中醫(yī)藥治療肝胃郁熱型反流性食管炎的研究進(jìn)展

迪力庫馬爾·馬坎,朱生樑,周秉舵,王 軼,李亞鼎

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管內(nèi)而引起的不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對食管黏膜攻擊共同作用的結(jié)果。其中反流性食管炎發(fā)病率較高，占胃食管反流性疾病的48%～79%[1]。其主要臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛和噯氣等，也可表現(xiàn)為食管外刺激癥狀如咳嗽、哮喘、口腔糜爛、喉嚨痛及咽喉炎等[2]。若不及時治療，可并發(fā)Barrett食管、食管狹窄、食管腺癌及上消化道出血等[3]。目前主要治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、促胃動力藥和胃黏膜保護(hù)劑等，雖短期療效肯定,但易復(fù)發(fā),需長期服藥,療效欠佳。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢,不僅能改善臨床癥狀、減輕炎性反應(yīng)，還可以增強(qiáng)食管和胃蠕動等?，F(xiàn)將近五年中醫(yī)藥治療肝胃郁熱型反流性食管炎進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)研究

中醫(yī)學(xué)并沒有專門的病名與反流性食管炎相對應(yīng)，根據(jù)其典型癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“食管癉”“嘈雜”“胃脘痛”“呃逆”等范疇[4]；其病位主要在食管和胃，聯(lián)系肝膽，上及咽喉，下連胃脘，與肺脾也密切相關(guān)[5]?！段甘彻芊戳鞑≈嗅t(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]將該病中醫(yī)證型可分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證。研究表明本病肝胃郁熱證最為多見[7-10]。

古代醫(yī)家對本病各有各的認(rèn)識與見解，如《素問·至真要大論》云“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸逆上沖,皆屬于火”“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”；其中將“少陽之勝，熱客于胃”作為“嘔酸善饑”的重要病因，指出火熱是反流性食管炎的主要病機(jī)。金元時期劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸》中提到：“酸者，肝木之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚故為酸也?！逼渲赋龈文就⒃谕趟岬陌l(fā)病過程中起了關(guān)鍵作用，認(rèn)為從熱化酸為該病發(fā)病的必經(jīng)之路，由此可見，吐酸多與肝郁化熱有關(guān)?！栋Y因脈治·外感吐酸水·內(nèi)傷吐酸水》中有描述：“嘔吐酸水之因……肝氣太盛，遂成木火之化……木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”其論述吐酸病是肝氣太盛，郁而化火，橫逆犯胃，以致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，升降失常，胃氣上逆所致?！杜R證備要·吞酸》述：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！薄端拿餍姆āね趟帷费?“凡為吞酸盡屬肝木,曲直作酸也……盡是木氣郁甚,熏蒸濕土而成也。”清代高鼓峰《醫(yī)宗己任編》曰：“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也?！鄙鲜鑫淖志枋鲈摬〉陌l(fā)病與肝火犯胃、胃氣上逆有密切關(guān)聯(lián)。

現(xiàn)代多位醫(yī)家根據(jù)自己的臨床實(shí)踐，對反流性食管炎的病因病機(jī)也有著不同的見解。謝晶日認(rèn)為反流性食管炎的發(fā)生主要由脾胃虛衰或肝胃不和所引起的濕濁內(nèi)蘊(yùn)所導(dǎo)致[11]；時昭紅認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃升降失調(diào)，在諸臟腑之中與肝臟關(guān)系最為密切，情志因素為重要誘因[12]；郭喜軍提出膽胃郁熱,痰濁中堵為反流性食管炎主要病機(jī)[13]；白光認(rèn)為其病性為本虛標(biāo)實(shí)，氣機(jī)升降失司是其根本病機(jī)，相關(guān)臟腑為肝、脾、肺，三者相須為用，又各司其職[14]；曹志群認(rèn)為本病病位在脾胃，責(zé)之于肝，基本病機(jī)為胃氣失于和降，認(rèn)為該病以疏肝和胃、理氣降逆為基本治療大法[15]；甘愛萍認(rèn)為胃失和降、胃氣上逆為基本病機(jī)，調(diào)肝、脾、肺三者之氣是治療之關(guān)鍵[16]；劉維明認(rèn)為本病病位在食管, 實(shí)與肝、脾、胃有關(guān)，情志不暢、飲食傷胃、感受外邪是其主要病因，同時與患者體質(zhì)亦有關(guān)[17]；劉萬里認(rèn)為反流性食管炎以胃逆為證候特點(diǎn)，肝郁為病機(jī)關(guān)鍵，脾虛為病變根本原因[18]；王小娟認(rèn)為本病病機(jī)為胃氣上逆，病位在食管，治療以脾胃為本，兼從肝肺論治[19]；王慶國認(rèn)為反流性食管炎的病位在食管，根本在脾胃，基本病機(jī)為脾胃升降失序，寒熱錯雜其中[20]；張立平認(rèn)為脾失健運(yùn)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，痰濕阻滯，致胃失和降、肝膽之氣夾濁氣上逆為反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制[21]；李學(xué)軍認(rèn)為該病以脾胃虛弱為本，氣機(jī)失調(diào)為標(biāo)[22]；筆者導(dǎo)師朱生樑認(rèn)為將“吐酸”“食管癉”作為反流性食管炎的中醫(yī)病名，可基本反映反流性食管炎的病位、病因病機(jī)和主癥，朱師提到飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素作用于機(jī)體，致肝、膽、脾、胃、肺功能失調(diào),氣逆于上,襲擾食管,進(jìn)而出現(xiàn)反酸、燒心等一系列臨床癥狀，其基本病機(jī)可概括為肝失疏泄，胃失通降，胃氣夾濁上逆。

