郭海霞 于金國(guó) 顏華

增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)是眼部刺激因素發(fā)生后機(jī)體自身創(chuàng)傷修復(fù)的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制是視網(wǎng)膜表面和玻璃體廣泛纖維增殖膜收縮、牽拉而引起視網(wǎng)膜脫離[1]。過(guò)度冷凍、電凝、外傷后、巨大視網(wǎng)膜裂孔、長(zhǎng)期孔源性視網(wǎng)膜脫離、多次眼內(nèi)手術(shù)及眼外傷均可引起PVR。盡管近年來(lái)玻璃體切割術(shù)不斷改進(jìn)，但PVR依舊是引起玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)失敗的主要原因，因此，PVR的藥物防治成為近年研究的熱點(diǎn)，受到研究者的廣泛關(guān)注。多種細(xì)胞、各類因子、基質(zhì)蛋白及多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路都參與了這一復(fù)雜病理過(guò)程[2-6]，這些細(xì)胞和細(xì)胞因子相互作用，共同促進(jìn)PVR發(fā)生和發(fā)展。PVR發(fā)生的分子機(jī)制的相關(guān)研究為PVR治療提供思路[2-6]?？寡姿幬铮缜材蔚?TA)，抗增殖藥物，如氟尿嘧啶、道諾霉素、維甲酸，細(xì)胞因子拮抗劑，如血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)拮抗劑N-乙酰半胱氨酸、AG1295、SU9518，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)拮抗劑貝伐單抗等，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)拮抗劑核心蛋白聚糖、吡非尼酮、法舒地爾，腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑英夫利昔單抗，信號(hào)通路阻斷劑等均被應(yīng)用于PVR的預(yù)防和治療[2,4,7-9]，但由于安全性與有效性等各方面限制，多數(shù)藥物未在臨床廣泛應(yīng)用。

TA因其所具有的強(qiáng)效抗炎、保護(hù)血眼屏障、抑制細(xì)胞增生等功能而廣泛應(yīng)用于治療葡萄膜炎、黃斑水腫、新生血管等血管性疾病，取得了顯著療效。Tano等[10]首次將TA玻璃體內(nèi)注射應(yīng)用于治療PVR，之后在PVR的防治中越來(lái)越引起國(guó)內(nèi)外研究人員的廣泛關(guān)注，得到了體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)及部分臨床試驗(yàn)的證實(shí)。現(xiàn)就TA在PVR防治中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TA的特性

TA是一種長(zhǎng)效脂溶性糖皮質(zhì)激素，其結(jié)晶顆粒可在玻璃體內(nèi)緩慢釋放，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)起到治療作用，它在玻璃體內(nèi)作用時(shí)間與眼內(nèi)用藥劑量有關(guān)，劑量越大作用時(shí)間越長(zhǎng)。TA在玻璃體內(nèi)清除速度取決于玻璃體的狀態(tài)，4 mg TA在未行玻璃體切割術(shù)的人眼內(nèi)清除時(shí)間可達(dá)3個(gè)月左右[11],覆蓋了PVR發(fā)生和發(fā)展最初6～8周的關(guān)鍵時(shí)期，在行玻璃體切割術(shù)后眼內(nèi)清除速度明顯加快[11-12]，約為未行玻璃體切割術(shù)眼的1.5倍。由此可見，玻璃體切割術(shù)后，TA作為一種治療藥物作用于玻璃體內(nèi)時(shí)是需要反復(fù)注射的。

2 TA給藥方式

TA更高效應(yīng)用于眼內(nèi)治療PVR，其給藥方式研究非常重要。Spitzer等[13]研究顯示，在硅油填充眼內(nèi)行TA注射后，TA顆粒并不與硅油球融合，而是沉積在硅油球底部，通常位于后極部黃斑區(qū)，局部高濃度TA顆粒沉積對(duì)視網(wǎng)膜尤其黃斑造成明顯的毒性作用，而硅油注入前將25 mg TA混懸液與硅油混合后注入玻璃體內(nèi)對(duì)視網(wǎng)膜無(wú)毒性影響。Da等[14]采用MRI對(duì)豬硅油眼內(nèi)TA顆粒沉積規(guī)律觀察研究得出相似結(jié)論，因此，該研究認(rèn)為硅油并不是TA的理想載藥媒介。Sun等[15]開發(fā)一種多層聚己內(nèi)酯裝載TA的合成新型經(jīng)鞏膜上緩釋給藥裝置，通過(guò)對(duì)兔眼實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該裝置不會(huì)破壞血眼屏障，可明顯延長(zhǎng)TA眼內(nèi)起效時(shí)間，且有較高藥物生物利用度，對(duì)外傷及視網(wǎng)膜脫離術(shù)后PVR的防治有一定作用。

