yī)、教、研、防等各項(xiàng)業(yè)務(wù)[4]。因此，公立醫(yī)院必須成立專門的運(yùn)營管理部門，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院的人、財(cái)、物、技術(shù)等各項(xiàng)資源。調(diào)查結(jié)果顯示，樣本公立醫(yī)院中設(shè)置了專門的運(yùn)營管理部門的占38.33%；未設(shè)置運(yùn)營管理部門但已經(jīng)確定牽頭部門的占45.00%；僅有16.67%的樣本公立醫(yī)院未設(shè)置運(yùn)營部門且無牽頭部門?？梢姡T市部分三級(jí)公立醫(yī)院成立了專門的運(yùn)營管理部門或已經(jīng)確定牽頭部門。調(diào)查也表明目前江門市三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營管理的牽頭人多是單位負(fù)責(zé)人(占48.33%)或分管財(cái)務(wù)副院長(占33.33%)，是總會(huì)計(jì)師的占10.83%。

2.2 運(yùn)營管理信息化建設(shè)情況

信息化建設(shè)是優(yōu)化管理流程、提高工作效率、提升醫(yī)院運(yùn)營管理水平的最佳選擇。公立醫(yī)院運(yùn)營管理過程中，各種管理流程的優(yōu)化和再造、經(jīng)營決策的預(yù)測分析、數(shù)據(jù)的集成和共享都離不開信息化系統(tǒng)的支持。調(diào)查結(jié)果顯示，目前46.67%的三級(jí)公立醫(yī)院沒有上線運(yùn)營管理系統(tǒng)，44.17%的醫(yī)院上線了，但模塊功能不完善，僅有9.17%的三級(jí)醫(yī)院工作人員認(rèn)為上線了，且包含的模塊和功能完善；上線了病種付費(fèi)智能分析決策信息系統(tǒng)的三級(jí)醫(yī)院占50%?？梢姡蟛糠秩?jí)公立醫(yī)院重視信息化建設(shè)，并且醫(yī)院的信息系統(tǒng)也在一定程度上實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，但離完全的數(shù)據(jù)同源共享還有較大差距。

2.3 運(yùn)營管理工具運(yùn)用情況

先進(jìn)的運(yùn)營管理工具是公立醫(yī)院提質(zhì)增效必不可少的助力。調(diào)查顯示，76.67%的三級(jí)公立醫(yī)院工作人員認(rèn)為醫(yī)院運(yùn)用了成本管理工具，運(yùn)用預(yù)算管理工具的三級(jí)公立醫(yī)院占74.17%，運(yùn)用績效管理工具的占69.17%，運(yùn)用戰(zhàn)略管理工具的占38.33%，運(yùn)用營運(yùn)管理工具的占34.17%，運(yùn)用資產(chǎn)管理工具的占28.33%，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理工具的占18.33%，運(yùn)用投融資管理工具的占16.67%?？梢?，三級(jí)公立醫(yī)院都意識(shí)到運(yùn)營管理過程中成本管理、預(yù)算管理、績效管理等工具的重要性，并都引進(jìn)了先進(jìn)的管理工具。

2.4 運(yùn)營管理績效考核情況

績效考核是公立醫(yī)院運(yùn)營管理的核心。建立科學(xué)的績效考評(píng)制度和績效考核指標(biāo)體系有助于正確評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)營管理水平，幫助醫(yī)院識(shí)別短板和弱項(xiàng)，通過PDCA形成持續(xù)改善的良好循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。調(diào)查顯示59.17%的三級(jí)公立醫(yī)院有績效考核方案和指標(biāo)，13.33%沒有?？梢?，三級(jí)公立醫(yī)院大都重視績效考核方案和指標(biāo)的運(yùn)用。調(diào)查也表明運(yùn)營效率(占63.33%)、盈利能力(占51.67%)、業(yè)務(wù)規(guī)模(占46.67%)等可以做為評(píng)估醫(yī)院運(yùn)營管理水平和效能的關(guān)鍵指標(biāo)。

2.5 運(yùn)營管理效果情況

運(yùn)營管理是通過對(duì)人、財(cái)、物、技術(shù)等資源從輸入到輸出的全過程進(jìn)行“人為干預(yù)”后來影響最終運(yùn)營結(jié)果。運(yùn)營管理效果如何是三級(jí)公立醫(yī)院密切關(guān)注的問題。調(diào)查結(jié)果顯示，僅有18.8%的三級(jí)公立醫(yī)院的工作人員認(rèn)為運(yùn)營管理部門對(duì)醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)發(fā)揮了應(yīng)有的作用，大多數(shù)公立醫(yī)院(占50.83%)認(rèn)為作用一般，7.5%的醫(yī)院認(rèn)為沒作用。從三級(jí)公立醫(yī)院近三年的醫(yī)保結(jié)算情況來看，50%的三級(jí)公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，19.17%的醫(yī)院總體平衡，僅有5.83%的公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算略有盈余?？梢姡壳敖T市大多數(shù)三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營管理效果不盡理想。

