朱佩軒

(北京中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院，北京 100029)

溫病雖然種類繁多，但根據(jù)其發(fā)病后的臨床表現(xiàn)，可概括為病發(fā)于表和病發(fā)于里兩種類型，即前人所說的新感溫病和伏邪溫病。伏邪溫病是指感邪后未及時發(fā)病，邪氣伏藏，逾時而發(fā)，病發(fā)于里的一類溫病[1]。伏邪溫病又稱伏氣溫病，簡稱“伏邪”或“伏氣”，此即狹義的“伏邪”概念?！胺庇须[藏、潛伏之意，“邪”一般指隨著氣候變異所產(chǎn)生的致病因素。隨著伏邪理論的不斷發(fā)展，其意義及應用范圍亦不局限于溫病，《中醫(yī)大辭典》就認為伏邪是“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”，使得伏邪學說對某些發(fā)病隱匿、纏綿難愈的疾病，能更好地揭示其規(guī)律，提供診療思路，并做到未病先防、既病防變。

1 伏邪理論溯源

伏邪理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應象大論》曰：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，此論對后世伏邪學說的形成奠定了基礎。《靈樞·賊風》曰：“其毋所遇邪氣，又毋怵惕之所志，卒然而病者，其故何也……此亦有故邪留而未發(fā)”，其中的“故邪留而未發(fā)”就是伏邪藏而未發(fā)的狀態(tài)?！端貑枴そ饏T真言論》言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”，論述了伏邪和陰精不足之間的關系。

《傷寒雜病論》中首談“伏氣”，《傷寒雜病論·平脈法》有言：“伏氣之病，以意候之。今月之內(nèi)，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當須脈之。若脈微弱者，當喉中痛似傷，非喉痹也。病人云：實咽中痛。雖爾，今復欲下利?！泵}微弱，說明病在少陰，因“少陰之為病，脈微細也”，如果水不涵木、木旺生火，少陰病就會轉(zhuǎn)為少陽病，并進一步化熱，也就是“冬傷于寒，春必溫病”；咽痛也是伏寒化熱、轉(zhuǎn)出少陽的表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性發(fā)作時，類似于《傷寒雜病論》所說的“陰陽毒”，即表現(xiàn)為咽痛[2]；“今復欲下利”，如果邪氣發(fā)出來了就會下利，“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯”。《傷寒雜病論·傷寒例》還提到：“中而即病者，名曰傷寒；不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　！睂π赂泻头斑M行了區(qū)分，也成為后世“伏寒化溫說”的理論依據(jù)?！秱s病論》溫經(jīng)湯提到“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”，亦是關于伏邪致病的具體論述。

明代以前，一般依據(jù)《傷寒雜病論》之言，稱其為“伏氣”，明末吳又可著《瘟疫論》時，創(chuàng)造性地將“伏氣”改為“伏邪”?！段烈哒摗ぞ硐隆ば行胺爸畡e》言：“凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治法有難有易，取效有遲有速……先伏而后行者，所謂溫疫之邪”，指出了病形重的行邪(即新感之病)如果在經(jīng)，亦能藥到病除，而伏邪發(fā)作后，“如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關，藥石所不及”。吳又可還在瘟疫初期論治中提出“邪伏膜原”的觀點，并指出宜用達原飲疏利透達，使伏邪內(nèi)潰，速離膜原。達原飲方中白芍酸收戀邪，后世醫(yī)家多有化裁，如雷少逸宣透膜原法、俞根初柴胡達原飲、薛生白濕熱阻遏膜原方等，皆去白芍而加疏透之藥，但因性偏溫燥，往往見到膜原伏邪雖然潰散分離，而熱勢反有上升，則應清化[3]。

清代涌現(xiàn)出一大批關于伏邪學說的著作，其中以葉天士的《三時伏氣外感篇》、吳鞠通的《溫病條辨》、戴天章的《廣瘟疫論》、雷少逸的《時病論》、柳寶詒的《溫熱逢源》、何廉臣的《重訂廣溫熱論》、劉吉人的《伏邪新書》、葉霖的《伏氣解》為代表。

