李金銀， 賈榮飛， 姜 玲， 侯安繼， 李 斌， 楊曉燕*

1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 200031 2. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科，上海 200031 3. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院病理科，上海 200031

套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)是一種少見的B細胞非霍奇金淋巴瘤，占B細胞非霍奇金淋巴瘤的3%～10%[1]。MCL既往被認為是一種異質(zhì)性高、兼惰性和侵襲性高的淋巴瘤，男女比例為(2～3)∶1。確診時大多數(shù)患者處于臨床晚期，除了廣泛的淋巴結(jié)受累外，胃腸道、骨髓和脾臟的受累也經(jīng)常發(fā)生。治療上年輕患者多選用包含大劑量阿糖胞苷的化療方案，后續(xù)酌情進行干細胞移植；年老患者可選用中低強度化療聯(lián)合利妥昔單抗治療，后續(xù)利妥昔單抗維持治療2年，中位生存期為3～5年[2-3]。

伊布替尼于2013年在美國批準上市，用于治療復(fù)發(fā)/難治性MCL等。作為第一代B細胞受體(B cell receptor，BCR)信號通路的關(guān)鍵激酶BTK抑制劑，迅速以高效低毒替代二線化療的地位，并逐漸加入難治性MCL、一線及維持治療的方案中。

1 病例資料

1.1 病例1 患者，男，60歲。2015年6月發(fā)現(xiàn)頸部無痛性淋巴結(jié)腫大，并漸進性增大。2016年底行淋巴結(jié)穿刺活檢，提示(右頸部)MCL。免疫組化結(jié)果：CD20(+)，CD10(-)，Bcl-6(少部分弱+)，Bcl-2(+)，CD5(-)，cyclinD1(+)，SOX11(+)，Ki-67(+，約30%)。進一步行CT檢查，示全身淋巴結(jié)腫大。腸鏡結(jié)果：距肛門20 cm腫塊，活檢病理證實MCL。骨髓檢查證實骨髓浸潤。診斷為MCL Ⅳ期 A，MIPI評分2分，MIPI-c評分低中危。2017年2月21日至6月16日行CHOP方案：環(huán)磷酰胺針1.3 mg d1+表阿霉素針130 mg d1+長春地辛針4 mg d1+潑尼松片100 mg d1～d5化療6周期，判斷療效為部分緩解(partial response，PR)。后患者未隨訪，長期服中藥。

2018年底再次出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)增大，CT檢查證實淋巴結(jié)較前增多增大。2019年5月20日行右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢，結(jié)果為MCL。骨髓穿刺活檢證實骨髓受累；胃、腸鏡及病理示胃、腸均有MCL累及。明確為MCL復(fù)發(fā)，因經(jīng)濟因素未使用利妥昔單抗針。遂于6月7日、6月28日行2程GDP方案化療：吉西他濱針1.72 g d1、d8+順鉑針40 mg d1～d3+地塞米松針40 mg d1～d4，后因不能耐受化療自行停止治療。直至2020年4月因便血、中度貧血及電解質(zhì)紊亂、腎功能異常入院，一般情況較差，不能耐受化療。4月26日開始口服伊布替尼膠囊560 mg進行靶向治療。服用后無明顯不良反應(yīng)，患者便血止、貧血好轉(zhuǎn)、電解質(zhì)紊亂糾正，腎功能恢復(fù)正常，6月判定療效為PR。后因經(jīng)濟因素于2020年8月自行停用伊布替尼膠囊。于2020年10月22日死于咯血、呼吸衰竭。