3 TA在PVR應(yīng)用中的基礎(chǔ)研究

3.1 TA對(duì)PVR作用的機(jī)制研究TA對(duì)于PVR抑制作用是多種機(jī)制共同參與的，在不同階段應(yīng)用可以發(fā)揮不同作用，其機(jī)制亦各不相同。炎癥在早期PVR的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，是創(chuàng)傷刺激后PVR的始動(dòng)因素，是后續(xù)一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)、趨化反應(yīng)的導(dǎo)火索。而TA作為一種皮質(zhì)激素，可以抑制炎癥和免疫反應(yīng)，最終保護(hù)血眼屏障。除抗炎作用外，TA具有抑制視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞[16]、Müller細(xì)胞增生的作用，通過(guò)抑制參與PVR的各種細(xì)胞的增生可能是TA抑制PVR的另一條途徑。有研究發(fā)現(xiàn)，TA在對(duì)PVR的抑制過(guò)程中抗炎作用要比抑制細(xì)胞增生和有絲分裂更占主導(dǎo)地位[17-18]。也有研究認(rèn)為，TA抑制纖維化及瘢痕形成是通過(guò)誘導(dǎo)凋亡實(shí)現(xiàn)的[19]。

在分子機(jī)制層面，多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和基質(zhì)金屬蛋白酶類均參與了PVR的發(fā)生發(fā)展[2-6]，靶向抑制這些因子可以有效抑制PVR。目前，PVR相關(guān)的細(xì)胞因子研究可以為TA在PVR發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制提供一些思路。TA主要作用于TNF-α和白細(xì)胞介素1β(IL-1β)，TA可下調(diào)VEGF、TGF-β、PDGF-AA、IL-6、IL-8、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)和單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)的表達(dá)，上調(diào)結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)的表達(dá)，但這些均為針對(duì)其他眼病或者其他組織的研究。Imai 等[20]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)TA可抑制VEGF、TNF-α和 IL-1β介導(dǎo)的血管通透性的增加，進(jìn)而保護(hù)血眼屏障。Matsuda等[21]研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的人RPE細(xì)胞過(guò)表達(dá)VEGF、TGF-β、CTGF，而TA干預(yù)后VEGF和TGF-β表達(dá)均明顯下調(diào)，CTGF表達(dá)明顯上調(diào)。TA作用于體外培養(yǎng)的人單核細(xì)胞，可有效抑制TNF-α、IL-β表達(dá)，而且呈現(xiàn)劑量依賴性[22]。Arimura等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，在激光術(shù)后的兔眼中，TA可抑制VEGF和相關(guān)炎癥因子，如IL-6、ICAM-1 和MCP-1表達(dá)。在黃斑水腫眼玻璃體內(nèi)注射TA和貝伐單抗相比，TA可降低IL-6、MCP-1、PDGF-AA 和VEGF濃度，而貝伐單抗僅降低VEGF濃度[24]。在孔源性視網(wǎng)膜脫離患者中TA注射后可以使MCP-1表達(dá)水平明顯降低[25]。而這些細(xì)胞因子都被證實(shí)在PVR的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

