鄒雨婷 梁榮斌 邵毅

正常眼表微生物菌落中的細(xì)菌與皮膚微生物菌落中的細(xì)菌相似，微生物菌落的發(fā)育始于出生，并且在整個(gè)生命過(guò)程中都存在[1]。盡管正常眼表微生物菌落可能會(huì)因環(huán)境、年齡、免疫力、氣候和地區(qū)而有所差異[2]，但主要還是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，包括葡萄球菌和白喉?xiàng)U菌，也可存在較少的厭氧菌和真菌[3]。這些正常的共生菌落通過(guò)產(chǎn)生抗菌物質(zhì)和減少營(yíng)養(yǎng)成分兩種主要途徑限制眼表致病微生物菌落的生長(zhǎng)[4]。然而，正常眼表微生物菌落的這種穩(wěn)態(tài)會(huì)被滴眼所用的抗生素或防腐劑、所接受手術(shù)、配戴隱形眼鏡而產(chǎn)生的感染和其他疾病所破壞，此時(shí)，它原有的保護(hù)和防御功能就會(huì)消失[5]。近年來(lái)，眼表微生物菌落的耐藥性不斷上升不僅是眼科疾病治療中的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，也是影響公眾健康的日益嚴(yán)峻的問(wèn)題，耐藥性的盛行使得患者的眼表微生物菌落復(fù)雜化。毫無(wú)疑問(wèn)，抗生素預(yù)防與耐藥性增加之

間存在因果關(guān)系，因此對(duì)當(dāng)前的眼科疾病治療方案進(jìn)行合理地修改以防止超級(jí)細(xì)菌的進(jìn)一步出現(xiàn)已刻不容緩。因此，本文就目前關(guān)于眼表微生物菌落在眼科疾病研究中的進(jìn)展，從眼部疾病和全身疾病的眼部表現(xiàn)這兩項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 眼部疾病

1.1 眼表疾病

1.1.1 干眼干眼，又稱角結(jié)膜干燥癥，常與眼表疾病，如瞼緣炎、瞼板腺疾病、角膜炎和眼紅斑痤瘡有關(guān)[6]。Graham等[6]研究發(fā)現(xiàn)，干眼患者眼表紅球菌、克雷伯菌和歐文菌有所增加，而Graham等[6]則發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌是干眼患者最常分離的細(xì)菌菌株。同時(shí)干眼又是外周血造血干細(xì)胞移植(PBSCT)的主要眼部并發(fā)癥，PBSCT導(dǎo)致眼表成分發(fā)生變化，包括乳鐵蛋白等天然殺菌蛋白，這可能使致病細(xì)菌更易在結(jié)膜上定植[7]。Chen等[7]研究得出，干眼患者的結(jié)膜細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率增加，平均細(xì)菌數(shù)與杯狀細(xì)胞減少呈正相關(guān)；PBSCT后的干眼在男性中更常見(jiàn)。而對(duì)于甘孜藏族自治州生活的藏族、彝族和漢族干眼的老年人，Zhang等[8]研究發(fā)現(xiàn)，雖然革蘭染色眼表優(yōu)勢(shì)菌并沒(méi)有顯著差異，但是與眼表微生物菌落相關(guān)的干眼發(fā)病率藏族老年人明顯低于漢族和彝族。

1.1.2 瞼板腺功能障礙正常的瞼板腺中凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、丙酸桿菌分別是主要的需氧菌和最常見(jiàn)的厭氧菌[9]。Jiang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，麥?zhǔn)习魲U菌可能具有作為評(píng)估瞼板腺功能障礙(MGD)嚴(yán)重性的潛在價(jià)值。而在Zhang等[9]的研究中，痤瘡丙酸桿菌和大芬戈?duì)柕戮荕GD分離的主要微生物菌落，并且推測(cè)瞼板腺按摩配合抗生素滴眼液的使用可能是MGD較為合理的聯(lián)合治療方式。然而，Zhang等[11]觀察發(fā)現(xiàn)，與單純的左氧氟沙星眼液滴眼治療相比，瞼板腺按摩聯(lián)合左氧氟沙星眼液滴眼治療可進(jìn)一步減少眼表需氧菌的生長(zhǎng)，并且大大減少眼表厭氧菌的生長(zhǎng)。