綜上所述，本病的病位在食管與胃，與肝膽脾關(guān)系密切。病因多為感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和脾胃虛弱等，尤以飲食不節(jié)和情志失調(diào)最為常見，基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，病機(jī)關(guān)鍵為肝氣郁滯，胃失和降。

2 臨床治療

2.1中醫(yī)治療 各醫(yī)家認(rèn)為中藥治療肝胃郁熱型反流性食管炎比常規(guī)西藥有較好的臨床療效。許話[23]將收集的84例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機(jī)分為對照組和治療組各42例；對照組予奧美拉唑，治療組予化肝煎加減，治療后治療組臨床癥狀總有效率(95.24%)遠(yuǎn)高于對照組(85.71%)。宋慶蕊[24]通過對60例肝胃郁熱型反流性食管炎患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)得出行氣清降方在治療反流性食管炎肝胃郁熱證上療效肯定，不僅能明顯改善臨床癥狀，還可以改善胃鏡下的食管黏膜病變。馬英歌等[25]通過觀察43例肝胃郁熱型反流性食管炎患者發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組用柴芍六君湯聯(lián)合左金丸治療，臨床癥狀總有效率(95.24%)明顯高于對照組用泮托拉唑腸溶片聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利分散片治療(68.18%)。嚴(yán)滿等[26]觀察60例肝胃郁熱型反流性食管炎患者發(fā)現(xiàn)，與奧美拉唑相比，旋覆代赭湯加減可顯著改善反流性食管炎的臨床癥狀。徐輝[27]探索清胃降逆方對肝胃郁熱型反流性食管炎的療效發(fā)現(xiàn)，與雷貝拉唑聯(lián)合多潘立酮治療反流性食管炎相比，清胃降逆方總有效率(88.57%)優(yōu)于對照組(71.43%)，且停藥后治療組復(fù)發(fā)率(24.00%)明顯低于對照組(57.89%)。宋娜娜[28]觀察除煩降逆湯治療肝胃郁熱型反流性食管炎發(fā)現(xiàn)，除煩降逆湯總有效率(90.0%)優(yōu)于雷貝拉唑腸溶膠囊(66.7%)，證實(shí)除煩降逆湯治療反流性食管炎療效確切。張亞兵等[29]觀察88例肝胃郁熱型反流性食管炎患者發(fā)現(xiàn)，觀察組44例患者予清肝和胃方口服，其有效率為93.2%,對照組44例予雷貝拉唑片，其有效率為75.0%,且觀察組胃鏡觀察指標(biāo)積分水平顯著低于對照組,2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；由此可見，清肝和胃方治療肝胃郁熱型反流性食管炎療效滿意。吳曉華等[30]將80例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例，分別給予旋金降逆湯和奧美拉唑治療，8周后治療組臨床總有效率(85%)優(yōu)于對照組(65%)，得出旋金降逆湯不僅能夠減輕臨床癥狀和促進(jìn)食管黏膜炎癥的愈合還能改善患者焦慮情緒。