1.2 病例2 患者，男，71歲。2019年12月患者出現(xiàn)大便次數(shù)持續(xù)增多伴乏力、納差及盜汗。2020年2月13日腹部CT示廣泛淋巴結(jié)腫大、脾臟增大。2月17日腸鏡檢查示回盲部新生物。病理結(jié)果示不排除淋巴瘤(B細胞型)可能。2月28日PET-CT示：(1)淋巴瘤，累及胃腸道(胃竇、回腸下段、回盲部、升結(jié)腸、直腸)、脾臟及全身多處淋巴結(jié)(雙側(cè)頸部、縱隔、雙側(cè)肺門、腋窩、腹盆腔內(nèi)、腹膜后即雙側(cè)腹股溝區(qū))；(2)右上臂肌肉組織內(nèi)結(jié)節(jié)狀糖代謝增高灶，考慮淋巴瘤累及可能。2月28日骨髓穿刺證實骨髓浸潤?；颊呶葱兄委?。2020年3月13日行頸部淋巴結(jié)切取活檢(左頸部淋巴結(jié))，結(jié)果示淋巴結(jié)MCL。免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，PAX5(+)，BCL-2(+)，CD5(+)，CD10(-)，Ki-67(+，約10%)，cyclinD1(+)，EBER(-)。明確診斷為MCL Ⅳ期B，MIPI評分3分，MIPI-c評分低危。

于2020年3月13日起按R-CHOP方案治療：利妥昔單抗針600 mg d0+環(huán)磷酰胺針1.17 g d1+長春地辛針4 mg d1+多柔比星脂質(zhì)體54 mg d1+潑尼松片100 mg d1～d5化療第1程。利妥昔單抗針應(yīng)用中出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)，予抗過敏后癥狀好轉(zhuǎn)。2020年4月3日按R-CHOP方案化療第2程?；熀蟪霈F(xiàn)Ⅱ度粒細胞缺乏伴兩肺炎癥，予抗炎后好轉(zhuǎn)。評估前期療效為PR。2020年4月24日按R-CHOP方案化療第3程，化療后Ⅳ度骨髓抑制、肺部感染并發(fā)呼吸功能衰竭。經(jīng)積極抗炎治療后患者指末氧恢復(fù)正常。因肺部感染較重，暫不能行化療，于2020年6月3日起予以伊布替尼膠囊560 mg靶向治療，無明顯不良反應(yīng)，胸部CT示胸部病灶較前好轉(zhuǎn)。判定療效為PR，末次隨訪時間為2021年3月。

2 討 論

MCL被公認為以染色體t(11；14)(q13；q32)和cyclinD1表達為特征性表現(xiàn)。近幾年來發(fā)現(xiàn)cyclinD1陰性的患者，SOX11陽性亦能診斷[2]。隨著2016年以IGHV突變情況、SOX11及P53等病理表達上將MCL分為三型理論的提出，其臨床表現(xiàn)大相徑庭，從而揭示該病異質(zhì)性可能原因在基因?qū)用?。有學(xué)者[4]認為，多數(shù)MCL從原位套細胞腫瘤進化而來，這些腫瘤細胞表達SOX11，基因不穩(wěn)定，DNA損傷反應(yīng)途徑和細胞存活機制改變。少數(shù)帶有t(11；14)的細胞可進入生發(fā)中心損傷反應(yīng)途徑和細胞存活機制，或一些帶有t(11；14)的細胞可以進入生發(fā)中心并經(jīng)歷體細胞高突變，這些細胞遺傳穩(wěn)定，不表達SOX11，其中攜帶IGHV高突變負荷的MCL可能來源于受生發(fā)中心微環(huán)境強烈影響的細胞[4-6]。Navarro等[7]也認為僅有少量高IGHV突變的MCL可表達SOX11，而無或低IGHV突變的MCL腫瘤細胞多存在SOX11的表達。雖然SOX11和IGHV在MCL中的表達對于臨床上鑒別MCL的亞群很重要，但對其預(yù)后價值仍有爭議。

2020年美國血液協(xié)會(ASH)年會[8]上報道了MCL根據(jù)遺傳特征的新分型：(1)白血病型、惰性非結(jié)節(jié)性MCL；(2)經(jīng)典型MCL；(3)富含Amp3q、Amp13q、Del6p、SP140、NSD2、KMT2D和NOTCH1突變等；(4)母細胞型或多形性MCL等。一般認為IGHV突變患者預(yù)后較好，而TP53、NOTCH1突變被認為是不良預(yù)后因素。分型提示了不同特征的MCL的不同預(yù)后，目前對于治療的指導(dǎo)還不明確。