1.1.3 瞼緣炎瞼緣炎是一種主要累及瞼緣從而引起眼部刺激癥狀，且各個(gè)年齡段均可發(fā)病的慢性眼表炎癥。高瑞等[12]發(fā)現(xiàn)，瞼緣炎組患者眼表帶菌量高于健康者，但葡萄球菌屬的陽(yáng)性率低于正常對(duì)照組。而Lee等[13]發(fā)現(xiàn)，瞼緣炎組患者眼表含有更多的鏈霉菌、棒狀桿菌和棲水菌，而葡萄球菌和丙酸桿菌均較正常對(duì)照組減少。

1.1.4 慢性角膜緣干細(xì)胞缺陷角膜緣干細(xì)胞是支持成人角膜上皮組織修復(fù)和再生的必需成分，而史蒂芬斯-強(qiáng)森綜合征(SJS)會(huì)引起慢性角膜緣干細(xì)胞缺陷。目前，使用口腔黏膜上皮移植手術(shù)進(jìn)行眼表重建仍然是慢性眼表瘢痕性疾病(如SJS)的首選方法。Gunasekaran等[14]分析慢性角膜緣干細(xì)胞缺陷患者的眼表微生物菌落發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，并且葡萄球菌對(duì)所有常規(guī)抗生素敏感，假單胞菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢他啶具有抗藥性。

1.1.5 細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌性角膜炎是因細(xì)菌感染而引起的化膿性角膜炎，病情危重時(shí)可發(fā)生角膜潰瘍穿孔，甚至眼內(nèi)感染，最終導(dǎo)致眼球萎縮，喹諾酮類眼液為細(xì)菌性角膜炎臨床治療的首選藥物[15]。李晶[16]通過(guò)對(duì)320例細(xì)菌性角膜病患者的分析研究得出綠膿桿菌(37.5%)和表皮葡萄球菌(25.0%)為主要菌株。同樣，曹端榮等[17]在26例角膜炎患者的細(xì)菌培養(yǎng)中得出綠膿桿菌(15.0%)和表皮葡萄球菌(50.0%)是細(xì)菌性角膜炎的常見(jiàn)菌株。而段芳等[18]針對(duì)華南地區(qū)3914例細(xì)菌性角膜炎患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的細(xì)菌菌株還是葡萄球菌屬(20.1%)，其次是假單胞菌屬(7.5%)，并且細(xì)菌的陽(yáng)性率在5-8月均明顯高于1-2月和9-12月(均為P<0.05)。然而，重癥細(xì)菌性角膜炎患者的主要細(xì)菌菌株為奴卡桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌、伯克霍爾德菌、龜分枝桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，其中桿菌占73.0%[19]。

波士頓1型人工角膜植入術(shù)(KPro)適用于穿透性角膜移植術(shù)(PKP)預(yù)后非常差的患者，且終身有嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。Robert等[20]研究發(fā)現(xiàn)：(1)對(duì)照組對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥性較低，與PKP組相比，KPro組第四代氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高；(2)KPro組最常見(jiàn)的是表皮葡萄球菌和其他CNS，不常見(jiàn)的是棒狀桿菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌和革蘭陰性桿菌，并且除棒狀桿菌外，KPro組、PKP組和對(duì)照組的培養(yǎng)陽(yáng)性率和細(xì)菌種類相似；(3)由于任何菌落都沒(méi)有對(duì)頭孢唑啉和萬(wàn)古霉素產(chǎn)生耐藥性，因此這兩種抗生素可能是KPro和PKP患者經(jīng)驗(yàn)性治療細(xì)菌性角膜炎更好的選擇。

1.1.6 真菌性角膜炎真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病，此病起病緩慢，病程可持續(xù)2～3個(gè)月，常在發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍，氟康唑和那他霉素為治療首選藥物[15]。對(duì)真菌性角膜炎患者進(jìn)行真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，分離到的真菌中鐮刀菌屬最多見(jiàn)，其次為曲霉菌屬[16，18，21]。而曹端榮等[17]則在24例患者的真菌菌種感染培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，所有陽(yáng)性患者中以鐮刀菌屬(46.0%)和交鏈孢屬(21.0%)兩種菌種較高。

1.1.7 圓錐角膜圓錐角膜(KC)是一種病因不明，以角膜擴(kuò)張、中央變薄并向前突出呈圓錐形為特征的眼病。近年來(lái)，角膜交聯(lián)療法(CXL)已安全有效地用于治療KC，CXL利用光敏核黃素可以滅活各種微生物菌落，但是Martins等[22]對(duì)光敏核黃素的抗菌作用進(jìn)行了體外研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多重耐藥性的銅綠假單胞菌和耐藥性肺炎鏈球菌有效，對(duì)白色念珠菌無(wú)效。Polat等[23]首次比較KC患者CXL術(shù)前和術(shù)后眼表微生物菌落的組成，得出CXL似乎對(duì)眼表微生物菌落有顯著影響。

