國(guó)醫(yī)大師張大寧教授治療腹瀉經(jīng)驗(yàn)淺析*

樊威偉，張勉之，張大寧

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

腹瀉以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄為主要臨床表現(xiàn)，臨床分為細(xì)菌性腹瀉和非細(xì)菌性腹瀉。根據(jù)腹瀉的主要臨床表現(xiàn)、病機(jī)及其病理演變過(guò)程，應(yīng)將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“飧泄”“濡泄”“洞泄”“溏泄”“注泄”“五更瀉”范疇[1-4]?！豆沤襻t(yī)通大全·瀉泄門》云：春傷于風(fēng)，夏生飧泄。邪氣留連，乃為洞泄?！庇衷唬骸扒鍤庠谙?，則生飧瀉?！庇衷唬骸皾駝賱t濡泄?！庇衷唬骸氨┳⑾缕龋詫儆跓?。”又曰：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！备鶕?jù)其臨床表現(xiàn)，張大寧教授將腹瀉的病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎陽(yáng)虛、命門火衰為主，標(biāo)實(shí)以肝郁、傷食、濕熱、寒濕為主。張大寧教授是國(guó)醫(yī)大師，第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)腎病的臨床、科研與教學(xué)工作50余年，提出了“腎為人體生命之本-腎本學(xué)說(shuō)”“心-腎軸心系統(tǒng)學(xué)說(shuō)”以及“腎虛血瘀論與補(bǔ)腎活血法”等理論。

臨床治療中，張大寧教授針對(duì)腹瀉提出補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)命門、固澀止瀉之法，以四神丸和補(bǔ)中益氣湯加減。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將國(guó)醫(yī)大師張大寧教授治療腹瀉的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

張大寧教授認(rèn)為，該病的發(fā)生一方面是由于脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致命門火衰、運(yùn)化功能減弱，不能腐熟水谷、運(yùn)化精微，以至水谷停滯，并入大腸而泄瀉，纏綿不休。《景岳全書(shū)》：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！敝赋銎⒛I陽(yáng)虛、命門火衰是泄瀉的重要病因病機(jī)；另一方面由于情志失調(diào)、飲食所傷、感受外邪，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，使水谷精微不能輸布，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，發(fā)生泄瀉[5-8]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，而致泄瀉；或由于長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘損傷脾胃，導(dǎo)致土虛木乘而見(jiàn)泄瀉不止；又或久瀉脾氣本虧，肝氣乘脾，肝脾不調(diào)，木土不和而致泄瀉加重。所以，腹瀉產(chǎn)生的根本原因?yàn)橐蛱撝聦?shí)，再因?qū)嵵靥摗?/p>

從另一角度講，張教授認(rèn)為該病的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”?！氨咎摌?biāo)實(shí)”實(shí)際上反映了對(duì)腹瀉的“整體與局部治療相結(jié)合”的問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“正氣存內(nèi)、邪不可干”，從整體來(lái)看，本虛實(shí)際上反應(yīng)了腹瀉整體的、基本的病理變化；標(biāo)實(shí)從臨床表現(xiàn)來(lái)看帶有個(gè)性的內(nèi)容，而實(shí)質(zhì)上反映了某一部位、某一臟腑、某一階段的病理變化。兩者的高度統(tǒng)一，實(shí)質(zhì)上反應(yīng)了“整體與局部”治療的高度結(jié)合。

