黃雨虹，王 瑜，李洪毅

（成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036*通信作者：李洪毅，E-mail：41232904@qq.com）

緊張性木僵是緊張綜合征的一種表現(xiàn)，主要癥狀為不言、不動、不食與違拗［1］。早期，Bleuler將緊張性木僵定義為精神分裂癥的一種亞型［2］，然而，僅約10%～15%的緊張性木僵患者符合精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)［3］。除了精神分裂癥之外，抑郁障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝和免疫系統(tǒng)疾病患者也可能存在緊張性木僵，藥物毒性也可導(dǎo)致緊張性木僵［4-5］，但其病理生理機(jī)制尚不清楚?！秶H疾病分類（第11版）》（Interna?tional Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）和《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）已經(jīng)刪除了對緊張性精神分裂癥的診斷［5-6］。早期文獻(xiàn)支持使用舒必利改善木僵癥狀，但增加了猝死的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。國內(nèi)近期一篇病例報(bào)道也提示舒必利劑可引起或加重緊張性木僵［9］。一些證據(jù)表明，勞拉西泮聯(lián)合地西泮方案可以快速、安全地緩解精神分裂癥、情緒障礙和器質(zhì)性病變等引起的木僵狀態(tài)［10-12］。但也有高劑量勞拉西泮與丙戊酸相互作用導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張性木僵的報(bào)告［13］。就目前為止，改良電休克治療（modified electroconvul?sive therapy，MECT）是木僵患者的首選治療方法，抗精神病藥物的使用仍存在爭議［14］。利培酮屬于非典型抗精神病藥物，其對5-羥色胺（5-HT）和多巴胺（DA）等受體的高親和力被認(rèn)為是治療精神分裂癥陽性癥狀和陰性癥狀的機(jī)制［15］。國內(nèi)外關(guān)于MECT聯(lián)合利培酮治療木僵的臨床試驗(yàn)及個案報(bào)道較少，本文報(bào)告了一例木僵一年的患者，接受MECT聯(lián)合利培酮口服液治療后達(dá)到臨床痊愈，以期為緊張性木僵的臨床治療提供參考。

1 病 例

患者，女性，52歲，無業(yè)，離異。因“言行紊亂10年余，加重伴不吃不喝1年余”入院。2011年1月，患者開始出現(xiàn)嫉妒妄想，堅(jiān)信丈夫?qū)ψ约翰恢遥磸?fù)查看丈夫手機(jī)，并多次跟蹤丈夫。2017年1月，患者遭遇房屋拆遷，對拆遷補(bǔ)償款不滿意，反復(fù)找當(dāng)?shù)卣S權(quán)，但維權(quán)未果，患者便認(rèn)為政府、警察、鄰居甚至自己的丈夫和兒子都要害自己。時刻感覺自己被監(jiān)控，看手機(jī)里的新聞?wù)J為與自己有關(guān)。情緒不穩(wěn)定，多次與人爭吵，不聽家人勸阻，甚至用菜刀砍兒子。未正規(guī)治療，病情持續(xù)存在。2019年12月，患者突然兩次放火燒自己的房子，家屬未能及時察覺患者存在精神異常，患者被判刑11個月。服刑第1天開始出現(xiàn)不吃、不喝、不動、不說話，一直臥床、閉眼，患者遂被送至某康復(fù)醫(yī)院管理。此后近一年，患者一直在該康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并得到了高質(zhì)量的護(hù)理，但由于該康復(fù)機(jī)構(gòu)缺乏精神?？漆t(yī)療技術(shù)支持，患者持續(xù)存在上述不言、不動、拒食的表現(xiàn)。刑滿釋放后，患者立即被兒子送入我科。體格檢查：消瘦，體重42 kg，體重指數(shù)15.6，四肢肌肉萎縮，皮膚彈性差，無壓瘡，腹部皮褶厚度為0.5 cm。精神檢查：雙上肢肌張力高，右上肢較明顯，保持雙腿屈曲的固定姿勢，存在違拗，緊閉雙眼，嘗試對患者進(jìn)行瞳孔檢查時，患者用力閉眼以抵抗。不語、不動，面部表情固定，壓眶時有皺眉反應(yīng)，陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）總評分105分。輔助檢查：心電圖提示T波低平，貧血三項(xiàng)提示鐵蛋白偏低（8.30 ng/mL），血紅蛋白115 g/L，白蛋白40.9 g/L，腎功、電解質(zhì)、甲狀腺功能、顱腦CT、重要臟器彩超均未見明顯異常。診斷為精神分裂癥、緊張性木僵、營養(yǎng)不良。診斷為精神分裂癥是因?yàn)樵摶颊咴诮?jīng)歷木僵之前存在精神運(yùn)動性興奮、嫉妒妄想及逐漸泛化的被害妄想、關(guān)系妄想、被監(jiān)視感，且沒有足夠的證據(jù)表明患者存在器質(zhì)性疾病。在鑒別診斷中考慮伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作及分裂情感性障礙。因患者以妄想為主要表現(xiàn)，情緒不穩(wěn)繼發(fā)于精神病性癥狀，并無明顯抑郁情緒，故排除重度抑郁發(fā)作及分裂情感性障礙這兩種診斷。