1.1.8 變應(yīng)性(過(guò)敏性)結(jié)膜炎變應(yīng)性(過(guò)敏性)結(jié)膜炎是眼科中常見(jiàn)的疾病，可引起患者眼部紅腫、瘙癢等癥狀，甚至造成患者視力下降。因?yàn)檠劬Υ蟛糠直┞队谕饨纾c金黃色葡萄球菌接觸頻繁，腸毒素又是金黃色葡萄球菌的主要致病源，所以金黃色葡萄球菌的腸毒素是目前變應(yīng)性(過(guò)敏性)結(jié)膜炎的研究熱點(diǎn)之一[24]。

1.1.9 細(xì)菌性結(jié)膜炎細(xì)菌性結(jié)膜炎也是一種常見(jiàn)的感染性眼部疾病，嚴(yán)重時(shí)也可危及視力。麥偉虎等[25]對(duì)159例經(jīng)確診為急性細(xì)菌性結(jié)膜炎新生兒的結(jié)膜囊分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，得出陽(yáng)性率為81.8%，其中，表皮葡萄球菌(48.5%)、腐生葡萄球菌(22.3%)、淋球菌(38.7%)、肺炎克雷伯菌(32.3%)均是新生兒急性細(xì)菌性結(jié)膜炎的主要病原菌。姜洋等[26]則對(duì)急性細(xì)菌性結(jié)膜炎成年患者的結(jié)膜囊分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，得出陽(yáng)性率為78.65%，其中革蘭陽(yáng)性細(xì)菌占81.43%，以表皮葡萄球菌(80.70%)及金黃色葡萄球菌(10.53%)占其前2位；革蘭陰性細(xì)菌占18.57%，其中不動(dòng)桿菌居首位(38.46%)。重癥細(xì)菌性結(jié)膜炎患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為69.0%，主要為葡萄球菌、α-溶血性鏈球菌和假單胞桿菌[19]。范寧等[27]更是對(duì)1896份結(jié)膜囊分泌物標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，得出陽(yáng)性率為20.25%，分離前5位病原菌分別是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血葡萄球菌和銅綠假單胞菌；MRSA和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)檢出率分別為25.00%和76.07%。

1.1.10 真菌性結(jié)膜炎急性真菌性結(jié)膜炎并不常見(jiàn)。單格菌屬是鏈互隔菌的一種真菌，引起的眼部癥狀主要有畏光和結(jié)膜充血等；念珠菌感染會(huì)導(dǎo)致急性或亞急性化膿性表皮損害；而馬拉色菌屬引起的是卡他性結(jié)膜炎。雖然莢膜組織胞漿菌累及眼部一般無(wú)癥狀，但如果累及黃斑區(qū)可引起結(jié)膜肉芽腫或結(jié)膜炎等疾??；酵母菌甚至也可引起真菌性結(jié)膜炎[28]。

1.1.11 翼狀胬肉翼狀胬肉為瞼裂部球結(jié)膜與角膜上一種贅生組織，侵犯角膜后可擴(kuò)大至瞳孔區(qū)而嚴(yán)重影響視力?；菽鹊萚29]研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉患者眼表微生物菌落以棒狀桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、丙酸桿菌等革蘭陽(yáng)性菌為主，其次為革蘭陰性菌。盡管翼狀胬肉患者眼表物種的多樣性下降，但是棒狀桿菌的豐度顯著增高，可能影響翼狀胬肉的發(fā)生、發(fā)展。李瑋等[30]發(fā)現(xiàn)棒狀桿菌感染中紋帶棒狀桿菌最常見(jiàn)，并且感染患者多為免疫低下人群。

1.2 青光眼、白內(nèi)障

1.2.1 青光眼Polat等[23]研究提出，長(zhǎng)期使用前列腺素類似物可能會(huì)影響青光眼患者的眼表微生物菌落。因此，在青光眼患者長(zhǎng)期使用前列腺素類似物時(shí)應(yīng)考慮0.05 g·L-1拉坦前列素引起的MRSE較高發(fā)生率，并定期監(jiān)測(cè)用前列腺素類似物治療的青光眼患者的眼表微生物菌落變化，以防止無(wú)法控制的抗藥性菌株的產(chǎn)生。

