劉丹 張?jiān)?呂慶坤 顧佳寧 徐迎佳 王張生

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見(jiàn)的心律失常。房顫時(shí)常伴長(zhǎng)RR間期，但其在診斷竇房結(jié)或房室結(jié)病變中的價(jià)值仍有爭(zhēng)議，明確這一問(wèn)題對(duì)判斷患者的病情及指導(dǎo)治療十分重要。本研究對(duì)比房顫患者射頻消融術(shù)前后的動(dòng)態(tài)心電圖，觀察RR長(zhǎng)間期的變化規(guī)律，探討射頻消融術(shù)對(duì)房顫伴RR長(zhǎng)間期的治療意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年2月至2019年12月因陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫在上海市第五人民醫(yī)院住院擬行射頻消融術(shù)的患者358例，初步篩選后剔除22例，其中12例有起搏器植入史，6例術(shù)中更改診斷行其他類型消融，1例電復(fù)律，1例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡，1例因穿刺房間隔困難未行消融術(shù)，1例術(shù)中心包積液提前結(jié)束手術(shù)。最終納入336例，其中陣發(fā)性房顫組203例，持續(xù)性房顫組133例。選擇同期未行導(dǎo)管消融的持續(xù)房顫患者69例作為對(duì)照。陣發(fā)性房顫指7 d內(nèi)自發(fā)終止的房顫，持續(xù)性房顫指房顫持續(xù)≥7 d或要求轉(zhuǎn)復(fù)心律治療。患者至少有一種抗心律失常藥物療效不佳或拒絕服用藥物。所有患者在消融前至少發(fā)生1次有癥狀的房顫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫；(2) 至少存在1種抗心律失常藥物治療效果欠佳；(3)初次接受射頻消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)激綜合征、近3個(gè)月內(nèi)有卒中或心肌梗死史、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重的阻梗性或限制性呼吸紊亂、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重肝功能不全、食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心房血栓者、妊娠或哺乳期女性。所有受試者均簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

收集患者病史和一般臨床資料及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、甲狀腺功能、超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果。分析患者消融術(shù)前后的24 h動(dòng)態(tài)心電圖，記錄RR間期≥2 s和≥3 s的發(fā)作次數(shù)，最長(zhǎng)RR間期，以及各時(shí)間段發(fā)作情況。

1.3 術(shù)后用藥及隨訪

所有患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均給予口服抗凝藥(華法林、利伐沙班、達(dá)比加群)以及胺碘酮(除心率偏慢者)。在出院時(shí)，出院后的1、3、6個(gè)月和之后每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖。如有頭暈、黑矇、暈厥的患者隨時(shí)查心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖或長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)。所有患者隨訪至少6個(gè)月，隨訪期間觀察房顫復(fù)發(fā)率、起搏器植入率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用描述性統(tǒng)計(jì)說(shuō)明射頻術(shù)前后動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)變化。采用單變量和多變量線性回歸模型分析各臨床變量與長(zhǎng)RR間期變化的關(guān)系。分析使用SPSS 25.0軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最長(zhǎng)RR間期變化相關(guān)因素分析

射頻消融術(shù)后兩組最長(zhǎng)RR間期時(shí)程和長(zhǎng)RR間期次數(shù)均較術(shù)前減少，且持續(xù)性房顫患者術(shù)后總體長(zhǎng)RR間期縮短程度更明顯。不同類型房顫及對(duì)照組患者術(shù)后心律變化情況見(jiàn)表1，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 射頻術(shù)前后動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)變化

對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，單因素分析提示年齡、左房體積、血鉀、右房體積與RR間期減少有關(guān)，多因素線性回歸分析提示年齡與最長(zhǎng)RR間期減少幅度呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)(95%CI:-22.37～1.48,P=0.086)，血鉀與最長(zhǎng)RR間期減少幅度呈正相關(guān)(95%CI: 89.69～523.49,P=0.006)；對(duì)于持續(xù)性房顫患者，單因素分析提示左房體積、右房體積與最長(zhǎng)RR間期減少有關(guān)，多因素線性回歸分析提示左房體積與最長(zhǎng)RR間期減少幅度呈負(fù)相關(guān)(95%CI: -15.34～-4.15,P=0.001)。房顫患者最長(zhǎng)RR間期變化的單因素及多因素分析見(jiàn)表2、表3。