3.2 細(xì)胞實(shí)驗(yàn)RPE細(xì)胞是PVR發(fā)生發(fā)展的重要細(xì)胞之一，其遷移和增生可啟動(dòng)PVR發(fā)生，它參與了向巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生和分泌各種細(xì)胞因子和趨化因子等多個(gè)環(huán)節(jié)，是視網(wǎng)膜前膜及玻璃體增殖的主要細(xì)胞成分。TA對(duì)RPE細(xì)胞的增生有抑制作用，在Kaczmarek等[16]的研究中，將去除賦形劑的TA混懸液作用于體外培養(yǎng)的人RPE細(xì)胞株(ARPE-19)后結(jié)果顯示，去除賦形劑的TA無(wú)細(xì)胞毒性且其對(duì)RPE細(xì)胞的抑制增生作用具有劑量依賴性和可逆性，這提示TA對(duì)PVR的抑制途徑之一是通過(guò)直接抑制RPE細(xì)胞增生來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.3 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)皮質(zhì)類固醇具有抑制PVR的作用，尤其以TA玻璃體內(nèi)注射研究較多[10,17-18,26-28]。Tano等[10]首次將TA應(yīng)用于成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)的兔眼PVR模型中，結(jié)果證實(shí)，TA可以有效抑制PVR的發(fā)生發(fā)展，由PVR所致的視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率由對(duì)照組的83.7%降至實(shí)驗(yàn)組的34.1%。Chandler等[17]在改良兔眼PVR模型中證實(shí)2 mg TA玻璃體內(nèi)注射可有效降低由PVR所致的視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率(由90%降至56%)。在此基礎(chǔ)上，該研究進(jìn)一步驗(yàn)證了TA何時(shí)注射可實(shí)現(xiàn)抑制PVR效果最大化，將組織培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞注入兔眼內(nèi)誘導(dǎo)兔眼PVR模型，分別在動(dòng)物造模前24 h及造模同時(shí)玻璃體內(nèi)注射TA，28 d后視網(wǎng)膜脫離率分別由對(duì)照組的85%和93%分別降至實(shí)驗(yàn)組的43%和75%，進(jìn)而證明TA提前注射可更有效降低PVR的發(fā)生率[18]。其可能的原因是激素的生物學(xué)效應(yīng)一般通過(guò)控制調(diào)節(jié)蛋白合成率起效，而蛋白合成本身需要數(shù)小時(shí)，激素作用于玻璃體不可能立即起效，同時(shí)TA注射會(huì)明顯降低抗炎作用。Hui等[26]利用巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)動(dòng)物眼PVR模型證實(shí)起始炎癥期TA玻璃體內(nèi)注射可有效降低PVR的發(fā)生率，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率由對(duì)照組的77.5%降至TA注射組的13.3%，且4 mg TA注射無(wú)視網(wǎng)膜毒性，而抗增生藥物道諾霉素在起始炎癥期應(yīng)用效果并不理想，這提示在PVR起始和發(fā)展不同階段選擇特定藥物尤為關(guān)鍵，初始階段為炎癥期，此時(shí)應(yīng)用TA發(fā)揮作用最大。Tikhonovich等[27]比較了TA與非甾體抗炎藥氯諾昔康對(duì)兩種大鼠PVR模型的抑制效果，發(fā)現(xiàn)后者更加有效。而近期研究發(fā)現(xiàn)，在兔眼外傷性PVR模型中應(yīng)用TA緩釋制劑作用于傷口處，該緩釋劑對(duì)PVR抑制效果增強(qiáng)了5倍左右[28]。

4 TA在PVR治療的臨床應(yīng)用研究

由于全身激素用藥對(duì)PVR抑制作用效果并不顯著，且全身用藥副作用較大，因此一些學(xué)者逐漸嘗試選用相對(duì)無(wú)毒性且半衰期較長(zhǎng)的TA玻璃體內(nèi)注射給藥來(lái)防治PVR。Ahmadieh等[29]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)75例PVR C級(jí)及其以上患者行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充給予4 mg TA治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)TA干預(yù)并沒有明顯改善患者視網(wǎng)膜復(fù)位率、視力及PVR再發(fā)生率。Chen等[30]的研究顯示，PVR C級(jí)和D級(jí)患者行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)結(jié)束時(shí)2 mg TA玻璃體內(nèi)注射可有效改善患者視網(wǎng)膜復(fù)位率及術(shù)后視力。Yu等[31]的研究顯示，術(shù)前TA玻璃體內(nèi)注射可以增加孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位率，進(jìn)而減少PVR的發(fā)生。Bonfiglio等[32]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TA應(yīng)用可減少孔源性視網(wǎng)膜脫離引起的脈絡(luò)膜脫離的并發(fā)癥，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)可改善術(shù)后PVR等并發(fā)癥發(fā)生。但Sisk等[33]報(bào)道了玻璃體切割術(shù)結(jié)束時(shí)TA注射后TA顆粒沉積于視網(wǎng)膜底部造成無(wú)菌性眼內(nèi)炎、萎縮性下方視網(wǎng)膜撕裂進(jìn)而引起孔源性視網(wǎng)膜脫離的并發(fā)癥，建議玻璃體切割術(shù)后盡量避免玻璃體內(nèi)注射TA，這在臨床應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)予以重視。

