劉晶瑩 余蘭慧 古學軍

先天性白內障是嬰幼兒患者視力損害和盲的主要病因之一[1]。先天性白內障患兒在嬰幼兒時期由于晶狀體混濁遮擋光線，剝奪了黃斑接受正常光刺激的機會，使處于發(fā)育階段的黃斑發(fā)育不良或發(fā)育停滯，造成形覺剝奪性弱視[2]。形覺剝奪性弱視是最嚴重、最難治療的弱視類型，尤其是由單側先天性白內障造成的患者視力預后更差[3]。

既往人們對形覺剝奪性弱視的外周機制,尤其是視網膜結構及功能的研究尚存在較大爭議。近年來，國內外的研究主要側重于弱視眼視網膜神經纖維層厚度、黃斑厚度等解剖學特征[4-5]，對視網膜血流特征研究較少[6-9]。本研究應用OCTA對比分析單側先天性白內障形覺剝奪性弱視眼、對側眼與同齡正常眼黃斑區(qū)血流密度特征，并探討弱視眼最佳矯正視力(BCVA)與雙眼間血流各參數差值之間的相關性，為先天性白內障形覺剝奪性弱視眼的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組選取2014年1月至2019年12月在我院行單側先天性白內障摘出術，且伴有形覺剝奪性弱視的患者20例20眼。其中，男14例、女6例，年齡6～20(12.18±5.80)歲?；颊呒{入標準：(1)單側先天性白內障患者；(2)術后患者BCVA低于相應年齡正常人的視力(6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7)，或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視眼[10]；(3)排除可察覺的視覺通路異常和器質性病變者，如伴有永存原始玻璃體增生癥、青光眼、小眼球、先天性無虹膜綜合征等；(4)無眼外傷史、早產史(胎齡<37周)等。觀察組為單側先天性白內障形覺剝奪性弱視眼，自身對照組為其對側眼。正常對照組受試者為在我院眼科進行視力檢查的正常人20人20眼，年齡6～20(11.88±6.30)歲，排除既往有眼病史，視力、眼球運動等檢查異常者。正常對照組與觀察組受試者性別構成與年齡相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象及其監(jiān)護人均知情并簽署知情同意書。

1.2 臨床檢查每位受試者均接受完整的眼科檢查。一般檢查包括BCVA(國際標準視力表)、眼壓、裂隙燈眼前段檢查、眼底鏡檢查。采用IOL Master 700(Carl Zeiss Meditec，德國)測量受試者眼軸長度、角膜曲率，每個受試者測3次，取平均值。應用蔡司公司Cirrus 5000-HD-OCT儀(德國)對受試者進行OCTA檢測。

1.3 OCTA檢查方法應用蔡司公司Cirrus 5000-HD-OCT儀，采用Angioplex 6 mm×6 mm成像模式對每位受試者行雙眼黃斑區(qū)視網膜掃描。該系統(tǒng)整合有視網膜跟蹤技術，以實時跟蹤和補償眼運動，結合光學微血管造影算法，形成高靈敏度圖像[11]。本研究以視網膜淺層即內叢狀層到內界膜層的視網膜作為觀測對象，利用OCTA軟件系統(tǒng)自動定量分析黃斑區(qū)血流數字化信息，得出黃斑區(qū)(中心區(qū)域、內層區(qū)域、外層區(qū)域、完整區(qū)域)視網膜血管長度密度和灌注密度；黃斑中心凹無血管區(qū)(FAZ)面積、周長、形態(tài)指數等參數。