2.2中西醫(yī)結(jié)合治療 研究證明中西醫(yī)結(jié)合治療肝胃郁熱型反流性食管炎在促進(jìn)食管黏膜修復(fù)，改善臨床癥狀方面均優(yōu)于單用西藥。王健等[31]通過觀察68例肝胃郁熱型反流性食管炎患者發(fā)現(xiàn)，雷貝拉唑加用疏肝和中湯不僅能更好地促進(jìn)食管黏膜修復(fù)，而且對嘈雜易饑、神疲乏力、抑郁或心煩易怒、口苦咽干、大便秘結(jié)等癥狀的改善程度也優(yōu)于單用雷貝拉唑。王俊麗等[32]將81例肝胃郁熱型反流性食管炎患者分為對照組(40例)和研究組(41例)，其中對照組予雷貝拉唑鈉腸溶片+多潘立酮片，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用清胃降逆方治療4周，隨訪3個月發(fā)現(xiàn)研究組總有效率(90.24%)優(yōu)于對照組(72.50%)，研究組胃泌素、胃動素、總超氧化物歧化酶水平明顯高于對照組，丙二醛、一氧化氮水平明顯低于對照組。由此可見聯(lián)合用藥不僅可以改善患者中醫(yī)癥狀評分及內(nèi)鏡評分,還可以調(diào)節(jié)胃腸激素水平及食管黏膜氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，且停藥后聯(lián)合用藥的復(fù)發(fā)率也明顯低于常規(guī)西藥。任順平[33]觀察66例肝胃郁熱型反流性食管炎患者發(fā)現(xiàn)，加用清解降逆方配方顆粒的臨床療效顯著優(yōu)于單用西藥(雷貝拉唑鈉腸溶膠囊)。張瑞明等[34]以柴平湯加味聯(lián)合雷貝拉唑腸溶膠囊治療肝胃郁熱型RE患者，結(jié)果在緩解癥狀、促進(jìn)食管炎癥愈合方面，特別是在減輕中醫(yī)癥狀方面，有高效且很少復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，顯示聯(lián)合用藥的臨床療效顯著優(yōu)于單用西藥。蘇坤涵[35]研究通降合劑治療肝胃郁熱型反流性食管炎的臨床療效發(fā)現(xiàn)，通降合劑聯(lián)合西藥(艾司奧美拉唑)的中醫(yī)癥狀總有效率和內(nèi)鏡下有效率，均明顯優(yōu)于單用通降合劑或單用艾司奧美拉唑。陳思羽等[36]將120例肝胃郁熱型反流性食管炎隨機(jī)分為治療組和對照組各60例。對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用舒肝和胃湯；8周后，治療組中醫(yī)癥狀改善情況和胃鏡下黏膜愈合情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組在改善食管黏膜pH、減少反流次數(shù)、降低反流持續(xù)時間等方面均優(yōu)于對照組。高巖[37]通過觀察72例肝胃郁熱型反流性食管炎患者發(fā)現(xiàn)，清肝和胃方聯(lián)合雷貝拉唑的療效優(yōu)于單用雷貝拉唑。樊敏[38]研究60例肝胃郁熱型反流性食管炎患者發(fā)現(xiàn)，柴胡溫膽湯合烏貝散聯(lián)合西藥(雷貝拉唑鈉腸溶片+鹽酸伊托必利片)在改善中醫(yī)癥狀和內(nèi)鏡下食管黏膜破損方面均明顯優(yōu)于單用雷貝拉唑鈉腸溶片聯(lián)合鹽酸伊托必利片。張寧[39]將60例肝胃郁熱型反流性食管炎隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組予清胃開郁湯聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，對照組予口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊；8周后，治療組中醫(yī)癥狀改善情況和胃鏡下黏膜愈合情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。張超強(qiáng)[40]為觀察四逆降逆湯聯(lián)合雷貝拉唑?qū)Ω挝赣魺嵝头戳餍允彻苎谆颊叩呐R床療效，將112例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各56例，對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用四逆降逆湯，8周后，在改善反流性食管炎主要癥狀、改善中醫(yī)證候療效及促進(jìn)食管黏膜愈合等方面治療組均優(yōu)于對照組。金紅艷[41]將71例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組，其中對照組予西沙必利治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上加用丹梔逍遙散加減；16周后治療組總有效率(74.29%)明顯高于對照組(44.44%),由此得出丹梔逍遙散聯(lián)合西沙必利治療反流性食管炎能顯著改善臨床癥狀,且對胃鏡下食管黏膜炎癥也有明顯療效。耿華[42]為觀察清解降逆方的臨床療效,將66例肝胃郁熱型反流性食管炎患者分為治療組和對照組各33例。對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，治療組在其基礎(chǔ)上加用清解降逆方，治療8周后,治療組總有效率(96.97%)優(yōu)于對照組(85.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組內(nèi)鏡評分有效率分別為93.75%,對照組為75.76%；停藥4周后隨訪復(fù)發(fā)率為9.38%和39.39%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此得出，清解降逆方聯(lián)合雷貝拉唑較單用雷貝拉唑能更有效緩解患者的臨床癥狀,促進(jìn)食管炎癥愈合,且復(fù)發(fā)率低。