3 DIP付費(fèi)下公立醫(yī)院運(yùn)營管理存在的問題

隨著醫(yī)藥及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)保付費(fèi)模式改革、國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考評(píng)等醫(yī)改政策的相繼出臺(tái)[5]，技術(shù)、學(xué)科、質(zhì)量、效率、成本、患者和員工滿意度成為了醫(yī)院綜合競爭力的關(guān)鍵要素，精細(xì)化管理成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有效途徑。病種分值付費(fèi)(DIP)更是倒逼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理。目前，雖然很多三級(jí)公立醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到運(yùn)營管理的重要性，且已經(jīng)不同程度地開展了運(yùn)營管理工作。但從調(diào)查結(jié)果來看，公立醫(yī)院在運(yùn)營管理體系、管理制度、信息化建設(shè)、管理人才與管理工具運(yùn)用上仍存在著問題。

3.1 運(yùn)營管理體系不成熟

調(diào)查顯示，55%的三級(jí)醫(yī)院工作人員認(rèn)為醫(yī)院運(yùn)營管理流程和體系不健全。目前部分三級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置了專門的運(yùn)營管理部門，但大都掛靠醫(yī)院原有的財(cái)務(wù)部門，甚至共用一套人馬，在職能上僅是原有財(cái)務(wù)管理向業(yè)務(wù)管理的延伸，還尚未建立起以運(yùn)營戰(zhàn)略指導(dǎo)下的業(yè)財(cái)深度融合的決策、執(zhí)行、評(píng)價(jià)、反饋、持續(xù)改進(jìn)的高效循環(huán)的運(yùn)營管理機(jī)制。

3.2 運(yùn)營管理制度不健全

管理制度是醫(yī)院員工在醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中共同遵守的規(guī)章和準(zhǔn)則[6]。良好的醫(yī)院管理制度是醫(yī)院各項(xiàng)工作規(guī)范、有序運(yùn)行的重要保障。目前江門市三級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、財(cái)務(wù)、預(yù)算、成本、績效、固定資產(chǎn)、醫(yī)保、藥事、衛(wèi)生耗材等方面都建立了管理制度，但部分規(guī)章制度內(nèi)容更新緩慢，不符合當(dāng)前管理的新形勢，且各項(xiàng)規(guī)章制度之間不能很好地協(xié)調(diào)聯(lián)系，尚沒有形成系統(tǒng)的運(yùn)營管理制度體系。

3.3 運(yùn)營管理信息化建設(shè)薄弱

新形勢下, 精細(xì)化管理對(duì)大數(shù)據(jù)的需求提升, 倒逼信息化建設(shè)水平提升。信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的關(guān)鍵所在，為醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營提供基礎(chǔ)支撐。調(diào)查顯示44.17%的三級(jí)醫(yī)院工作人員認(rèn)為醫(yī)院信息化水平落后。在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，各家醫(yī)院都投入了大量的資金和人力，也都配備強(qiáng)大的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)[7]，調(diào)查顯示部分醫(yī)院也上線了病種付費(fèi)智能分析決策信息系統(tǒng)，但HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與其他管理系統(tǒng)之間缺乏關(guān)聯(lián)，存在“信息孤島”現(xiàn)象，未形成標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)營管理系統(tǒng)模式，不能直接為醫(yī)院精細(xì)化管理提供決策依據(jù)。

3.4 運(yùn)營管理人才嚴(yán)重缺失

運(yùn)營管理部門需要配備具有財(cái)務(wù)、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保、信息等專業(yè)背景的人才[8]。調(diào)查顯示，50%的三級(jí)公立醫(yī)院工作人員認(rèn)為目前醫(yī)院缺乏運(yùn)營管理人才。目前江門市三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營管理的牽頭人多是單位負(fù)責(zé)人(占48.33%)或分管財(cái)務(wù)副院長(占33.33%)，但是各醫(yī)院從事具體運(yùn)營管理工作的人員大多是財(cái)務(wù)人員或醫(yī)務(wù)、護(hù)理人員兼職，醫(yī)務(wù)、護(hù)理人員往往沒有財(cái)務(wù)思維，而財(cái)務(wù)人員不能完全了解具體醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，相互不理解對(duì)方的專業(yè)領(lǐng)域?qū)е铝藴贤ㄕ系K。由此可見，在承擔(dān)運(yùn)營管理的工作方面，公立醫(yī)院嚴(yán)重缺乏綜合性人才。

3.5 運(yùn)營管理工具運(yùn)用不當(dāng)