開放性眼外傷患者PVR發(fā)生率高達(dá)40%～60%[34]，這與外傷后嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及外部細(xì)胞進(jìn)入眼內(nèi)有關(guān)。從2013年起，Banerjee等[35-36]開始關(guān)注開放性眼外傷患者行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合TA治療的臨床效果，他們首先設(shè)計(jì)了一項(xiàng)為期24個(gè)月的Ⅱ期、隨機(jī)、單盲、單中心臨床對(duì)照試驗(yàn)，觀察了開放性眼外傷并發(fā)PVR行玻璃體內(nèi)切割術(shù)聯(lián)合強(qiáng)化抗感染治療對(duì)患者預(yù)后的影響，試驗(yàn)組患者玻璃體切割術(shù)前頻繁滴醋酸潑尼松龍滴眼液、玻璃體切割術(shù)結(jié)束時(shí)玻璃體內(nèi)注射4 mg TA聯(lián)合球旁注射40 mg TA、玻璃體切割術(shù)后頻繁滴醋酸潑尼松龍滴眼液，對(duì)照組不行以上強(qiáng)化抗感染治療，以硅油取出術(shù)后隨訪6個(gè)月視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況為主要觀察指標(biāo)，以視力、PVR再發(fā)生率、手術(shù)次數(shù)為次要指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者解剖復(fù)位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而試驗(yàn)組患者視力改善及較好視力患者所占比例高于對(duì)照組，因此他們認(rèn)為激素強(qiáng)化治療對(duì)這類患者預(yù)后改善有一定幫助。之后他們開展了Ⅲ期、隨機(jī)、雙盲、多中心臨床對(duì)照試驗(yàn)[37-38]，擬招募英國(guó)25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)300例開放性眼外傷患者，所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)的眼外傷 Ⅰ期及Ⅱ期手術(shù)治療，試驗(yàn)組患者玻璃體切割術(shù)結(jié)束時(shí)玻璃體內(nèi)注射4 mg TA聯(lián)合球旁注射40 mg TA，術(shù)后觀察6個(gè)月，以有效的視力提高患者所占比例為主要觀察指標(biāo)，以PVR再發(fā)生率、視網(wǎng)膜脫離再發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分為其次要觀察指標(biāo)，目前該項(xiàng)臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中，尚無(wú)明確結(jié)論。

5 TA在PVR預(yù)防與抑制中存在的問題

關(guān)于TA玻璃體內(nèi)注射的視網(wǎng)膜毒性研究目前尚未達(dá)成一致，主要分歧點(diǎn)在于不同注射劑量的視網(wǎng)膜毒性及非眼科使用TA中的賦形劑是否對(duì)視網(wǎng)膜造成毒性作用。4 mg/0.1 mL TA玻璃體內(nèi)注射的安全性得到了既往研究的證實(shí)[26,39-40]，是目前臨床上多數(shù)眼科醫(yī)師的首選劑量。Ye等[40]觀察發(fā)現(xiàn)8 mg TA 對(duì)兔眼視網(wǎng)膜無(wú)毒性作用，Ghoraba等[41]研究顯示，20 mg高劑量TA玻璃體內(nèi)注射臨床應(yīng)用治療黃斑水腫依舊相對(duì)安全，但可能會(huì)增加白內(nèi)障和青光眼發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Ruiz-Moreno等[42]研究顯示，30 mg TA玻璃體內(nèi)注射不會(huì)引起視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為TA的視網(wǎng)膜毒性是由于其賦形劑所致[13]，且賦形劑還會(huì)引起部分人的過(guò)敏反應(yīng)及無(wú)菌性眼內(nèi)炎[43]。Chang等[44]研究顯示，TA中賦形劑苯甲醇對(duì)人培養(yǎng)的RPE細(xì)胞有毒性作用，明確指出玻璃體內(nèi)注射時(shí)要去除賦形劑。

總之，TA劑量越大，眼內(nèi)半衰期越長(zhǎng)，起效時(shí)間越長(zhǎng)，但大劑量TA又會(huì)引起視網(wǎng)膜毒性且增加了繼發(fā)性白內(nèi)障和青光眼發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如何在臨床實(shí)踐中選取起效強(qiáng)而又對(duì)視網(wǎng)膜無(wú)毒性作用且并發(fā)癥少的藥物注射劑量是亟待解決的問題。眼內(nèi)應(yīng)用TA之前將其所含的賦形劑去除，可避免潛在的視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)。

6 總結(jié)與展望

TA對(duì)PVR有抑制作用，但如何將TA高效、安全地應(yīng)用于臨床是眼科學(xué)面臨的一大難題。關(guān)于其給藥劑量、給藥方式、發(fā)揮作用的分子機(jī)制等諸多問題有待深入地研究。不同時(shí)間及不同原因所致的PVR患者給予TA干預(yù)的效果差別等尚需進(jìn)一步試驗(yàn)探討和證明，明確這些問題對(duì)預(yù)防和抑制PVR具有重要意義。相信隨著基礎(chǔ)研究和大樣本、多中心的臨床研究的進(jìn)一步開展及PVR病理生理機(jī)制的深入研究，TA在PVR預(yù)防和抑制中會(huì)得到更加合理的應(yīng)用。