1.2.2 白內(nèi)障Hoshi等[31]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者眼表微生物菌落中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)、α-溶血性鏈球菌、糞腸球菌、革蘭陰性桿菌、棒狀桿菌、甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MS-CNS)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MR-CNS)這七種細(xì)菌有所增多，并且MR-CNS與醫(yī)療感染有關(guān)；而Suto等[32]研究發(fā)現(xiàn)MS-CNS是主要增多的微生物菌落。而實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)后增多的耐苯唑西林金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生抗藥性，包括氨芐青霉素和頭孢菌素，并且相較于MRSA，苯唑西林耐藥菌株的毒力更強(qiáng)，感染更具暴發(fā)性，臨床療效更差[33]。老年、男性、淚道阻塞或免疫抑制的患者最有可能被白內(nèi)障手術(shù)后的眼內(nèi)炎病原體定植[31]。

1.3 玻璃體視網(wǎng)膜疾病

1.3.1 年齡相關(guān)性黃斑變性和糖尿病性黃斑水腫Rezende等[34]在手術(shù)室外進(jìn)行三孔法微切口玻璃體切割術(shù)(MIVS)，使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和地塞米松玻璃體內(nèi)注射治療年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)和糖尿病性黃斑水腫(DME)患者發(fā)現(xiàn)，眼表微生物菌落并未發(fā)生較大變化。因此，此類手術(shù)可作為除傳統(tǒng)玻璃體切割術(shù)的另一安全治療方案。

Pettey等[35]使用聚維酮碘(PI)后眼表微生物菌落減少40%的結(jié)果證明，PI可以減少AMD和DME患者的眼表微生物菌落，但是在Hsu等[36]研究中AMD和DME患者單獨(dú)使用50 g·L-1PI進(jìn)行連續(xù)玻璃體內(nèi)注射后不再使用局部抗生素注射的情況下，眼表微生物菌落似乎不會(huì)產(chǎn)生耐藥性或種類改變。而Robert等[20]研究提出，玻璃體內(nèi)注射后局部反復(fù)使用莫西沙星鹽酸鹽注射可顯著提高患者眼表微生物菌落對(duì)抗生素莫西沙星和頭孢他啶的耐藥性，同時(shí)患者需要進(jìn)行多次玻璃體內(nèi)注射，理論上存在著更多耐藥性和更大的眼表致病微生物菌落增加的風(fēng)險(xiǎn)。因此，Yin等[37]不建議AMD和DME患者玻璃體內(nèi)注射后常規(guī)使用預(yù)防性抗生素再次注射的治療方式。

1.3.2 眼球摘除Toribio等[38]通過(guò)對(duì)每個(gè)眼球假體配戴者的對(duì)側(cè)眼，假體前和眼窩與假體間分別取出的三個(gè)微生物樣品進(jìn)行微生物密度確定和眼窩舒適度(GCS)問(wèn)卷調(diào)查，得出低GCS的眼球假體配戴者眼窩中的革蘭陰性菌、鏈球菌增加，而CNS減少(不包括表皮葡萄球菌)。

1.4 眼眶疾病單側(cè)鼻淚管阻塞(NLDO)是眼科手術(shù)中面臨的一個(gè)主要臨床問(wèn)題。Eshraghi等[39]研究表明，在成功進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)(DCR)手術(shù)后，需要4周的等待期才能使單側(cè)NLDO患者的對(duì)側(cè)眼眼表微生物菌落變?yōu)殛幮曰蜻_(dá)到正常眼的水平，致病菌落的生長(zhǎng)、較高的菌落計(jì)數(shù)、硅膠管的存在和化膿反流與較長(zhǎng)的等待期顯著相關(guān)，并且單側(cè)NLDO患者的對(duì)側(cè)眼中，陽(yáng)性菌落培養(yǎng)率增加(79.0%對(duì)比41.4%)，菌落類型和菌落數(shù)也明顯不同。

2 全身疾病的眼部表現(xiàn)

2.1 白塞病貝赫切特綜合征又稱白塞病，是一種以血管炎為特征的全身性、炎癥性和自身免疫性疾病，目前該病無(wú)法治愈，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，只能以藥物治療為主，輔以手術(shù)或介入治療。Gündüz等[3]研究得出白塞病患者的結(jié)膜微生物菌落中金黃色葡萄球菌(24%)、莫拉菌(16%)和鏈球菌(16%)顯著高于正常人(分別為4%、4%和2%)。微生物菌落的改變可能與白塞病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

