邵瑜瑜，管仲安

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 山東濟(jì)南 250000

2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 山東濟(jì)南 250000

直腸脫垂是指直腸黏膜或全層，甚至乙狀結(jié)腸或肛管向下移位的一種疾病[1]。關(guān)于直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制，目前主要有滑動疝學(xué)說和腸套疊學(xué)說，其手術(shù)治療方式眾多，但臨床療效仍有待進(jìn)一步改善[2]。隨著超聲刀應(yīng)用的普及，經(jīng)肛門直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)，即Altemeier術(shù)為人們所重視，臨床應(yīng)用也有所增多。既往相關(guān)報道顯示，Altemeier術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-5]。本研究對27例接受Altemeier術(shù)治療且術(shù)前脫垂長度大于5 cm的直腸脫垂患者的臨床資料進(jìn)行分析，以分享筆者團(tuán)隊的診治經(jīng)驗(yàn)，探討該術(shù)式治療直腸脫垂的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月至2020年3月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科接受Altemeier術(shù)治療，且術(shù)前脫垂長度大于5 cm的27例直腸脫垂患者的臨床資料，中位脫垂長度為8.8（7.7，10.0）cm。其中男性12例、女性15例；年齡13～84歲，平均年齡（38.8±20.5）歲；病程最短1個月，最長56年，中位病程為8.5（4.4，12.6）年；既往有肛門直腸手術(shù)史21例。合并直腸息肉7例，其中結(jié)直腸腺瘤4例（含癌變1例）；直腸脫垂嵌頓2例；肛門括約肌松弛25例（2例無松弛者均為男性）；肛門墜脹15例；便秘12例。納入患者無手術(shù)禁忌證，對手術(shù)治療內(nèi)容知情并簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前均無肛門失禁、排尿障礙，未合并精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血四項、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片等檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前予1 000 mL生理鹽水緩慢灌腸，均未使用抗生素。

1.2.2 麻醉與手術(shù) 蛛網(wǎng)膜下—硬膜外復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后，取膀胱截石位，置導(dǎo)尿管，常規(guī)會陰部消毒。手術(shù)過程如圖1。

圖1 Altemeier術(shù)

（1）顯露術(shù)野：用圓針7號線在齒狀線下2點(diǎn)、4點(diǎn)、8點(diǎn)、10點(diǎn)位縫合向外牽拉固定肛管皮膚。

（2）牽出腸段：用組織鉗輕柔緩慢地將脫垂腸段牽出，脫垂腸段近端用圓針4號線縫合黏膜作為牽引及切除標(biāo)記。

（3）標(biāo)記：用電刀在齒狀線上2～3 cm處電凝電切直腸黏膜一周作為遠(yuǎn)端切除的標(biāo)記線。

（4）切開直腸全層：用強(qiáng)生Harmonic HARH36超聲刀沿遠(yuǎn)端切除標(biāo)記線從12點(diǎn)位開始逐層向兩側(cè)切開黏膜及肌層，至看到脂肪時表明直腸全層切開，向兩側(cè)逐漸拓展至一周，系膜處另行處理，如有小血管出血，直接采用超聲刀凝血，基本不用單獨(dú)結(jié)扎血管止血。

（5）打開腹膜：繼續(xù)切開脂肪層，可見結(jié)締組織，小心將其切開至看到腸管漿肌層時，表明已切開腹膜返折，進(jìn)入腹腔，此時可用示指或干紗布向上輕推，以防損傷小腸，用數(shù)把組織鉗沿切開線鉗夾腹膜后，用圓針4號線每間隔1 cm縫合牽引以防盆底腹膜回縮，并作為修復(fù)、抬高盆底的標(biāo)記。

（6）處理肛提?。涸谙騼蓚?cè)拓展過程中，注意分離保留肛提肌，并給予絲線結(jié)扎作為標(biāo)記。

（7）處理直腸系膜：沿腸管逐層切開分離直腸系膜，充分顯露直腸上血管及各分支，用4號線結(jié)扎離斷，使全部脫垂的直腸或乙狀結(jié)腸成為單層。

（8）移除標(biāo)本：距肛緣4 cm處標(biāo)記近端腸管切除線，用超聲刀沿此線全層切開腸管，標(biāo)本離體。

（9）抬高盆底，修復(fù)肛提?。涸诮四c管切除線上4 cm處將近端腸管漿膜層與腹膜進(jìn)行間斷縫合，并將兩側(cè)肛提肌縫合固定于近端腸管漿膜層。

（10）吻合腸管：用生理鹽水1 000 mL沖洗創(chuàng)面及腸管，擺正近端腸管，分別在3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)位用圓針3-0可吸收線將遠(yuǎn)近端腸管斷端全層縫合，間隙內(nèi)4號線逐漸加針，共縫合24～28針，間距為0.2～0.4 cm，不宜過稀過密。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。通過電話或門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，在術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年記錄并發(fā)癥發(fā)生情況、其他不適癥狀及患者對治療效果的滿意度，評價肛門括約肌功能及肛門失禁情況。