葉天士在《三時伏氣外感篇》中談到“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽，以春木內(nèi)應肝膽也”，認為伏氣溫病邪伏于里，熱自內(nèi)發(fā)，應以清泄里熱、透邪外出為治療伏氣溫病的基本原則，此為貫穿始終的正治之法。吳鞠通《溫病條辨》指出：“長夏受暑，過夏而發(fā)者，名曰伏暑”，并載有伏暑的相關證治，如“太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之”。戴天章和何廉臣倡導“伏火說”，認為“溫熱為伏火，與風寒之因大異”“凡伏氣溫熱，皆是伏火”[4]。雷少逸的《時病論》指出伏氣的發(fā)病形式主要有三種：第一種是新感外邪引發(fā)伏邪；第二種是邪氣潛伏后性質(zhì)轉(zhuǎn)變，得其時而發(fā)；第三種是得“虛”而自發(fā)[5]。

柳寶詒在《溫熱逢源》中推崇泄熱透邪的黃芩湯加豆豉元參方，柳寶詒強調(diào)伏氣溫病為寒邪久伏化熱、迨春夏陽氣內(nèi)動，由少陰而外出，雖外有表證，而里熱先盛，應治以清瀉里熱、導邪外達為主，同時“須兼視六經(jīng)形證，乃可隨機立法”。方中黃芩湯泄熱、豆豉透邪、玄參養(yǎng)陰，將清、透、養(yǎng)三法融為一爐[6]。葉霖和劉吉人擴大了伏邪學說的范圍。葉霖在《伏氣解》中指出：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端?！眲⒓说摹斗靶聲诽岢隽艘韵滤姆N情況皆屬伏邪：感六淫而不即病，過后方發(fā)者；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復發(fā)者。

明清時期，形成了較系統(tǒng)的伏邪學說，近現(xiàn)代醫(yī)家對伏邪的認識又各有創(chuàng)新。如張錫純認為伏氣“伏于三焦脂膜之中”，李可認為伏邪的證候特點為表里并病、表證隱匿、表證久羈、里證深伏[7]。現(xiàn)代中醫(yī)學界，有學者從免疫學、遺傳學等角度對伏邪的機理進行研究，以進一步加深對伏邪的認識，如免疫學中所說的免疫應答、免疫耐受就與伏邪的發(fā)與未發(fā)密切相關。

2 理論發(fā)微

2.1 伏邪的潛伏與發(fā)作

關于伏邪潛伏的部位常見的有五種說法：《傷寒雜病論》的“邪伏肌膚說”，即“寒毒藏于肌膚”；《諸病源候論》的“邪伏肌骨說”，即“不即病者，為寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭　保弧段烈哒摗返摹靶胺ぴf”；《景岳全書》的“邪伏營衛(wèi)說”，即“其有冬時感寒，不即病者，寒毒藏于營衛(wèi)之間，至春夏時，又遇風寒，則邪氣應時而動”；以葉天士、柳寶詒為代表的“邪伏少陰說”。

伏邪的復發(fā)常見的有勞復、食復、自復等。勞復因為正虛，在疲勞時就導致疾病的復發(fā)，如腫瘤、支氣管哮喘等疾病的勞復，正如《瘟疫論》所言：“或因梳洗沐浴，或因多言妄動，遂致勞復發(fā)熱，前證復起?！笔硰停缡澄镞^敏，“若因飲食所傷者，或吞酸作噯，或心腹?jié)M悶而加熱者，此名食復”。自復，如腫瘤未完全切除而復發(fā)，“無故自復者，以伏邪未盡”。

伏邪若感而不發(fā)，即感受溫熱之邪或寒邪后潛伏下來，經(jīng)過一段時間后發(fā)作，則常表現(xiàn)為急性病證；伏邪若反復發(fā)作，自內(nèi)而外，從營血分轉(zhuǎn)出到氣分進而到衛(wèi)分，則常表現(xiàn)為慢性病證。正邪不爭、少陰虛寒和厥陰久病入絡常常是導致伏邪感而不發(fā)或反復發(fā)作的原因[8]。