工欲善其事，必先利其器。先進(jìn)的運(yùn)營管理工具在公立醫(yī)院運(yùn)營管理過程中必不可少。雖然調(diào)查顯示目前三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)用了成本管理(占76.67%)、預(yù)算管理(占74.17%)、績效管理(占69.17%)等主流的管理工具，但醫(yī)院對(duì)戰(zhàn)略管理、營運(yùn)管理、資產(chǎn)管理等工具重視程度不夠，現(xiàn)有運(yùn)營管理工具也多流于形式。預(yù)算管理是醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵[9]，在病種分值付費(fèi)(DIP)下，原來與按項(xiàng)目付費(fèi)相匹配的科室成本管理、增量和項(xiàng)目疊加預(yù)算管理、收支結(jié)余計(jì)獎(jiǎng)的績效考核模式已經(jīng)過時(shí)，醫(yī)院要正確運(yùn)用運(yùn)營管理工具，使其與現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式和醫(yī)院運(yùn)營管理模式相適應(yīng)，真正實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理[10]、內(nèi)部控制管理[11]、項(xiàng)目或病種成本核算[12]等，為公立醫(yī)院運(yùn)營提質(zhì)增效提供助力。

4 應(yīng)對(duì)策略

病種分值付費(fèi)(DIP)改革倒逼公立醫(yī)院運(yùn)營管理轉(zhuǎn)型。在全民醫(yī)保的時(shí)代，三級(jí)公立醫(yī)院要以醫(yī)保管理為切入點(diǎn)，完善醫(yī)院運(yùn)營管理制度，理順運(yùn)營管理流程，注重成本和績效管理工具應(yīng)用，強(qiáng)化信息化支撐，從而構(gòu)建科學(xué)的運(yùn)營管理體系。

4.1 加強(qiáng)組織建設(shè)，完善運(yùn)營管理制度

健全的組織機(jī)構(gòu)和完善的管理制度是公立醫(yī)院開展運(yùn)營管理工作的基礎(chǔ)[13]。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立運(yùn)營管理委員會(huì)，成立專門的運(yùn)營管理部門，院長為直接領(lǐng)導(dǎo)人，醫(yī)院總會(huì)計(jì)師全面協(xié)調(diào)醫(yī)院的運(yùn)營管理，同時(shí)充實(shí)運(yùn)營管理部門的人才隊(duì)伍，配備綜合型人才開展具體的管理工作，經(jīng)營規(guī)模較大的三級(jí)醫(yī)院或床位規(guī)模較大的?？瓶稍O(shè)置運(yùn)營助理。在DIP付費(fèi)的背景下，公立醫(yī)院可先開展醫(yī)保運(yùn)營專項(xiàng)試點(diǎn)工作，通過精準(zhǔn)控費(fèi)推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理以積累運(yùn)營管理經(jīng)驗(yàn)[14]。同時(shí)，公立醫(yī)院圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三個(gè)維度不斷健全醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、績效管理、成本與預(yù)算管理、信息化管理等制度，有效保障運(yùn)營管理的精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化。

4.2 優(yōu)化管理流程，理順運(yùn)營管理機(jī)制

優(yōu)化有序的管理流程是降低運(yùn)營成本、提升運(yùn)營管理效率和質(zhì)量的重要保證。基于大數(shù)據(jù)理念的醫(yī)保DIP有賴于臨床、病案、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等多部門的密切配合，醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理應(yīng)該建立以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)的質(zhì)量費(fèi)用雙控機(jī)制、基于大數(shù)據(jù)的全流程監(jiān)管機(jī)制以及多部門組合聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制[15]。圍繞方便病人和服務(wù)臨床兩大宗旨，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化管理流程，借鑒PDCA管理模式[16]，將人、財(cái)、物、技術(shù)等核心要素融為一體，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理流程的計(jì)劃、組織、實(shí)施和控制，并以此形成高效的運(yùn)營管理機(jī)制。

4.3 注重成本和績效，善用運(yùn)營管理工具

成本管理和績效管理工具是提高公立醫(yī)院運(yùn)營管理水平的有效保障。DIP付費(fèi)改革后，公立醫(yī)院應(yīng)營造良好的全方位成本管理的氛圍，在全成本核算的基礎(chǔ)上突出項(xiàng)目成本和病種成本核算，并將科學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用于績效考核管理工作。在績效管理方面，醫(yī)院以本地區(qū)醫(yī)保病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立病種成本控制標(biāo)桿，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，不斷提高服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、成本費(fèi)用結(jié)構(gòu)。成本管理和績效管理密切配合、相互促進(jìn)，共同推動(dòng)公立醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理。

4.4 引進(jìn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，強(qiáng)化信息支撐

信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的關(guān)鍵所在。醫(yī)保DIP以大數(shù)據(jù)為理論基礎(chǔ)，離不開信息系統(tǒng)的支持，公立醫(yī)院要在建立HRP系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，拓展數(shù)據(jù)應(yīng)用寬度，使業(yè)財(cái)深度融合，通過引進(jìn)病種付費(fèi)智能分析決策信息系統(tǒng)，共同推進(jìn)醫(yī)保精準(zhǔn)化運(yùn)營管理。此外，醫(yī)院應(yīng)該把信息化建設(shè)作為構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)營管理體系的重要支撐點(diǎn)，通過建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化信息集成平臺(tái)來逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)系統(tǒng)與外部管理系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換、協(xié)同共享。同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，構(gòu)建運(yùn)營數(shù)據(jù)倉庫，為運(yùn)營管理決策提供依據(jù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理。