主動(dòng)脈移植物感染的診療進(jìn)展

周毅龍 施盛 袁忠祥 虞敏

隨著人均壽命延長，醫(yī)療技術(shù)的普及和進(jìn)步，各類主動(dòng)脈人工血管移植術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展迅速，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的問題迫切需要解決。主動(dòng)脈移植物感染(AGI)的發(fā)生率約1%，胸主動(dòng)脈開放性手術(shù)后AGI約0.5%[1]，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后為0～1%[2-3]，腹主動(dòng)脈開放性手術(shù)后約0.9%[2]，腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后為0.3%～1.4%[2-4]。AGI診治困難，預(yù)后差。目前國外對(duì)AGI的研究已有多中心回顧性病例分析、薈萃分析和專家共識(shí)，國內(nèi)僅有少量單中心報(bào)道[5-6]。本文介紹AGI的診斷和治療進(jìn)展。

1 AGI的預(yù)后

2019年的薈萃分析顯示，1 316例開放性腹主動(dòng)脈手術(shù)后發(fā)生AGI并接受相應(yīng)治療的患者30 d死亡率和1年存活率分別為13.5%和73.6%[7]；2018年，Li等[8]報(bào)道402例胸腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生AGI并接受相應(yīng)治療的患者30 d死亡率和1年存活率分別為17%和71.6%，發(fā)生主動(dòng)脈腸瘺者存活率僅為33%。

2 AGI的危險(xiǎn)因素和感染病原體

回顧性病例對(duì)照研究提示，AGI的易患因素包括腹股溝切開、手術(shù)切口感染、術(shù)中植入物暴露于感染區(qū)域、臨近感染部位、圍術(shù)期菌血癥等。高齡、急診手術(shù)、慢性腎病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、先天性主動(dòng)脈縮窄等也會(huì)增加感染可能[2,9]。移植物表面生物膜的形成是AGI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，生物膜由微生物和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，生物膜可使病原體對(duì)抗生素的抵抗力增強(qiáng)約600倍，這使抗感染治療更為困難[9]。

AGI最常見的病原體為革蘭陽性球菌，>50%的AGI由金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌引起，20%由腸桿菌引起，20%由其他多種病原體引起[9]。早期AGI(術(shù)后<3個(gè)月)通常由金黃色葡萄球菌等毒力較強(qiáng)的病原體引起，而晚期AGI(術(shù)后>3個(gè)月)的致病微生物常毒力較低，如凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等。

3 AGI的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

AGI的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)多樣，病原體檢測(cè)陽性率不高，診斷常有困難。2016年主動(dòng)脈移植物感染管理協(xié)作組(MAGIC)制定了AGI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，已被廣泛應(yīng)用。

3.1 臨床表現(xiàn)

AGI起病在術(shù)后數(shù)天到數(shù)年不等，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，常見的臨床表現(xiàn)包括全身不適、胸痛、背痛、腰腹部疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白升高、血沉加快等。此外，厭食、體質(zhì)量減輕、嗜睡也是常見表現(xiàn)。還可出現(xiàn)局部切口感染、淺表軟組織感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒癥、播散的膿毒性血栓、其他部位膿腫等。感染可引起各種瘺管如主動(dòng)脈氣管瘺、主動(dòng)脈食管瘺、主動(dòng)脈腸瘺等形成，患者可出現(xiàn)咯血、嘔血、血便等。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)是最常用的檢查方法，術(shù)后4～7周移植物周圍氣體形成或動(dòng)脈瘤瘤腔氣體形成是主動(dòng)脈移植物感染的主要標(biāo)志。CT血管成像可以顯示移植物周圍積氣積液、血腫、假性動(dòng)脈瘤、吻合口動(dòng)脈瘤、支架移位和內(nèi)漏等情況[10]。由于感染組織對(duì)葡萄糖的攝取高于周圍組織，正電子發(fā)射斷層顯像(PET)或18氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET可以顯示AGI部位，有較高的敏感度和適中的特異度[11]，如果與CT檢查相結(jié)合，準(zhǔn)確度會(huì)進(jìn)一步增加[12]。

3.3 手術(shù)相關(guān)表現(xiàn)

術(shù)中在移植物周邊發(fā)現(xiàn)膿液為強(qiáng)有力證據(jù)，但體液渾濁未必是感染所致，可行培養(yǎng)及鏡下觀察以明確。此外，如果發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈移植物與非無菌區(qū)域有直接聯(lián)系(如發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈-腸瘺或主動(dòng)脈-氣管瘺的形成、移植物暴露在開放的深部傷口中、移植物植入在感染的血管內(nèi))，也能作為AGI的強(qiáng)有力證據(jù)[10]。

3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

主動(dòng)脈移植物、周圍組織、膿液的微生物培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果是AGI的有力證據(jù)，在獲取標(biāo)本時(shí)需盡量避免污染，盡量獲取3個(gè)以上的標(biāo)本以排除污染可能。血培養(yǎng)的陽性結(jié)果不一定提示AGI，要排除導(dǎo)管相關(guān)的血流感染等其他情況，這與感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。多個(gè)樣本分離出同一種微生物則強(qiáng)烈支持AGI診斷。微生物本身特性或預(yù)先使用抗生素都可能導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果為陰性，此時(shí)，高度敏感的分子快速診斷實(shí)驗(yàn)(如廣域聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)細(xì)菌DNA)具有輔助診斷價(jià)值[9-10]。約1/4的病例無法獲得病原學(xué)結(jié)果[4,8,13]。血液中炎癥指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白升高等可以作為輔助指標(biāo)，但不具有特異性，反之，炎癥指標(biāo)正常則不支持AGI的診斷。