正邪不爭，則為邪氣的潛伏創(chuàng)造了條件，邪氣潛伏于少陽，表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學所說的免疫耐受，如慢性乙肝、乙肝病毒攜帶者[9]?！耙姼沃。蝹髌ⅰ?，則會從少陽傳及太陰，日久由脾及腎，又會傳及少陰，少陰動風，則會傳及厥陰，“厥陰中見少陽，與少陽相表里”，若發(fā)生厥熱勝復、熱氣來復，邪氣亦可轉(zhuǎn)出少陽。

少陰虛寒多由于冬傷于寒或冬不藏精?！岸瑐诤?，春必溫病”，素體陽虛者在冬季感邪后，內(nèi)外感召，陽虛導致正邪不爭，正氣不足以抗邪，邪氣潛伏，春季少陽當令，天氣轉(zhuǎn)暖，陽氣來復，正邪相爭引發(fā)溫??；劉完素認為“六氣皆從火化”，亦是此理?！胺蚓撸碇疽?。故藏于精者，春不病溫”，正如柳寶詒所說：“冬不藏精而腎氣先虛，寒邪乃得而傷之?！倍瑐诤?、內(nèi)外感召為外因，冬不藏精為內(nèi)因，內(nèi)因和外因作用于少陰，少陰水不涵木，而木旺又生火?；鸢l(fā)于太陽，即溫病的衛(wèi)分證，火太過則發(fā)于陽明，即溫病的氣分證。

厥陰久病入絡也常導致伏邪感而不發(fā)或反復發(fā)作，葉天士認為初病在經(jīng)、久病在絡，初為氣結(jié)在經(jīng)、久則血傷入絡，久病入絡易導致瘀血內(nèi)阻或痰瘀互結(jié)，正氣的作用難以達到，則邪氣潛伏。

2.2 應用伏邪理論辨證論治

臨床許多疑難疾病，如自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性病毒性肝炎、慢性細菌感染、支氣管哮喘等運用伏邪理論治療往往能取得滿意的效果[10]。

自身免疫性疾病是機體對自身抗原發(fā)生免疫反應而導致自身組織損害所引起的疾病，伏邪學說可為其提供較合適的理論模型。如類風濕關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病后常遷延不愈，需長期治療；平時可緩解，一旦發(fā)作病情加重；易受環(huán)境影響，出現(xiàn)“同氣相求”，如天冷會導致類風濕關節(jié)炎加重，強烈日照易導致紅斑狼瘡發(fā)作。又如古籍中對于重癥肌無力多有“沉著、滯、蓄聚”等描述，提示邪氣潛伏留滯的特點[11]，孫思邈有言：“凡肉極者，主脾也。脾應肉，肉與脾合，若脾病則肉變色，至陰遇病為肌痹，肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾”，強調(diào)了“復感于邪”。上述自身免疫性疾病常有遷延不愈、反復發(fā)作、容易受環(huán)境影響等特點，與伏邪的理念相合。治療自身免疫性疾病，有時除了關注疾病癥狀的緩解之外，還可適當托邪外出，正如李可所說“表是邪之入路，亦是邪之出路”。例如類風濕關節(jié)炎，由于痰、濕、瘀伏于關節(jié)，如果邪氣未托出，易導致反復發(fā)作而纏綿難愈，但在托邪的同時應把握好度，同時配伍清解通利之品。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡由于邪伏于內(nèi)，化熱傷津耗液，日久陰液不足，血脈失于濡潤，導致血瘀。故在該病后期，多見胸脅刺痛、煩熱失眠、口干咽燥、舌質(zhì)紫黯、脈弦細等陰虛血瘀之象[12]。治療時可用升麻鱉甲湯，方中升麻托邪外出，當歸治在血分，能活血，鱉甲養(yǎng)陰，甘草解絡中之毒，蜀椒、雄黃攻毒透表。強直性脊柱炎病情加重的關鍵原因在于濕熱之邪長期潛伏，日久痹阻經(jīng)絡，氣血不行，瘀毒乃生，留于關節(jié)[13]。治療時可借助薛生白《濕熱病篇》提出的“濕熱證，三四日即口噤，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味”，方中地龍、絲瓜藤、海風藤取“入經(jīng)絡脈隧”之意，秦艽、威靈仙、蒼耳子祛風除濕，滑石、黃連清熱利濕。