入院后繼續(xù)保留胃管，護(hù)理照護(hù)，營養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡與下肢深靜脈血栓形成。緊張性木僵可見于精神分裂癥的陽性癥狀，為MECT的適應(yīng)癥，而利培酮對精神分裂癥的陽性癥狀及陰性癥狀均有效［15-16］。考慮到患者拒食，此前從未使用過精神科藥物，而利培酮口服液給藥途徑方便，劑量調(diào)整靈活，可以從小劑量開始逐漸加量，故予利培酮口服液（楊森公司，起始劑量0.4 mg/d）及MECT（美國醒脈通，第四代，2～3天一次）治療。常規(guī)使用戊乙奎醚注射液抑制唾液腺和氣道腺體分泌，依托咪酯注射液誘導(dǎo)全麻，氯化琥珀酰膽堿注射液術(shù)中維持肌肉松弛，能量比例從50%遞增到100%，通電時間7秒左右。入院第8天和第10天，經(jīng)過兩次MECT治療之后，患者出現(xiàn)眼角流淚、皺眉和輕微下肢活動。第三次MECT后數(shù)小時，患者表達(dá)進(jìn)食意愿。經(jīng)吞咽功能及誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估，仍繼續(xù)鼻飼飲食。隨著MECT治療次數(shù)及利培酮劑量的增加，患者木僵狀態(tài)漸緩解，開始飲水、流質(zhì)食物，直至正常飲食。MECT治療8次后（住院第27天）結(jié)束療程，利培酮口服液也逐漸滴定到3 mg/d，后患者感白天困倦，遂降低利培酮口服液劑量為2.5 mg/d并維持該劑量。患者情緒穩(wěn)定，表情自如，能自主活動，體重較前增加，能主動與病區(qū)病友交流溝通，未引出幻聽及妄想等精神病性癥狀，復(fù)評PANSS總評分50分，對過去一年木僵狀態(tài)不能回憶。住院期間，患者積極參與康復(fù)治療，從活動四肢關(guān)節(jié)、嘗試床旁站立到逐漸獨(dú)立行走?；颊咦栽V膝蓋酸痛，磁共振顯示雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性病變、骨髓水腫及骨質(zhì)疏松癥，予葡萄糖酸鈣D2咀嚼片及阿法骨化醇軟膠囊對癥治療?；颊唛L期便秘，自主進(jìn)食后便秘逐漸改善。

2 討 論

緊張性木僵大大增加了某些醫(yī)療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率，如肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿潴留、褥瘡、腎功能衰竭、抗精神病藥物惡性綜合征等［17］。此病例的特殊性在于患者的緊張性木僵持續(xù)12個月，極大增加了治療和護(hù)理的難度及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呱婕翱v火案件，因離異而缺乏家庭支持及日常護(hù)理，患者沒有得到及時的精神科相關(guān)治療，最終發(fā)展成木僵，并持續(xù)存在一年。此前國外一篇病例報(bào)道中，一患者存在木僵狀態(tài)長達(dá)3周，存在嚴(yán)重脫水及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥［18］。而本案例中，患者木僵狀態(tài)持續(xù)12個月，臥床和鼻飼整整一年，體型消瘦，存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、便秘、雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性病變、骨髓水腫及骨質(zhì)疏松癥等并發(fā)癥。由于之前康復(fù)醫(yī)院的護(hù)理到位，患者皮膚狀況尚好，也無多器官功能受損，所以當(dāng)患者被送至我科時仍有機(jī)會恢復(fù)精神及軀體的功能。

自氯丙嗪問世以來，抗精神病藥在精神分裂癥的治療中一直占據(jù)主導(dǎo)地位［19］，但單用抗精神病藥物治療木僵的效果并未得到公認(rèn)。包括利培酮在內(nèi)的非典型抗精神病藥物具有較弱的γ-氨基丁酸激動作用及5-HT拮抗作用，可刺激前額皮層釋放DA，緩解緊張性木僵［20］。但因藥物對木僵影響緩慢，MECT通常為首選治療方案。對該例患者采用MECT聯(lián)合利培酮口服液治療，在患者拒食的情況下，利培酮口服液具有劑量調(diào)整靈活、給藥途徑方便等優(yōu)點(diǎn)。本案例達(dá)到了預(yù)期的結(jié)果，患者的緊張性木僵得以緩解，表明MECT聯(lián)合利培酮對緊張性木僵有效，即使是長達(dá)12個月的木僵，亦取得臨床痊愈的效果。本案例使用利培酮，主要目的是借助藥物來鞏固和維持MECT治療效果，而非木僵急性期的主要解決方案，所以并不急于在MECT治療中過快增加利培酮劑量。

雖然目前關(guān)于木僵狀態(tài)的治療是否可采用抗精神病藥物仍存在爭議，但本案例提示，在鞏固和維持MECT治療效果時，利培酮是有益的。進(jìn)一步的研究可關(guān)注與MECT相關(guān)的抗精神藥物對緊張性木僵的效果和安全性。