這2例患者均有骨髓轉(zhuǎn)移，1例為老年患者，同時出現(xiàn)化療耐受不佳的情況。伊布替尼在二線、三線解救都獲得顯著效果且無明顯不良反應(yīng)。通過與廣州燃石醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司合作，選用了與淋巴瘤發(fā)病機制及靶向治療密切相關(guān)的112個基因的熱點外顯子區(qū)域和11個基因的熱點內(nèi)含子區(qū)域的檢測。發(fā)現(xiàn)這2例患者IGHV均未突變。

病例1發(fā)現(xiàn)了ATM基因49號外顯子框內(nèi)缺失。ATM屬于同源重組修復(fù)(homologous recombination repair，HRR)基因，HRR是DNA雙鏈斷裂損傷修復(fù)的主要方式，對于保持基因組完整性十分重要。Greiner等[9]研究證實，在一系列cyclinD1陽性MCL病例中，ATM等位基因突變和(或)缺失的占56%，而在所有MCL患者中ATM基因突變占40.3%。盡管如此，ATM等位基因的缺失與否與MCL的預(yù)后無關(guān)，不影響患者中位生存率。同時也證明ATM缺陷MCL病例顯示氧應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)基因(如谷胱甘肽過氧化物酶、CYP4B1和MAP3K4)的差異表達。實際上ATM等位基因失活的MCL患者染色體處于失衡狀態(tài)，可能在淋巴瘤發(fā)病的不同階段發(fā)揮作用[9]。2項動物模型研究[10-11]提示，伴ATM突變的患者可能對于PARP抑制劑敏感，但目前仍缺乏臨床研究的證據(jù)。

病例2同時出現(xiàn)NOTCH1(Notch homolog 1)34號外顯子移碼突變和CCND1(又名BCL1，B-cell leukemia/lymphoma 1)拷貝數(shù)擴增等。NOTCH1編碼易位相關(guān)Notch同源蛋白1。Notch1信號通路作為一種進化保守的細胞間相互作用機制，在細胞的發(fā)育、增殖、分化、生存及凋亡中發(fā)揮重要作用。有研究[12]于108個MCL組織標本中進行全轉(zhuǎn)錄組測序發(fā)現(xiàn)，有12%攜帶NOTCH1突變，且攜帶NOTCH1突變的患者預(yù)后較差。NOTCH1突變，可通過誘導(dǎo)腫瘤基因，如MAP、SMCLA等激酶信號通路基因的過度表達促進細胞異常擴增，導(dǎo)致患者的低生存率[13-14]。CCND1編碼cyclinD1是細胞周期必需的調(diào)節(jié)蛋白，屬于高度保守的細胞周期蛋白家族，其家族成員的一個顯著特征是在細胞周期過程中蛋白豐度呈現(xiàn)劇烈周期性變化，作為周期蛋白依賴性蛋白激酶(CDK)的調(diào)節(jié)因子發(fā)揮作用。cyclinD1與CDK4或CDK6的調(diào)節(jié)亞基形成復(fù)合物，其活性為細胞周期G1/S轉(zhuǎn)換所需。CCND1的突變、擴增、重排和(或)過表達可能改變細胞周期進程，好發(fā)于多種腫瘤且促進腫瘤發(fā)生。MCL患者CCND1突變率達35%，且好發(fā)于1號外顯子編碼區(qū)。有研究[7,15-16]認為，cyclinD1的過度表達是MCL的主要特征，其通過與CDK4/6結(jié)合并磷酸化腫瘤抑制因子發(fā)揮作用，促進腫瘤細胞快速分裂增殖。在一項復(fù)發(fā)/難治性MCL患者的初步研究[11]中，多數(shù)患者在治療3周后觀察到PET-CT SUVmax下降、磷酸化成視網(wǎng)膜細胞瘤蛋白(retinoblastoma protein，Rb)及Ki-67表達降低。17例患者中5例中位無進展生存期(PFS)超過1年，ORR為18%。

