金磊，吳炯，王振宜，李盈，楊豪杰，秦凱健，崔燦

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

骶尾部藏毛竇是指骶尾部臀溝的皮下感染，常反復(fù)破潰而形成竇道。在歐美國家，該病的發(fā)病率為26/10萬，目前我國尚無關(guān)于該病的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，國內(nèi)肛腸科醫(yī)師對(duì)骶尾部藏毛竇尚缺乏足夠認(rèn)識(shí)，疾病誤診率和復(fù)發(fā)率高[1]。該病患者以年輕男性為主，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。King在1947年提出，來源于毛囊或皮膚隱窩的中線小凹是藏毛竇的主要發(fā)病因素[2]，而肥胖、多毛體質(zhì)、皮脂活動(dòng)過度、骶尾部皮膚外傷、久坐等則為危險(xiǎn)因素[1]。骶尾部藏毛竇臨床可表現(xiàn)為慢性囊腫，或局部反復(fù)腫痛、溢膿，或急性膿腫。該疾病的治療方法很多，分為非手術(shù)治療（臀溝脫毛）和手術(shù)治療（包括竇道切除、局部切除與廣泛切除加皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)）[3]。但目前對(duì)于骶尾部藏毛竇并無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。

激光消融閉合術(shù)首見于Wilhelm等[5]于2011年發(fā)表的文章，該技術(shù)被用于肛瘺的治療，在11例患者中，有9例獲得治愈。作為國內(nèi)較早使用激光消融閉合術(shù)治療竇瘺性疾病的團(tuán)隊(duì)，我們?cè)谇捌谥委煾丿浀慕?jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上[6]，又將該技術(shù)運(yùn)用于骶尾部藏毛竇的治療。筆者團(tuán)隊(duì)采用1 470 nm環(huán)形激光消融閉合術(shù)治療15例骶尾部藏毛竇患者，取得良好效果。現(xiàn)將相關(guān)病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為肛周竇瘺性疾病的微創(chuàng)治療提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年3月至2020年4月，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科共收治15例骶尾部藏毛竇患者，其中男性13例、女性2例；年齡18～42歲，平均年齡為（29.2±6.8）歲；病程2～36個(gè)月，平均病程為（15.4±11.9）個(gè)月；竇道長度為15～100 mm，中位竇道長度為30（21，44）mm。術(shù)前均行MRI或B超檢查并診斷為骶尾部藏毛竇。有1例患者曾接受過藏毛竇膿腫切開排膿手術(shù)，其余患者均未接受過骶尾部藏毛竇相關(guān)手術(shù)治療。有3例患者竇道處于炎癥期（有溢膿表現(xiàn)），其余患者竇道均處于穩(wěn)定期（無溢膿及腫痛）。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行骶尾部備皮。

1.2.2 手術(shù)儀器 德國佰禮Leonardo DUAL 45激光設(shè)備（Biolitec AG，Germany），配合單環(huán)激光導(dǎo)管。見圖1。

圖1 手術(shù)儀器

1.2.3 手術(shù)相關(guān)處理 患者取側(cè)臥位，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（以TCI方式輸注丙泊酚，設(shè)置患者年齡、身高和體重參數(shù)后，以3 μg/mL誘導(dǎo)，2 μg/mL維持）誘導(dǎo)和維持靜脈麻醉狀態(tài)，用探針以近肛門端中線小凹為起點(diǎn)探入明確竇道走行情況（若有多個(gè)小凹，需一一探明各小凹之間的位置關(guān)系）。在竇道頂端根據(jù)感染范圍大小，相應(yīng)地作一圓形或橢圓形切口，用蚊式鉗從切口伸入，清理竇道內(nèi)的毛發(fā)。光纖導(dǎo)管自小凹探入，在指示燈的指引下沿竇道到達(dá)末端，即切口處。激光所用功率為10 W，波長1 470 nm，以1 mm/s的速度牽拉光纖導(dǎo)管自切口向小凹方向消融閉合竇道，手術(shù)治療前后情況見圖2。術(shù)后常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療參數(shù)，包括燒灼能量與燒灼時(shí)間。（2）住院時(shí)間及術(shù)后疼痛情況，術(shù)后疼痛采用VAS評(píng)分（0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠）評(píng)估術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1、第3、第7天的創(chuàng)面疼痛程度，于創(chuàng)面換藥時(shí)評(píng)估。（3）術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥（創(chuàng)面感染、創(chuàng)面出血）發(fā)生情況。（4）術(shù)后回歸正常工作生活時(shí)間。（5）創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間，將創(chuàng)面愈合的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為無分泌物、無癥狀、小凹及切口處皮膚形成纖維化瘢痕。（6）術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者出院后接受隨訪以評(píng)估創(chuàng)面愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)情況，其中固定隨訪時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年（電話隨訪）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示。