表2 陣發(fā)性房顫患者最長(zhǎng)RR間期變化的單因素及多因素分析

表3 持續(xù)性房顫患者最長(zhǎng)RR間期變化的單因素及多因素分析

3 討論

已有研究提示有長(zhǎng)間歇的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者房室結(jié)功能無(wú)明顯退化[1-3]，在有癥狀的年齡<50歲的患者中，心房神經(jīng)節(jié)改良消融可以有效地提高竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率和生活質(zhì)量[4]。射頻消融不僅沒(méi)有加重心動(dòng)過(guò)緩，反而對(duì)特定患者有一定治療作用[5-7]。Inada等[7]報(bào)道了280例陣發(fā)性房顫患者消融術(shù)后5年隨訪結(jié)果，37例快-慢綜合征患者出現(xiàn)有癥狀的竇性停搏，其中有19例(51%)術(shù)后未再發(fā)房顫和心動(dòng)過(guò)緩；18例快速心律失常復(fù)發(fā)患者中14例接受第二次導(dǎo)管消融。最終，32例(86%)患者維持竇性心律。有國(guó)內(nèi)研究提示陣發(fā)性房顫伴快-慢綜合征和不伴慢-快綜合征的患者均可首選射頻消融治療[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫患者血鉀水平與最長(zhǎng)RR間期減少幅度呈正相關(guān)，原因可能為細(xì)胞外K+濃度增加，舒張期電位負(fù)值增大，動(dòng)作電位4相坡度降低，導(dǎo)致竇房結(jié)細(xì)胞自律性下降。持續(xù)性房顫患者左房體積與最長(zhǎng)RR間期減少幅度呈負(fù)相關(guān)(P=0.001)。原因可能為長(zhǎng)期房顫使心房收縮性下降，房?jī)?nèi)壓增高，心房供血減少，部分患者房顫復(fù)發(fā)后心房肌血供需求增加2～3倍，從而發(fā)生心房肌缺血及不同程度的纖維化，累及竇房結(jié)導(dǎo)致其功能下降[10]。因此，房顫導(dǎo)致的快-慢綜合征和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙是可逆的，在房顫得到根治或控制后即可改善。

房顫患者長(zhǎng)期紊亂的心房電活動(dòng)抑制竇房結(jié)功能可能是導(dǎo)致繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙的主要原因?；谶@一觀點(diǎn)，對(duì)于房顫等房性快速心律失常若在早期進(jìn)行電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融治療，則可減少繼發(fā)性病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生，即使出現(xiàn)了病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表現(xiàn)，如能及時(shí)控制房顫的發(fā)生及進(jìn)展，竇房結(jié)功能也大多可以恢復(fù)，從而減少植入心臟起搏器的概率。

本研究的不足之處：(1)臨床上房顫伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者行射頻消融術(shù)的比例不高，故合并長(zhǎng)RR間期病例偏少。(2)Holter記錄次數(shù)和時(shí)間有限，不能全面反映患者的心動(dòng)過(guò)緩情況及無(wú)癥狀性房顫發(fā)作。長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖可能更容易捕捉患者的各種心律及極端心率。(3)部分患者術(shù)前應(yīng)用抗心律失常藥物，可能會(huì)影響動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果的真實(shí)性。(4)隨訪時(shí)間較短，所有患者目前均不需要植入起搏器，還需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪和更大樣本量的研究。

綜上所述，房顫發(fā)作時(shí)竇房結(jié)功能受抑制，從而出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期；射頻消融術(shù)治療房顫后，長(zhǎng)RR間期會(huì)有一定程度的改善。