2.3中醫(yī)特色外治法 近年來，研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合在治療反流性食管上也有顯著療效。張權(quán)[43]觀察80例肝胃郁熱型反流性食管炎患者發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥湯劑旋覆代赭湯(針刺選穴為天突、中脘、內(nèi)關(guān)、梁門、鳩尾、太沖、足三里)治療肝胃郁熱型RE臨床療效顯著，且復(fù)發(fā)率低。阿依提拉等[44]觀察46例肝胃郁熱型反流性食管炎患者，發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合中藥湯劑旋覆代赭湯合左金丸加減治療，比常規(guī)西藥治療(奧美拉唑腸溶膠囊+枸櫞酸莫沙必利分散片)療效顯著；得出針?biāo)幗Y(jié)合不僅能明顯改善反食、反酸等癥狀，還能消除食管黏膜炎癥的結(jié)論。黃天生等[45]將140例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機(jī)分為4組，治療1組予旋金降逆湯、治療2組采用電針足三里，治療3組予旋金降逆湯聯(lián)合電針足三里，治療4組予奧美拉唑治療；8周后，4組的臨床總有效率分別68.57%，57.14%，91.43%和71.43%，治療3組旋金降逆湯聯(lián)合電針足三里臨床療效明顯優(yōu)于對照組及其他治療組(P<0.05)。郭陽青[46]將188例反流性食管炎分為西藥組、針刺組、中藥組和針刺聯(lián)合西藥組各47例,其中西藥組口服奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片，針刺組主穴取天突、鳩尾穴, 配穴取中脘及雙側(cè)梁門、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖穴，中藥組予旋覆代赭湯合左金丸加減，針?biāo)幗M用針刺聯(lián)合西醫(yī)治療,治療8周，其中4組總有效率分別為80.9%，76.0%，83.0%和95.8%；四組復(fù)發(fā)率分別為36.8%，36.1%，28.2%和6.9%；4組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),上述4種療法對肝胃郁熱型反流性食管炎均有一定的療效, 其中針刺聯(lián)合西藥治療肝胃郁熱型反流性食管炎的臨床療效更佳。朱志強(qiáng)等[47]為觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療肝胃郁熱型反流性食管炎的臨床療效及安全性，將92例反流性食管炎患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M和西藥組各46例。針?biāo)幗M予旋覆代赭湯合左金丸加減及針刺，主穴:天突、鳩尾，配穴:雙側(cè)中脘、梁門、內(nèi)關(guān)、足三里及太沖。西藥組予奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利分散片，治療8周后針?biāo)幗M總有效率(95.7%)高于西藥組(82.6%)。治療結(jié)束后6個月復(fù)發(fā)率西藥組(84.2%)高于針?biāo)幗M(34.1%)。張斌[48]將60例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，觀察組予以奧美拉唑鎂腸溶片聯(lián)合口服柴胡疏肝散和耳穴(肝、脾、胃、交感、神門)壓豆治療；對照組予以奧美拉唑鎂腸溶片治療，8周后，觀察組不僅能有效改善患者的主要臨床癥狀，還能降低其焦慮水平，且相對于對照組療效更佳。

3 總結(jié)和展望

反流性食管炎是消化內(nèi)科常見病和多發(fā)病，主要由多種因素所致的以食管下括約肌功能障礙為主的動力障礙性疾病，隨著社會的發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，反流性食管炎患者呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，本病至今尚無有效的方法治愈，若不及時治療很容易發(fā)展為難治性食管炎，難治性食管炎可能需長期乃至終生治療，給患者的身體和心理上帶來很大痛苦。通過上述研究，我們不難看出中醫(yī)對肝胃郁熱型反流性食管炎治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢，在改善癥狀、抑制反流和促進(jìn)食管受損黏膜修復(fù)等方面均有較好的療效。所以研發(fā)高效安全、可以有效減輕癥狀、有效減少復(fù)發(fā)，減輕RE患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)的方法成為迫切需要。中醫(yī)藥源遠(yuǎn)流長、具備治病求本的辨證用藥優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎更是優(yōu)勢互補(bǔ)，獨(dú)具匠心。但中醫(yī)研究也存在一些不足，首先是缺乏多中心大樣本臨床研究，現(xiàn)存研究可能使數(shù)據(jù)結(jié)果所受影響較大，可能并不足以代表總體的情況；其次是反流性食管炎病名及辨證分型尚未統(tǒng)一，不同證型間藥物的選擇、劑量及療程上也不一致；最后是在實(shí)驗(yàn)研究方面仍有欠缺，不能很好地闡述本病的病因病機(jī)和療效機(jī)制，使得中醫(yī)藥治療反流性食管炎缺乏規(guī)范化、嚴(yán)謹(jǐn)化。所以，在以后的研究中，我們不僅要嚴(yán)格規(guī)范臨床科研設(shè)計，建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的評價模型和更加科學(xué)的藥效評價標(biāo)準(zhǔn)，還需不斷挖掘前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究手段，深入研究中醫(yī)藥治療不同證型的反流性食管炎的作用機(jī)制，為臨床上治療反流性食管炎提供明確的方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。