2 治療大法

2.1 從脾腎論治，溫補(bǔ)命門 張教授治療腹瀉時(shí)，多從脾腎論治、從命門入手。他認(rèn)為，中醫(yī)將大多數(shù)慢性腹瀉歸于脾腎陽(yáng)虛，尤其是腎命門火衰。人身之陽(yáng)根于腎而資生于脾，腎陽(yáng)恢復(fù)必賴中焦水谷精微的充實(shí)，只有恢復(fù)脾陽(yáng)保其化源，腎陽(yáng)方能得后天之充養(yǎng)，而有生化之機(jī)，并使已回之陽(yáng)得以鞏固，溫補(bǔ)脾陽(yáng)對(duì)急回腎陽(yáng)有著十分重要的意義。腎陽(yáng)虛怯，火不暖土，脾不運(yùn)化，水失所制，則水濕之邪愈逞其勢(shì)。是故腎陽(yáng)不足，則土德不及；土不制水，腎陽(yáng)愈伐，水濕更甚，兩者互為因果。在治療上均當(dāng)溫補(bǔ)元陽(yáng)，培土制水，以伐腎邪。同時(shí)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將腹瀉又稱為腎泄、雞鳴瀉，主要是由于命門火衰、火不暖土、脾失健運(yùn)所致?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也，故人亦應(yīng)之?！逼⒛I陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，而五更正是陰氣及盛，陽(yáng)氣萌發(fā)之際，陽(yáng)氣當(dāng)至不至，陰氣極而下行，命門火衰者應(yīng)于此時(shí)，因陰寒內(nèi)盛，命門之火不能上溫脾土，脾陽(yáng)不升而水谷下趨，故為泄瀉。

從脾腎論治的前提是患者必須有脾腎陽(yáng)虛、命門火衰的征象。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛、命門火衰，判斷依據(jù)為：脾腎虛弱，不進(jìn)食；脾腎俱虛泄瀉不食，或飯食后常泄；一切脾腎俱虛，侵晨作瀉，或飲食少思，或食而不化，或作嘔，或作瀉，或久瀉不止，脾經(jīng)有濕，大便不實(shí)者；腎瀉，脾瀉；以舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力為辨證要點(diǎn)。

張教授從脾腎論治、溫補(bǔ)命門的方劑常用四神丸。四神丸出自明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[6]，由二神丸和五味子散組成。兩方合之，溫補(bǔ)固澀之功皆著，《絳雪園古方選注》謂“四種之藥，治腎泄有神功也”，故冠之“四神”。四神丸由煨肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸組成。汪昂《醫(yī)方集解》認(rèn)為“久泄皆由腎命門火衰，不能專責(zé)脾胃”，方中補(bǔ)骨脂辛苦大溫，能補(bǔ)相火以通君火，火旺乃能生土，故以為君；煨肉豆蔻辛溫，能行氣消食、暖胃固腸；五味子咸能補(bǔ)腎，酸能澀精；吳茱萸辛熱，除濕燥脾，能入少陰、厥陰氣分而補(bǔ)火；生姜暖胃，大棗補(bǔ)土，所以防水。蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃，故大補(bǔ)下焦元陽(yáng)，使火旺土強(qiáng)，則能制水而不復(fù)妄行矣。本方為治命門火衰，火不暖土所致五更泄瀉或久瀉之代表方，以五更泄瀉，不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力為辨證要點(diǎn)。

2.2 重視益氣升陽(yáng)，調(diào)理脾胃 腹瀉的發(fā)生與中焦脾胃氣虛，氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)失調(diào)有關(guān)。脾胃氣虛，升降失調(diào)，不能“升清降濁”，致使“清降”“濁升”，從而出現(xiàn)腹瀉?！蛾庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生饗泄，濁氣在上，則生瞋脹?！鼻尻?yáng)主升，濁陰主降，若清陽(yáng)該升不升而在下，即可出現(xiàn)泄瀉等疾病。《景岳全書(shū)·泄瀉》云：“泄瀉之本，無(wú)由于脾胃?！逼⑽甘д{(diào)，反水為濕、反谷為滯，從而出現(xiàn)腸鳴腹痛，不欲納食，四肢困軟，泄瀉無(wú)度的癥狀。脾陽(yáng)不升，運(yùn)化失司，濕從內(nèi)生，外濕浸淫，濕邪蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致脾陽(yáng)更傷。李東垣認(rèn)為“清氣在陰者，乃人之脾氣衰，不能升發(fā)陽(yáng)氣，故用升麻，柴胡助辛甘之味，以引元?dú)馍仙?，不令饗泄也”。取升麻、柴胡的升發(fā)之性，從而使清陽(yáng)得升，濁氣得降，升降協(xié)調(diào)，恢復(fù)脾胃升降樞紐之功，如此泄瀉得止。這就是“益氣升陽(yáng)法”治療腹瀉的理論來(lái)源及文獻(xiàn)學(xué)基礎(chǔ)。