血管長度密度是指區(qū)域內血管長度與區(qū)域面積的比值,對于血管數量的變化更敏感；血管灌注密度是指血管管徑在區(qū)域內的覆蓋面積與區(qū)域面積的比值，反映血管內血流的灌注量。中心區(qū)域是以FAZ為中心，直徑為1 mm的圓形區(qū)域；內層區(qū)域是以中心區(qū)為中心，內徑1 mm、外徑3 mm的環(huán)形區(qū)域；外層區(qū)域是以內層區(qū)的外界至外徑6 mm的環(huán)形區(qū)域；完整區(qū)域是以FAZ為中心，直徑為6 mm的圓形區(qū)域。FAZ形態(tài)指數：通過0和1數值描述FAZ的形態(tài)，0表示FAZ形態(tài)消失，1表示FAZ形態(tài)為正圓形，FAZ形態(tài)越規(guī)則，數值越接近1。該軟件自動計算FAZ面積，排除了手工測量的誤差[12]。OCTA檢查排除標準：信號強度<7，眼球固視不良導致運動偽影嚴重的圖像，發(fā)生分層錯誤。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，數據以均數±標準差表示。采用配對樣本t檢驗評估觀察組與自身對照組各眼測量結果；采用兩獨立樣本t檢驗分別檢驗觀察組與正常對照組、自身對照組與正常對照組各測量結果差異；采用 Pearson 相關分析探討先天性白內障形覺剝奪性弱視眼BCVA與兩眼間各區(qū)域血流密度差值及FAZ面積、長度差值的關系。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 三組受試眼BCVA、眼軸長度、眼壓、平均角膜曲率比較三組受試眼眼軸長度、眼壓、平均角膜曲率差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。觀察組受試眼BCVA明顯低于自身對照組、正常對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)；自身對照組與正常對照組受試眼BCVA相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組受試眼BCVA、眼軸長度、眼壓、平均角膜曲率比較

2.2 三組受試眼黃斑區(qū)血流密度參數比較觀察組受試眼視網膜淺層黃斑區(qū)中心、內層、外層、完整區(qū)域血管長度密度、血管灌注密度均明顯低于自身對照組、正常對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。自身對照組與正常對照組相比，受試眼視網膜淺層黃斑區(qū)中心、內層、外層、完整區(qū)域血管長度密度、血管灌注密度差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 三組受試眼視網膜淺層黃斑區(qū)血流密度參數比較

2.3 三組受試眼FAZ相關參數比較觀察組受試眼視網膜淺層FAZ面積、周長均明顯小于自身對照組、正常對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。自身對照組與正常對照組相比，受試眼視網膜淺層FAZ面積、周長差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。三組間視網膜淺層FAZ形態(tài)指數差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 三組受試眼視網膜淺層FAZ相關參數比較

2.4 指標間的相關關系單側先天性白內障形覺剝奪性弱視眼BCVA與雙眼FAZ面積差值、周長差值均呈負相關(r=-0.464，P=0.045；r=-0.548，P=0.015)； BCVA與雙眼黃斑區(qū)中心、內層、外層、完整區(qū)域血管長度密度差值、血管灌注密度差值均無相關性(均為P>0.05)。

3 討論

自OCTA問世以來，憑借其“無創(chuàng)”優(yōu)勢，廣泛應用于不同眼部疾病患者視網膜和脈絡膜血流系統(tǒng)的研究中[7-9,13-15]，如糖尿病視網膜病變、青光眼、年齡相關性黃斑變性、斜視性和屈光參差性弱視等。本研究通過OCTA定量分析單側先天性白內障形覺剝奪性弱視眼、對側眼與同齡正常眼黃斑區(qū)血流密度及FAZ面積、周長、形態(tài)指數等參數，探討單側先天性白內障患者黃斑區(qū)血流特征。Yilmaz等[7]研究斜視性弱視兒童視網膜淺層、視網膜深層血流密度及FAZ面積發(fā)現，弱視眼視網膜淺層和視網膜深層血流密度均明顯低于對照組，但FAZ面積各組間無明顯差異。 Karabulut等[8]研究斜視性和屈光參差性弱視眼與健康眼血流密度及FAZ面積發(fā)現，弱視眼視網膜淺層血流密度和視網膜深層血流密度均明顯降低，FAZ面積較小，但與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。Sobral等[9]研究發(fā)現，斜視性或屈光參差性弱視眼視網膜淺層血流密度較對照組降低。這些研究均將形覺剝奪性弱視眼排除在外[7-9]，而形覺剝奪性弱視眼中細微的或未被發(fā)現的視網膜異?？赡軐е乱暳p害[3]。