2 結(jié)果

在15例患者中，中位術(shù)中燒灼能量為627.2（523.8，858.6）J，中位燒灼時(shí)間為53.8（48.7，86.7） s。中位住院時(shí)間為5（4，6）d。術(shù)后當(dāng)天中位VAS疼痛評(píng)分為0（0，2）分，術(shù)后第1天中位VAS疼痛評(píng)分為0（0，2）分，術(shù)后第3天中位VAS疼痛評(píng)分為0（0，1）分，術(shù)后第7天中位VAS疼痛評(píng)分為0（0，1）分。術(shù)后1周內(nèi)，無患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染或創(chuàng)面出血。平均術(shù)后回歸正常工作生活時(shí)間為（7.0±4.1）d。創(chuàng)面愈合率為100%，平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（34.3±5.8）d。有1例患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，術(shù)前為炎癥期患者，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)局部紅腫，破潰后有分泌物溢出，該患者再次接受激光消融閉合術(shù)，竇道已閉合，目前處于隨訪中。

3 討論

骶尾部藏毛竇是一種臨床少見的良性疾病，男性好發(fā)，以15～30歲的青少年居多。雖然非手術(shù)治療可以暫時(shí)控制病情，但只有手術(shù)治療才能解決該疾病的根本問題[4]。目前手術(shù)最常用的方法是切除病變組織一期縫合（包括各種皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)）或切除病變組織二期愈合（包括袋狀縫合）。皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)的治療策略是完整切除病灶，用健康組織覆蓋缺損，通過軟組織重建來改變臀溝輪廓，以此減少術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。盡管該技術(shù)被廣泛用于復(fù)發(fā)性骶尾部藏毛竇的外科治療，但缺點(diǎn)也在于皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)需要切除的組織范圍較大，增加了術(shù)后血腫、皮下積液和傷口裂開的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，并且無論使用何種皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，為了獲得最佳的手術(shù)效果，外科醫(yī)師需進(jìn)行額外的訓(xùn)練以獲取相關(guān)手術(shù)能力和經(jīng)驗(yàn)。因此，骶尾部藏毛竇術(shù)后愈合時(shí)間長、疼痛、切口感染、不間斷的傷口護(hù)理、影響正常生活和工作等問題一直無法得到有效解決。我們認(rèn)為理想的術(shù)式應(yīng)該具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，即用最簡單的方法解決最根本的問題。對(duì)外科醫(yī)師而言手術(shù)技術(shù)應(yīng)容易操作、學(xué)習(xí)曲線短以及花費(fèi)較短的手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者而言手術(shù)應(yīng)痛苦小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快。