作為對比，同時觀察了2例化療有效的MCL患者的臨床數(shù)據(jù)并進行基因檢測。1例年輕、低危伴骨髓轉(zhuǎn)移患者首次治療選用R-Hyper-CVAD/R-MA方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、地塞米松/利妥昔單抗、大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷)，亦出現(xiàn)化療不能耐受的情況，療效僅為PR?；驒z測未發(fā)現(xiàn)有意義的基因突變。另1例65歲低中?；颊邊s在R-CHOP方案中獲得CR的效果。進一步的基因檢測結(jié)果顯示，該患者沒有TP53、NOTCH1突變等預(yù)后不佳的因素，但是DUSP22(dual specificity phosphatase 22)拷貝數(shù)擴增。DUSP22又名JNK(JNK pathway-associated phosphatase)，編碼一種雙特異性磷酸酶，可以特異性激活激酶JNK。DUSP22可通過滅活Lck下調(diào)TCR誘導(dǎo)的T細胞活化，導(dǎo)致T細胞免疫應(yīng)答和自身免疫的抑制。DUSP22基因缺陷與淋巴系統(tǒng)腫瘤有關(guān)，提示蒽環(huán)類化療療效及預(yù)后較好，即使在不接受干細胞移植的情況下，預(yù)后仍預(yù)測良好[17]。該患者良好的化療反應(yīng)是否與該基因擴增相關(guān)，有待進一步考證。

伊布替尼作為首個BTK小分子抑制劑，2013年美國FDA批準上市，用于治療復(fù)發(fā)/難治性MCL、慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL)等多種B細胞惡性腫瘤[18-22]。我國于2017年批準伊布替尼用于治療復(fù)發(fā)難治CLL/SLL和MCL[23]。2017年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(EMSO)指南[24]指出，早期復(fù)發(fā)或難治病例中，優(yōu)先考慮應(yīng)用新型靶向藥物，在已被批準的藥物中，伊布替尼緩解率最高。Rule等[25]對RAY研究[26]、PCYC1104研究[27]等370例MCL患者進行了3.5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)伊布替尼單藥治療復(fù)發(fā)難治MCL總反應(yīng)率達68%，CR率為21%，PFS為13個月，中位OS為22.5個月。MCL患者被發(fā)現(xiàn)時多為晚期且常伴有廣泛轉(zhuǎn)移，包括骨髓、胃腸道、脾等，中位生存時間短，其中55%～90%伴有骨髓轉(zhuǎn)移[28-29]。伴有骨髓侵犯的MCL患者預(yù)后不佳。董如男等[30]對68例MCL患者的臨床療效和預(yù)后生存情況作分析發(fā)現(xiàn)，骨髓轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨立危險因素。近些年來MCL治療的療效判定也采用了微小殘留病灶(minimal restdual disease，MRD)的檢測。但鑒于檢測未普及，觀察的2例患者均未進行該項檢測。

伊布替尼作為BTK抑制劑，可靶向BCR等多種信號通路，從而抑制惡性腫瘤生長。主要通過2種途徑發(fā)揮藥理作用：(1)與BTK活性位點特定的半胱氨酸殘基(Cys-481)共價結(jié)合抑制酶活性；(2)通過抑制Tyr-223位點的自身磷酸化，阻斷B細胞存活信號通路，影響腫瘤細胞內(nèi)環(huán)境，促進腫瘤細胞凋亡。體內(nèi)研究[19,31-33]表明，伊布替尼通過介導(dǎo)移植性小鼠白血病模型BCR和NF-κB信號傳導(dǎo)，可減少體內(nèi)腫瘤負荷，還可以改善腫瘤浸潤淋巴細胞、靶向整聯(lián)蛋白受體等，發(fā)揮藥理作用。

