評論者：陳致奮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350000；E-mail：chenzhi?fen@fjmu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.06.021

［文獻(xiàn)來源］CUI C L,LUO W Y,COSMAN B C,et al.Cost effectiveness of watch and wait versus resection in rectal cancer patients with complete clinical response to neoadjuvant chemoradiation[J].Ann Surg Oncol,2021.doi:10.1245/s10434-021-10576-z.

背景：對于診斷為局部進(jìn)展期直腸癌且預(yù)計(jì)在新輔助放化療后可以達(dá)到完全臨床緩解的患者，等待&觀察策略（watch and wait，W&W）方案越來越受歡迎。雖然研究表明W&W和根治性手術(shù)患者的生存率和復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但決定是否接受手術(shù)治療對患者的生活質(zhì)量有顯著影響。我們開展一項(xiàng)成本效益分析研究以比較W&W與腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（abdomi?noperineal resection，APR）及低位直腸前切除術(shù)（low anteri?or resection，LAR）治療Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者的成本效益。

方法：在這項(xiàng)比較效益的分析研究中，我們構(gòu)建了馬爾科夫模型以模擬W&W或APR/LAR治療后的疾病進(jìn)展、死亡、成本及質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality-adjusted life-years，QALYs）。我們使用成本效益比增量（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）來評估成本效益，ICERs低于10萬美元/QALY則認(rèn)為有成本獲益。疾病進(jìn)展、死亡及醫(yī)院數(shù)據(jù)在已經(jīng)發(fā)表的、經(jīng)過同行評議的文獻(xiàn)中提取。我們從付費(fèi)者的角度評估成本。

結(jié)果：支付意愿（willingness to pay，WTP）閾值為10萬美元時(shí)，W&W的結(jié)果均優(yōu)于LAR和APR。我們的模型對W&W患者的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和局部再生率最為敏感。概率敏感度分析表明，在0～25萬美元的WTP閾值范圍內(nèi)，W&W是超過APR和LAR的100%迭代的占優(yōu)策略。

結(jié)論：我們的研究表明，與LAR或APR相比，W&W可以降低總體成本并提高療效。為確認(rèn)W&W與直腸癌手術(shù)臨床療效和成本效益差異需要進(jìn)行額外的臨床研究。

【評論】結(jié)直腸癌是嚴(yán)重危害國民健康的疾病，該病發(fā)病率逐年升高，對我國的衛(wèi)生醫(yī)療資源造成重大負(fù)擔(dān)[1]。研究表明我國結(jié)直腸癌患者診治的直接支出費(fèi)用巨大（每例患者的平均直接支費(fèi)用約為67 408元，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的直接支出費(fèi)用分別為56 099元、59 952元、67 292元和82 729元），非醫(yī)療支出費(fèi)用亦不容忽視，其約為總直接支出費(fèi)用的8.3%[2]。眾所周知，我國直腸癌的發(fā)病比例較結(jié)腸癌高，直腸癌的治療對患者及社會造成更大的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前對于直腸癌的治療以綜合治療為主，相比結(jié)腸癌，放射治療會增加更多的治療費(fèi)用。此外，放化療后直腸癌手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，且放療也會對直腸癌保肛手術(shù)后的肛門功能產(chǎn)生影響，這些都會增加直腸癌的相關(guān)治療費(fèi)用。對于直腸癌患者，如何在獲得最好療效的同時(shí)減輕社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是一項(xiàng)重要課題。

對于放化療后達(dá)到臨床完全緩解（complete clinical response，cCR）的直腸癌患者，等待&觀察策略（watch and wait，W&W）日漸成為一種常用方案，其預(yù)后也得到諸多研究肯定。采用W&W的直腸癌患者，無需進(jìn)行根治性手術(shù)，因而肛門功能得到最大程度的保留。為了達(dá)到cCR，多需要放療聯(lián)合全身化療，甚至使用全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy，TNT）。此外W&W施行過程中需要密切隨訪，患者還會面臨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及局部再生的問題。該策略相比放化療后的根治性手術(shù)的成本效益分析，是一項(xiàng)很有意義的課題。

該研究應(yīng)用馬爾科夫模型對W&W進(jìn)行成本效益分析。該模型是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中常用的評價(jià)模型，該模型適用于病情可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)、需要較長時(shí)間才會到達(dá)疾病觀察終點(diǎn)的慢性疾病[3]。研究發(fā)現(xiàn)，對于局部晚期直腸癌，支付意愿（willingness to pay，WTP）閾值為10萬美元時(shí)，W&W的結(jié)果均優(yōu)于腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）和低位直腸前切除術(shù)（low anterior resec?tion，LAR），即表示患方最多愿意支付10萬美元來獲得一個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年（Quality-adjusted lifeyears，QALYs），W&W優(yōu)于手術(shù)治療。該研究結(jié)果提示，W&W可以以更低的成本提供更好的QALYs。

該研究為W&W的臨床應(yīng)用提供了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù)支持。但該研究所用模型采用的費(fèi)用數(shù)據(jù)均為西方國家數(shù)據(jù)，對于我國直腸癌診療的醫(yī)保政策制定的參考價(jià)值有限。此外，該研究也未能比較W&W和LAR術(shù)后肛門功能、泌尿生殖功能受損所導(dǎo)致產(chǎn)生的治療費(fèi)用，也是研究的局限性之一。該研究發(fā)現(xiàn)采用W&W的患者中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率較高[4]，這與cCR患者局部腫瘤細(xì)胞未能完全被放化療殺滅有關(guān)[5]。這一點(diǎn)提示我們，對于放化療后達(dá)到cCR的患者，是否應(yīng)行局部切除以進(jìn)一步提高療效？評論者所在中心報(bào)道了32例低位直腸癌新輔助放化療后達(dá)到cCR或接近c(diǎn)CR（near-cCR）行局部病灶切除術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)，平均隨訪23（5～51）個(gè)月，3年累計(jì)局部再生率為5.0%，總生存率為85.7%，全組3年無病生存率為89.7%，3年累計(jì)無造口生存率為82.5%[6]，初步研究表明，對于放化療后達(dá)到cCR或near-cCR患者，局部切除病灶也是一個(gè)較好的治療策略，而且局部切除術(shù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用較低、術(shù)后并發(fā)癥少，相比直腸癌根治性手術(shù)，有較好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。但該方法尚無與W&W對比的臨床數(shù)據(jù)，還需要更多的隨機(jī)對照研究以證明其價(jià)值。

我國關(guān)于直腸癌治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)研究較少，應(yīng)多開展這方面的研究，以為醫(yī)保政策的制定提供更多證據(jù)支持，在延長患者生存期和提高生活質(zhì)量的同時(shí)，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。