3.5 MAGIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

MAGIC的診斷指標(biāo)包括主要指標(biāo)和次要指標(biāo)，有任意1項(xiàng)主要指標(biāo)合并另兩類中任意1項(xiàng)主(次)要指標(biāo)則可確診AGI，有任意1項(xiàng)主要指標(biāo)或任意2項(xiàng)不同類的次要指標(biāo)則高度懷疑AGI[10](見表1)。

表1 MAGIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

4 AGI的外科治療和抗感染治療

至今尚無針對(duì)AGI治療的指南或共識(shí)。治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)移植物類型、致病菌類別、感染部位、炎癥程度和范圍以及并發(fā)癥制定個(gè)體化治療方案，兼顧風(fēng)險(xiǎn)和效果。

4.1 外科手術(shù)

對(duì)于預(yù)期壽命長、能耐受手術(shù)的患者，在抗感染治療的同時(shí)行外科治療效果優(yōu)于保守治療[14]。開放性手術(shù)步驟包括移除感染的主動(dòng)脈移植物、充分清創(chuàng)引流和處理瘺管、重建血管。重建血管分為解剖外旁路重建和原位血管重建。如果患者發(fā)生主動(dòng)脈破裂、合并主動(dòng)脈氣道瘺或主動(dòng)脈消化道瘺導(dǎo)致的大出血等危及生命的緊急情況，可以施行介入手術(shù)植入覆膜支架以止血、挽救生命，但這僅是一種過渡性姑息治療方法。

人工血管解剖外旁路重建過程相對(duì)簡單，不易再感染，目前國內(nèi)最常應(yīng)用此手術(shù)。腹主動(dòng)脈AGI采用腋動(dòng)脈-股動(dòng)脈旁路重建[5]，胸主動(dòng)脈AGI采用升主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈旁路重建[6]。雖然國外逐漸傾向于原位血管重建，但對(duì)于污染區(qū)域大、廣泛感染、老年患者仍建議采用解剖外旁路重建[15]。解剖外旁路重建的缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期通暢率稍低和殘端瘺。

原位血管重建在國外使用較多，2019年Antonello等[9]總結(jié)了幾種血管材料的特點(diǎn)：(1)移植自體股深靜脈血管，再感染風(fēng)險(xiǎn)較低，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷和時(shí)間增加，會(huì)引起取血管的肢體血運(yùn)障礙；(2)凍存同種異體血管，再感染風(fēng)險(xiǎn)低于人工血管，手術(shù)創(chuàng)傷低于自體血管，但復(fù)溫準(zhǔn)備過程費(fèi)時(shí)，價(jià)格高，遠(yuǎn)期血管可因退行性變而發(fā)生動(dòng)脈瘤、狹窄等；(3)銀涂層Dacron血管，抗感染效果好，但銀涂層會(huì)逐漸剝落，有再感染可能；(4)Dacron血管浸泡利福平，有強(qiáng)效抗葡萄球菌作用，但對(duì)革蘭氏陰性菌無效；(5)牛心包補(bǔ)片自制血管，應(yīng)用方便，可有效抵抗感染，不易發(fā)生退行性變，但這種新方法尚無足夠的臨床證據(jù)[16]。

眾多臨床研究通過回顧性隊(duì)列分析來比較旁路重建與原位血管重建、部分重建與完全重建、各種重建血管材料的AGI治療效果。由于病例數(shù)量有限，病情差異大，手術(shù)方式選擇為非隨機(jī)性等原因，偏倚不可避免。2019年P(guān)ost等[7]對(duì)腹主動(dòng)脈AGI的手術(shù)治療方式進(jìn)行薈萃分析，分析了32項(xiàng)研究的1 316例AGI患者，采用旁路重建的患者30 d死亡率較高(26.7%)，1年生存率較低(54.3%)，而原位重建的患者30 d死亡率和1年生存率分別為12.0%和78.7%。應(yīng)用人工血管原位重建的1年生存率(85.4%)和遠(yuǎn)期通暢率(93.4%)最高，但再感染率最高(7.1%)。而不論運(yùn)用何種材料，各種手術(shù)方式的截肢率都很低(<5%)?？紤]到原位重建和人工血管一般用于感染程度較輕、感染范圍較小、預(yù)期壽命較長的病例，這一結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎看待。由于如前所述的AGI的疾病特性，未來實(shí)施高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究仍較為困難。

4.2 抗感染治療

基于病原學(xué)的抗感染治療與手術(shù)同樣重要，通常需要感染病學(xué)和抗生素專家參與制定方案，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇藥物，聯(lián)用強(qiáng)效殺菌劑和具有滲透生物膜能力的抗生素，療程4～6周。合并主動(dòng)脈腸瘺時(shí)要同時(shí)覆蓋真菌和厭氧菌，需要長程治療(3～6個(gè)月)時(shí)可考慮口服抗生素[9]。

不去除感染移植物的保守治療僅用于那些拒絕手術(shù)、年齡過大或者全身情況差無法耐受手術(shù)的AGI患者，1年死亡率高達(dá)81.8%[14]。長期抗生素治療成功的病例見于個(gè)案報(bào)道[17]。而高耐藥且高毒力的細(xì)菌如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，是保守治療者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。

5 結(jié)論

AGI發(fā)病率較低，但診斷治療仍面臨挑戰(zhàn)，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合確定。充分抗感染，同時(shí)外科手術(shù)清除感染移植物和重建血管為治療首選?，F(xiàn)有證據(jù)提示AGI程度較輕、范圍較小的患者采用原位重建及運(yùn)用抗感染人工血管可能預(yù)后較好。不能手術(shù)的患者應(yīng)用長期抗感染治療，預(yù)后較差。