本研究發(fā)現，單側先天性白內障形覺剝奪性弱視眼，視網膜淺層黃斑區(qū)中心、內層、外層、完整區(qū)域血管長度密度、血管灌注密度均明顯低于對側眼與正常同齡眼，這與其他研究結果基本一致[7-9]，表明無論弱視的病因如何，弱視眼視網膜微血管系統(tǒng)均存在異常。然而先天性白內障形覺剝奪性弱視眼FAZ面積、周長明顯小于對側眼與正常同齡眼，這與其他研究結果不一致[7-9]。人類的黃斑區(qū)是一個直徑約5.5 mm的橢圓形區(qū)域，包括中心凹、旁中心凹和中心凹周圍區(qū)，是視網膜視力最敏銳的區(qū)域。在黃斑發(fā)育過程中，妊娠后期，形成一個小FAZ。出生后隨著黃斑中心凹的重塑和成熟，FAZ逐漸擴大達到成人尺寸[16-18]。我們推測先天性白內障患者因眼球發(fā)育期內的形覺剝奪，出生后視網膜缺乏充足的光線刺激，導致患眼視網膜FAZ未充分發(fā)育，黃斑區(qū)視網膜血管特化重塑不充分。本研究三組受試眼FAZ形態(tài)指數差異無統(tǒng)計學意義，提示先天性白內障形覺剝奪性弱視眼此項指標無明顯異常。此外，本研究結果還表明，雙眼視網膜淺層FAZ面積差值及周長差值越大，弱視眼BCVA越差。

影響視力的關鍵因素之一是黃斑中心凹視錐細胞的密度以及視網膜黃斑區(qū)微血管網絡[19]。在人類黃斑中心凹的發(fā)育過程中，形成黃斑中心凹的運動包括內層視網膜的離心位移和外層視網膜的向心位移[20]。在足月出生后，嬰兒視錐細胞進一步向心位移、堆積特化，中心凹凹陷加深，黃斑中心凹逐漸成熟[21-22]。先天性白內障患者術后視力不佳，推測可能與以下因素有關。第一，先天性白內障患者自出生后，因視軸區(qū)的混濁，導致視網膜缺乏充足的光線刺激，阻礙了出生后黃斑區(qū)視錐細胞的堆積特化，進一步阻滯黃斑中心凹發(fā)育成熟。Esposito等[23]從電生理學角度證明，先天性白內障患者由于早期光剝奪會引起視網膜視錐細胞通路功能缺陷。第二，先天性白內障形覺剝奪性弱視眼中黃斑區(qū)視網膜淺層較低的血流密度可能與缺乏正常視覺體驗所導致的視網膜異常發(fā)育有關。本研究結果顯示，單側先天性白內障形覺剝奪性弱視眼黃斑區(qū)血流密度參數、FAZ面積、FAZ周長均較對側眼及正常同齡人眼小，為異常視網膜微血管系統(tǒng)影響視力的恢復提供證據，提示增加黃斑區(qū)血流可能是保證視網膜功能、提高視功能的關鍵之一。第三，FAZ的存在是形成黃斑中心凹凹陷的關鍵[21-22]，中心凹周圍神經叢的發(fā)育與中心凹凹陷的形成亦相互依存[24]。先天性白內障形覺剝奪性弱視眼FAZ未充分發(fā)育，致黃斑中心凹凹陷形成受阻，同時阻礙中心凹周圍神經叢的生長，導致黃斑中心凹發(fā)育缺陷。本研究結果也支持該說法。以上三種因素的累積效應可能會影響先天性白內障患者視功能恢復，其他我們尚未發(fā)現的影響因素，有待進一步研究。

綜上所述，單側先天性白內障患者出生后形覺剝奪可導致弱視眼黃斑區(qū)視網膜淺層血流密度降低，FAZ面積、周長變小，弱視程度加重，形覺剝奪性弱視眼與對側眼的FAZ面積和周長差異增大。在臨床工作中，通過OCTA檢測比較形覺剝奪性弱視眼與對側眼血流密度參數，可以幫助我們預測和判斷視力預后，并為探索形覺剝奪性弱視眼的視網膜發(fā)病機制和治療提供參考。