腫瘤也可考慮從伏邪的角度論治[8]，例如早期的腫瘤可以長期處于無活性或低活性的狀態(tài)，經(jīng)過一段時間潛伏后，由于某些原因突然快速活躍；腫瘤導致患者全身狀況變差，代謝水平低下，但腫瘤局部高代謝，也就是正虛邪實；即使患者全身有寒，但病灶局部仍可表現(xiàn)出熱象；而且腫瘤術后仍可能復發(fā)，以上這些特征都與伏邪致病特點相似。

慢性乙型肝炎由于伏邪伏于體內(nèi)不斷積聚而漸盛，并暗耗人體陰陽氣血，正氣漸衰，當正邪力量失衡后就會發(fā)病[14]。治療上應注意托邪外出，但也應把握好度，否則正邪相爭太過，傳入陽明，而陽明為多氣多血之臟，萬物所歸、無所復傳，導致實證，發(fā)生急性重型肝炎，“見肝之病，治肝傳脾”，所以可先從太陰通過補氣的方法托邪。

慢性尿路感染多由于導致尿路感染的病原微生物侵入人體，雖經(jīng)治療，但并未完全清除，當患者勞累或遇外感濕熱、七情不暢等其他誘因時引動伏邪。尿路慢性炎癥的結(jié)局是纖維化和瘢痕形成[15]，《傷寒雜病論》言：“小便不利，蒲灰散主之。”蒲黃化瘀利尿，滑石通淋，在辨證論治的基礎上加蒲灰散能較好改善纖維化和瘢痕導致的小便不利。

支氣管哮喘因長期反復發(fā)作，可發(fā)展為慢性阻塞性肺病，《傷寒雜病論》就提出“膈上病痰，滿喘咳吐”為伏飲所致，朱丹溪提出哮喘的治療“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主”，《顧氏醫(yī)鏡》提出痰火是哮喘的病根，正虛是邪伏的基礎。對于小兒支氣管哮喘，其發(fā)作的病理因素主要在風與痰，其中“伏風”起主導，外風誘導“伏風”發(fā)動則哮喘發(fā)作，故在哮喘緩解期除著眼正虛外，也應兼顧消風化痰[16]。

關于伏邪治療，常需要病證結(jié)合、寒溫并用、攻補兼施。常見治法可歸納為專藥向?qū)?，直搗募原；放邪外出，暢通出路；分消孤邪，祛邪外出；蟲類搜剔，伏邪緩攻；邪結(jié)并痼，痰瘀毒并治；一病一方，以物制氣；邪踞募原，開達伏邪；邪治臟損，邪證兩顧等[17]。黃芩湯、升麻鱉甲湯、達原飲、大黃蟄蟲丸、三甲散等均是治療伏邪的經(jīng)典方劑。

3 結(jié)語

如今，伏邪的應用范圍已大為擴展，不再是狹義的溫病伏邪，而是指伏于體內(nèi)不立即發(fā)病的病邪。伏邪潛伏的時間少則數(shù)月，如“冬傷于寒，春必溫病”；多則數(shù)年，如某些人群感染乙肝病毒后，數(shù)十年才發(fā)作。痼疾急性發(fā)作、反復發(fā)作也往往是有伏邪的表現(xiàn)。伏邪理論源于《內(nèi)經(jīng)》，成熟于明清，經(jīng)過不斷發(fā)展，對當今一些難治性疾病的診療及預防具有指導意義。