同時(shí)，脾腎乃先、后天之本，腎與脾生理上相互補(bǔ)充，病理上相互影響，無(wú)論脾虛還是腎虛，均可演變?yōu)槠⒛I陽(yáng)虛證。人體的消化主要靠脾胃，也與腎有關(guān)，腎陽(yáng)可以溫煦脾胃，促進(jìn)水谷的消化，既要有胃主收納，又要有脾主運(yùn)化，還要有腎陽(yáng)的溫煦，腎陽(yáng)的溫煦有助于恢復(fù)脾胃的升降功能，三者缺一不可。脾腎陽(yáng)虛，命門火衰，火不暖土，脾土不得命門之火溫煦，致升降失常，清濁不分，混雜而下，故出現(xiàn)泄瀉等癥。

臨床治療當(dāng)中，《脾胃論》針對(duì)脾胃氣虛、中氣不足、氣虛下陷、升降失調(diào)癥狀，選用補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中益氣湯由黃芪、甘草、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮組成，其功能主要為益氣升清、健脾止瀉，使中氣健旺，清濁升降有序，泄瀉自止[9]。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表，為君藥。人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾為臣，與黃芪合用，增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之功。當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)；陳皮理氣和胃，使補(bǔ)藥補(bǔ)而不滯，行而不傷，共為佐藥。柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷，“升清陽(yáng)之氣于地道也，蓋天地之氣一升，則萬(wàn)物皆生，天地之氣一降，則萬(wàn)物皆死”闡明了升發(fā)陽(yáng)氣的重要性，《本草綱目》謂：“升麻引陽(yáng)明清氣上升，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！眱伤幖婢咦羰怪谩Ｖ烁什菡{(diào)和諸藥，亦作使藥。全方補(bǔ)氣與升提并用，使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升，為治脾虛氣陷之要方。本方“治在黨參黃芪，定在升麻柴胡”，益氣升提。

張教授認(rèn)為，其臨床辨證以飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，面色晄白，大便稀溏，脈大而虛軟。或氣高而喘，身熱而煩，渴喜熱飲，其脈洪大，按之無(wú)力，皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱頭痛；或氣虛下陷，久瀉脫肛；或臟器下垂為主[10]。

張教授指出，中醫(yī)治療腹瀉自然以辨證論治作為基礎(chǔ)，但同時(shí)西醫(yī)的病理、檢驗(yàn)等手段亦應(yīng)作為治療的參考。把脾腎陽(yáng)虛作為本證，把溫補(bǔ)命門、固澀止瀉作為重要的治療方法，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)檢驗(yàn)手段。同時(shí)，對(duì)于腹瀉的治療，臨床中除使用湯劑外，推拿、艾灸、貼敷、中藥灌腸等多種途徑綜合治療，針對(duì)性強(qiáng)，可以直達(dá)病所。正是基于“理證治病相結(jié)合、多種治法相結(jié)合”的原則。

