葉 瑜，王 宜，羅興喜，陳華勝，林 鋒

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

規(guī)范病歷書寫在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、科學研究及人才培養(yǎng)等方面具有重要意義。病歷能真實反映患者病情，直接反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術水平、醫(yī)院管理水平；為醫(yī)教研、醫(yī)院管理提供基礎信息和研究資料，為醫(yī)療糾紛中判定法律責任提供重要依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書寫也是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能，病歷書寫的學習和培訓效果，關乎著臨床醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

然而，多方因素導致臨床科室對病歷書寫質(zhì)量不夠重視，帶教教師指導病歷書寫意識薄弱，住培醫(yī)師病歷書寫培養(yǎng)流于形式，質(zhì)量不過關成為一種普遍現(xiàn)象。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓于2014年正式實行，目前在我國已經(jīng)全面展開且基本完成了制度建設。經(jīng)過6年的探索，目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作重點正在從體制建設逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕嘤栙|(zhì)量的提升。因此，探索如何通過更合理的培養(yǎng)方式、更有效的措施，提高住培醫(yī)師病歷書寫水平和臨床思維能力，提升住培醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，為國家輸送更優(yōu)秀的臨床醫(yī)師迫在眉睫。

2020年，為了引導住培醫(yī)師重視醫(yī)療文書書寫等基本功訓練，強化臨床思維能力培養(yǎng)，營造尚醫(yī)德、精醫(yī)術、重人文、強技能的良好氛圍，展示住培醫(yī)師專業(yè)水準和良好精神風貌，促進住培醫(yī)師之間的學習交流，使住培醫(yī)師更快、更好成長，在廣東省衛(wèi)健委科教處、廣東省醫(yī)師協(xié)會的指導下，我院承辦了以“提高臨床思維能力”為主題的廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住培醫(yī)師病例大賽，并全程負責競賽形式、競賽內(nèi)容、競賽題目以及組織實施。

1 競賽賽制的設置

（1）初賽采取歸檔病歷隨機抽查的形式，主要考查住培基地日常教學質(zhì)量、住培醫(yī)師病歷書寫規(guī)范情況。由省醫(yī)師協(xié)會抽取5組專家（每組專家涵蓋臨床教學及職能管理人員）赴全省38家住培基地隨機抽查。抽查2020年6月15日—7月17日住培醫(yī)師在內(nèi)、外、全科輪科期間書寫的15份歸檔病歷。由省醫(yī)師協(xié)會抽取專家，隨機匹配歸檔病歷，按照國檢評分標準進行評分；全省總評分排名前16名的單位進入復賽。

（2）復賽采取OSCE，現(xiàn)場考核住培醫(yī)師的臨床勝任力。第一站為病史采集，第二站為書寫首記，第三站為醫(yī)療文書填寫及檢驗結(jié)果判讀，第四站為病例分析。由省醫(yī)師協(xié)會抽取專家，以國檢專家為主力；復賽成績前4名的單位進入決賽。

（3）決賽分為病例匯報和評委提問兩個環(huán)節(jié)，題目為內(nèi)科、外科、全科綜合病歷，現(xiàn)場抽題，限時30分鐘匯報，主要考核住培醫(yī)師的臨床思維能力、綜合分析能力等。

2 競賽特色及反映的問題

臨床思維就是對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動[1]。有別于以往其他省市及單位有準備式的病例匯報，本次大賽是一次創(chuàng)造性的嘗試，在全國范圍內(nèi)首次通過初賽歸檔病歷的隨機抽查評分、復賽的OSCE、決賽的病例分析匯報形式，真實、有效考察了住培醫(yī)師日常病歷書寫規(guī)范情況和臨床實際能力，包括問診、歸納、分析、診斷及鑒別診斷等，同時也反映出住培醫(yī)師病歷書寫的不足之處。

（1）入院記錄中較多的內(nèi)容，包括既往史、個人史、家族史，以及體格檢查是模板化記錄，沒有及時修訂或刪除模板既定內(nèi)容，不能反映（或錯誤反映）該患者的具體情況。部分入院記錄無出院診斷。（2）首次病程記錄診斷依據(jù)中的查體部分內(nèi)容多數(shù)拷貝體格檢查，大多數(shù)診斷依據(jù)不足以支持主要診斷。（3）病程記錄流于形式，對患者癥狀的演變描述不清，對病情和檢查結(jié)果沒有分析，只做了簡單的醫(yī)囑更改記錄。（4）部分病歷缺三級查房記錄，缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄。出院記錄中的“住院經(jīng)過”單純羅列檢查結(jié)果，住院期間的診療經(jīng)過記錄過于簡單。（5）住培醫(yī)師及帶教教師在日常病歷書寫及指導過程中忽略臨床思維能力的訓練。

3 提升住培醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量和臨床思維能力的建議

通過本次住培醫(yī)師病例大賽，我們建議從管理部門、專業(yè)基地、學員多個層面制定措施以提高住培醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量和臨床思維能力。

3.1 管理部門

職能管理部門通過加強信息化建設，逐步實現(xiàn)精細化管理，實現(xiàn)對學員輪科病歷書寫的線上質(zhì)控；加強與臨床一線的聯(lián)系和溝通，了解各專業(yè)基地的實際困難，并聯(lián)合制訂有針對性的解決方案；加強對病歷書寫規(guī)范及臨床思維能力培養(yǎng)方面的師資培訓；定期組織病歷抽查，嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)控方案；加強并嚴格執(zhí)行住培工作的激勵機制和懲錯機制。

3.2 住培基地層面

自上而下提高對住培工作的重視，規(guī)范管理和教學活動；從病歷問診及書寫做起，補足學員醫(yī)學基本知識和技能的短板，加強對規(guī)培學員病歷書寫規(guī)范性的培訓，帶教教師要加強對住培學員病歷的修改及指導、加強對其臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.3 學員層面

加強對學員的學習過程管理，開展各類院級競賽活動，營造比、學、趕、超的良好氛圍，提升學員學習的主動性和工作責任心。

4 總結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是我國醫(yī)學人才培養(yǎng)制度的重大改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，是百年樹人的大事，同時也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[2]。培養(yǎng)人民滿意的好醫(yī)生，打造未來人民衛(wèi)生健康事業(yè)的中堅力量是住培工作前進的方向。

本文介紹了本次廣東省住培醫(yī)師病例大賽的賽制，并分析比賽所反映的問題，提出了改進建議。我們認為病歷書寫規(guī)范培訓是培養(yǎng)臨床思維能力的有效方法，它應貫穿學員輪科的日常醫(yī)療活動中，然而它卻常常被忽視。我們希望通過創(chuàng)新性地舉辦住培醫(yī)師病例大賽，使住培基地自上而下重視，并采取有效措施規(guī)范病歷書寫、加強相關培訓，從細節(jié)做起，從而打牢住培醫(yī)師的知識基礎。