2.2 帕金森病帕金森病(PD)是一種目前病因尚未完全清楚的神經(jīng)退行性疾病，主要的病理變化是黑質(zhì)中多巴胺能神經(jīng)元的變性。Kusbeci等[40]研究得出PD患者眼表微生物菌落中CNS略微減少(42.4%對(duì)比48.0%)，金黃色葡萄球菌增多(30.1%對(duì)比9.8%)。

2.3 糖尿病糖尿病是一種多因素疾病，可影響所有眼部結(jié)構(gòu)，尤其是視網(wǎng)膜，糖尿病患者術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者[2]。鏈脲佐菌素(STZ)可有選擇性地破壞胰島β細(xì)胞導(dǎo)致糖尿病。Yang等[41]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，T1DM組大鼠眼表微生物菌落的復(fù)雜性明顯降低，腸球菌取代了金黃色葡萄球菌，并且新出現(xiàn)的微生物菌落可能導(dǎo)致病理感染，如鉛黃腸球菌可能導(dǎo)致內(nèi)源性眼內(nèi)炎[23]；克氏庫(kù)克菌可能導(dǎo)致糖尿病足[42]和泌尿系感染[43]。Adam等[2]研究得出，2型糖尿病(T2DM)患者金黃色葡萄球菌(30.0%對(duì)比53.3%)和CNS(10.0%對(duì)比26.7%)減少，大腸桿菌(20.0%)和肺炎克雷伯菌(10.0%對(duì)比6.7%)增加。因此革蘭陰性菌在糖尿病患者中普遍存在的現(xiàn)象應(yīng)該在治療糖尿病患者的眼部疾病時(shí)被納入臨床參考，并且通過(guò)評(píng)估眼表微生物菌落的變化得出更好的治療方案。Suto等[32]發(fā)現(xiàn)MR-CNS在糖尿病患者中的檢出率顯著高于非糖尿病患者(20.3%對(duì)比7.0%)，因此高M(jìn)R-CNS分離率對(duì)于預(yù)防圍手術(shù)期感染也具有一定意義。

2.4 艾滋病毫無(wú)疑問(wèn)，人體免疫缺陷病毒(HIV)感染依舊是全世界所面對(duì)的健康問(wèn)題。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的出現(xiàn)雖然一定程度上降低了發(fā)病率和死亡率，但是隨著預(yù)期壽命的增加，逐漸升高的眼部疾病患病率已不容忽視。Giles等[44]研究中得出：(1)ART的持續(xù)時(shí)間，免疫抑制程度與細(xì)菌生長(zhǎng)之間存在顯著相關(guān)性；(2)ART后眼表微生物菌落由CNS、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、金黃色葡萄球菌組成。而Keshav等[45]報(bào)道，環(huán)丙沙星、慶大霉素、萬(wàn)古霉素和氯霉素對(duì)CNS最有效。

2.5 其他Kara等[46]研究重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)成人患者在入住后第1、3、7和14天的結(jié)膜培養(yǎng)物，得出長(zhǎng)期住院治療1周后金黃色葡萄球菌和奈瑟菌的定植率會(huì)顯著增加的結(jié)論，同時(shí)CNS(63.5%)最常見(jiàn)。而Raskind等[47]則補(bǔ)充了關(guān)于ICU新生兒眼表微生物菌落變化的研究，同樣也得出了CNS為常見(jiàn)的眼表微生物菌落的結(jié)論。此外，Gunduz等[1]的研究中慢性酒精中毒患者金黃色葡萄球菌定植率顯著高于正常人(25.5%對(duì)比9.1%)。而Sahin等[48]較為深入地調(diào)查了正常自發(fā)性陰道分娩(SVD)或選擇性剖宮產(chǎn)(C/S)對(duì)分娩后24 h未給予預(yù)防性抗生素滴眼液的新生兒結(jié)膜發(fā)育的影響，與SVD的新生兒相比， C/S的新生兒因?yàn)闆](méi)有接觸陰道，其結(jié)膜培養(yǎng)物中金黃色葡萄球菌顯著增多，而CNS則明顯降低。

3 展望

近年來(lái)，眼部疾病、全身疾病治療過(guò)程中引起眼表微生物菌落的變化正在逐漸被重視，我們希望有更多的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和研究成果可以出現(xiàn)來(lái)不斷豐富眼表微生物菌落這一領(lǐng)域，從而找到一種能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)抗生素治療不足之處的新方式，如監(jiān)測(cè)眼表微生物菌落的變化，從而根據(jù)此變化來(lái)針對(duì)性地選擇藥物。