3 典型病案

患者男性，27歲，2019年3月20日初診。主訴：大便次數(shù)多、粥樣大便8年余?；颊?年前因受寒后大便次數(shù)多，每日5、6次，呈粥樣便，便時(shí)伴有小腹墜脹，便后小腹墜脹感緩解。同時(shí)，每于餐后排便，晨起五更瀉；易外感風(fēng)寒，外感后腹瀉癥狀加重；腹部冷感，食冷、受寒后腹瀉癥狀、腹部冷感加重；納谷不馨，平素完谷不化；體質(zhì)量下降，2018年體質(zhì)量由75 kg減至60 kg；夜尿可，夜寐欠安，舌淡暗苔膩、黃白相兼、邊有齒痕，脈沉細(xì)。為進(jìn)一步明確原因，2019年4月17日行腸鏡示：直腸炎。2019年6月5日胃鏡示：1）反流性食管炎（LA-B級(jí)）。2）慢性淺表性胃炎。近日患者上述癥狀加重，為系統(tǒng)治療前來(lái)就診，舌淡，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。西醫(yī)診斷：1）反流性食管炎（LA-B級(jí)）。2）慢性淺表性胃炎。3）直腸炎。中醫(yī)診斷：腹瀉，屬于脾腎陽(yáng)虛、命門火衰。治則：補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)命門、固澀止瀉。以四神丸和補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪30 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸5 g，煨肉豆蔻10 g，五味子15 g，五倍子20 g，肉桂 10 g，炮姜 10 g，太子參 10 g，石斛 10 g，砂仁10 g，訶子肉 20 g，煅牡蠣 20 g，升麻 5 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，炒雞內(nèi)金 10 g，黃連 5 g，蓮子心 10 g，炙甘草 10 g，山藥 10 g，三七 10 g。14劑，水煎服，每日1劑，每日早、晚兩次溫服，每次300 mL。

2019年4月19日2診：大便成形，每日兩次，偶有小腹墜脹感，腹部冷感明顯減輕，仍有不消化食物，腰酸減輕，夜寐差，舌淡苔膩、邊有齒痕，脈沉。處方以初診方黃芪加至40 g，加酸棗仁10 g。14劑，水煎服，每日1劑，每日早、晚兩次溫服，每次300 mL。

按語(yǔ)：該患者以大便次數(shù)多、不成形為主癥就診，屬于中醫(yī)“腹瀉”范疇。病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、命門火衰，治療以補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)命門、固澀止瀉。方中以大劑量黃芪為君藥，大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表。張教授認(rèn)為黃芪是一味五臟均補(bǔ)，尤以腎、脾、肺、心氣為主的“圣藥”；白術(shù)、太子參、山藥、炙甘草、砂仁補(bǔ)氣健脾為臣，與黃芪合用，增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之功；補(bǔ)骨紙、吳茱萸溫腎暖脾；肉桂、炮姜補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸元；肉豆蔻、煅牡蠣、五味子、五倍子、訶子肉收斂固澀、澀腸止瀉共為佐藥；升麻升陽(yáng)舉陷止瀉，李時(shí)珍說(shuō)：升麻治陽(yáng)陷“久泄下痢”；雞內(nèi)金消食和胃；石斛益氣養(yǎng)陰；針對(duì)失眠，張教授常用黃連、蓮子心配伍，以達(dá)到清心瀉火、養(yǎng)心安神目的；三七活血化瘀，《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“五更天泄三兩次……用二神丸、四神丸等藥，治之不效……不知總提上有瘀血?！睆埥淌趽?jù)此常用活血化瘀之品，共為使藥。2診時(shí)考慮患者夜寐差，加用酸棗仁增強(qiáng)養(yǎng)心安神之力。

4 總結(jié)

腹瀉的病因以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛以脾腎陽(yáng)虛、命門火衰最為主要，標(biāo)實(shí)以肝郁、傷食、濕熱、寒濕為主。其病位在腸，但與肝脾腎關(guān)系密切。脾腎陽(yáng)虛，命門火衰，運(yùn)化減弱，水谷停滯，并入大腸而泄瀉。治療以補(bǔ)腎健脾、溫補(bǔ)命門、固澀止瀉之法，以四神丸和補(bǔ)中益氣湯加減，主要適用臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、五更瀉，或飯后泄瀉，大便稀溏，久瀉久利，不思飲食，食不消化，或腹痛肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。