一項伊布替尼用于老年CLL/SLL患者的效果評價研究[34]顯示：對于存在TP53突變、IGHV未突變等高危因素的患者，伊布替尼同樣可以改善其生存預(yù)后。該研究納入121例CLL/SLL患者，中位年齡73歲，其中58例(48%)為IGHV陰性；患者中位生存期為29個月(最長36個月)，其中107例患者仍一線使用伊布替尼。亞組分析顯示，IGHV突變和未突變的患者中位生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CLL患者隨著使用伊布替尼時間的推移，持續(xù)改善達到CR的患者顯著增加。此外，≥3級不良事件的發(fā)生率在伊布替尼治療期間隨著時間的推移而降低，包括最常見的骨髓衰竭。一項RESONATE研究[35-36]顯示，遺傳因素包括未突變的IGHV、del17p、del11q、CK或突變的NOTCH1、BIRC3和ATM，伊布替尼治療MCL的18個月PFS相似。研究[25,37-38]發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)發(fā)/難治性MCL患者，伊布替尼聯(lián)合Venetoclax后隨訪16周CR率為42%，其中50%患者伴有TP53突變；而伊布替尼聯(lián)合BCL-2抑制劑Venetoclax(n=24)或來那度胺和利妥昔單抗(n=50)患者的CR率為50%～64%，且證明該方案治療后有無進展和總生存期與TP53突變及CDKN2A-TP53缺失與否無關(guān)。結(jié)果提示伊布替尼聯(lián)合用藥有利于克服TP53突變和CDKN2A-TP53缺失不良預(yù)后。Rule等[25]對伊布替尼治療MCL患者TP53突變型和野生型亞組分析表明，TP53突變總體預(yù)后較差。SOX11可通過上調(diào)CXCR4和黏著斑激酶(FAK)使MCL細胞向基質(zhì)細胞遷移和黏附，從而增強PI3K/AKT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。SOX11過度表達可使B細胞受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)增加，影響MCL細胞的生存、增殖和功能，最終發(fā)展為母細胞樣MCL或多形性MCL。而無或低IGHV突變的MCL腫瘤細胞多存在SOX11的表達。伊布替尼作為BTK抑制劑，能抑制異常的B細胞受體信號模式[39]。一項多中心、隨機、開放的Ⅲ期臨床研究[40]結(jié)果表明，伊布替尼組染色體17p13.1缺失患者中83%存活，因此FDA于2014年批準其用于伴有染色體17p缺失的CLL患者。有文獻[29]報道，MYD88(L265P)和CXCR4(WHIM)突變普遍存在于WM中，MYD88(L265P)通過BTK可影響華氏巨球蛋白血癥(WM)腫瘤細胞生長，CXCR4(WHIM)突變在體外對伊布替尼產(chǎn)生耐藥性。

隨著基因分型的揭示和新藥伊布替尼循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增多，治療前應(yīng)了解患者的遺傳學(xué)特征，以期給出準確的治療方案和預(yù)期，在治療中及時調(diào)整治療方案，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下合理加入靶向治療以便提高療效、延長生存并提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，對于IGHV未突變、TP53突變及NOTCH1突變的患者，早期加入伊布替尼類BTK抑制劑可能會提高疾病的控制率、改善生活質(zhì)量。骨髓轉(zhuǎn)移的患者往往化療耐受不佳預(yù)后差，加入靶向治療調(diào)低化療強度似乎更適合這類患者。ATM突變使用PARP抑制劑，CCND1突變使用CD4/6抑制劑的問題，有待更多的臨床試驗數(shù)據(jù)來證實。

綜上所述，隨著基因分型的明確，臨床對于MCL的患者的異質(zhì)性認識會越來越清晰。隨著靶向藥物的不斷涌現(xiàn)，更多的臨床數(shù)據(jù)有望為患者的個體化治療和全程管理帶來更有效的幫助。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。