激光技術(shù)于20世紀(jì)末開始被用于血管外科手術(shù)，采用的波長包括808 nm、940 nm及980 nm。此類短波長激光主要被血紅蛋白所吸收，通過熱量釋放損傷血管壁，達(dá)到治療目的。但其組織吸收率較低，所需工作能量較高（12～18 W），因此周圍組織損傷及術(shù)后疼痛不可避免[9]。Wilhelm將波長為1 470 nm的環(huán)形激光用于肛瘺的治療。激光消融閉合術(shù)的原理是通過激光導(dǎo)管發(fā)射的環(huán)形能量均勻地作用于瘺管內(nèi)的上皮細(xì)胞，達(dá)到破壞上皮細(xì)胞使瘺管自然收縮的目的[6]。1 470 nm激光主要被水吸收，對(duì)血紅蛋白作用相對(duì)小，熱量能集中在體積很小的組織內(nèi)，使竇道內(nèi)壞死組織迅速分解并氣化，有利于減少皮膚感覺異常、局部疼痛的發(fā)生[10-11]。Giamundo等[12]在一項(xiàng)針對(duì)肛瘺激光消融閉合術(shù)的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，波長從980 nm轉(zhuǎn)換為1 470 nm，隨著激光能量的減少，術(shù)后疼痛評(píng)分也相應(yīng)地降低。此外，1 470 nm激光有著較強(qiáng)的組織吸收率和較淺的穿透深度，能有效控制發(fā)生組織壞死區(qū)域，避免對(duì)正常組織造成較大損傷[13]。其收縮和密封瘺管的效率較980 nm提高了60倍，導(dǎo)管尖端的環(huán)形輻射能夠?qū)Ο浌芷鸬阶罾硐氲氖湛s作用，并且使得損傷局限在瘺管腔內(nèi)[9]。

近年來，國外陸續(xù)有關(guān)于激光治療骶尾部藏毛竇的文獻(xiàn)報(bào)道，但國內(nèi)尚未見相關(guān)研究報(bào)道。通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)1 470 nm環(huán)形激光消融閉合術(shù)治療骶尾部藏毛竇的效果較為理想，在15例患者中成功治療14 例，與 Dessily等[4]、Pappas等[14]及 Geor?giou[15]研究的結(jié)果較為相近。此外，我們?cè)趽Q藥過程中對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體上患者的疼痛較輕，尚能忍受。

目前，對(duì)于激光治療適用于哪一類型的骶尾部藏毛竇還沒有共識(shí)。Dessily等[4]不推薦將激光用于曾有過局部切開或縫合的患者，他們認(rèn)為對(duì)于激光治療最為理想的前提是感染范圍小而局限，這樣激光可以直接將整個(gè)腔隙閉合。但在Pappas等[14]的研究中囊括了所有類型的骶尾部藏毛竇患者，包括既往有骶尾部藏毛竇手術(shù)史的患者，且這部分患者全部治愈。在我們的研究中，并未將竇道處于炎癥期（有溢膿表現(xiàn)）的患者排除，結(jié)果顯示3例炎癥期患者中有2例獲得治愈，余1例復(fù)發(fā)的患者既往有脂溢性皮炎病史，肩背及臀部皮膚毛囊炎經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，并見較多斑片狀陳舊性色素沉著，骶尾部藏毛竇病程較長（2年），反復(fù)腫痛溢膿，該患者在接受第一次1 470 nm環(huán)形激光消融閉合術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)藥物外用治療無效后，再次采用1 470 nm環(huán)形激光消融閉合術(shù)治療，創(chuàng)面愈合并繼續(xù)接受隨訪。

與骶尾部藏毛竇的其他治療手段相比較而言，激光消融閉合術(shù)的局限性在于它無法在直視下操作，所以存在對(duì)分支竇道遺漏處理、對(duì)竇道內(nèi)上皮組織與肉芽組織燒灼不完全、毛發(fā)清理不徹底的可能性，而這些未被處理的分支竇道及毛發(fā)可能會(huì)成為疾病復(fù)發(fā)的因素。雖然在手術(shù)的操作上對(duì)醫(yī)師來說存在盲區(qū)，但激光消融閉合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)也非常顯著，包括操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、住院時(shí)間短等，而該技術(shù)最重要的優(yōu)勢(shì)在于能使患者快速回歸正常工作生活，對(duì)工作和學(xué)習(xí)影響非常小。即使術(shù)后復(fù)發(fā)，使用該技術(shù)再次手術(shù)治療的成功率為75%～78.3%[4,14]。

結(jié)合目前已有的文獻(xiàn)報(bào)道[16]及本研究結(jié)果認(rèn)為，1 470 nm環(huán)形激光消融閉合術(shù)治療骶尾部藏毛竇是一項(xiàng)有前景的、具有一定推廣價(jià)值的微創(chuàng)術(shù)式，能給患者帶來更好的手術(shù)體驗(yàn)。也期待有更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式治療骶尾部藏毛竇的有效性和優(yōu)越性。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。