肛門括約肌功能參考直腸指診評分系統(tǒng)[6]進(jìn)行評價，計分0～5分，分?jǐn)?shù)越高代表肛門括約肌張力越高，3分代表正常的括約肌功能。

肛門失禁采用Wexner肛門失禁評分量表[7]評估，計分0～20分，分值越高代表肛門失禁癥狀越嚴(yán)重，擬0分為肛門功能完全正常，1～7分為肛門功能良好，8～15分為輕度肛門失禁，16～20分為嚴(yán)重肛門失禁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（n）表示。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例患者的中位手術(shù)時間為99.6（93.5，105.8）min，平均術(shù)中出血量為（61.7±23.1）mL，術(shù)后平均住院時間為（12.3±3.5）d，無嚴(yán)重感染及死亡患者。

術(shù)后1個月內(nèi)，出現(xiàn)大出血1例（住院期間），新發(fā)排糞障礙4例（原12例便秘患者中仍有5例排糞障礙），肛門失禁1例（控便能力明顯下降，排糞次數(shù)較術(shù)前增多，不能控制糞便，需襯墊衛(wèi)生紙），吻合口炎及增生1例，仍有12例有肛門括約肌松弛表現(xiàn)，無新發(fā)肛門墜脹患者（仍有10例有肛門墜脹癥狀），患者對治療效果的滿意度為37%（10/27）。

術(shù)后6個月隨訪，出現(xiàn)吻合口息肉樣增生1例，無新發(fā)排糞障礙患者（仍有4例排糞障礙患者），仍有9例有肛門括約肌松弛表現(xiàn)，無新發(fā)肛門墜脹患者（仍有7例有肛門墜脹癥狀），無新發(fā)肛門失禁患者（仍有1例有肛門失禁癥狀），患者對治療效果的滿意度為66.7%（18/27）。

術(shù)后1年隨訪，出現(xiàn)脫垂長度≤3 cm的患者3例、排尿障礙1例，無新發(fā)排糞障礙、肛門墜脹、肛門失禁患者（仍有3例排糞障礙患者，5例有肛門墜脹癥狀，1例有肛門失禁癥狀），仍有7例有肛門括約肌松弛表現(xiàn)，患者對治療效果的滿意度為85.2%（23/27）?；颊咧形桓亻T括約肌功能評分為2.2（1.7，2.8）分，高于術(shù)前的0.2（0.1，0.5）分（Z=4.243，P<0.001），中位Wexner肛門失禁評分為2.6（1.6，3.6）分，低于術(shù)前的4.9（4.1，5.6）分（Z=3.669，P<0.001）。27例患者總體療效滿意。

3 討論

直腸脫垂是肛腸科較為常見的疾病，脫出物引起的不適、黏液滲出、出血以及肛門失禁或便秘等對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了較為明顯的影響[8]。治療直腸脫垂的手術(shù)方式眾多，根據(jù)手術(shù)入路的不同可分為經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)會陰部手術(shù)[9]。有研究結(jié)果顯示，前述兩種手術(shù)入路的術(shù)后復(fù)發(fā)率相近，患者術(shù)后不適癥狀和總體生活質(zhì)量均有所改善[10]。其中，Altemeier術(shù)最早由Altemeier于1971年報道其安全性及有效性[11]，該術(shù)式在歐美國家被廣泛應(yīng)用。Altemeier術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)包括抬高重建盆底，縫合折疊肛提肌，修補(bǔ)骨盆薄弱結(jié)構(gòu)，切除過長的直腸和部分乙狀結(jié)腸，從根本上解決了反復(fù)脫出的問題，一般來說適用于以下情況：（1）直腸全層脫出，且脫出長度大于5 cm[4]；（2）年老體弱，不耐受開腹手術(shù)；（3）急性直腸脫垂嵌頓；（4）合并肛門失禁[12]。Cirocco[4]提出該術(shù)式適用于各個年齡段的患者，尤其是年輕男性患者，因其避免了開腹手術(shù)損傷泌尿生殖系統(tǒng)的風(fēng)險。該術(shù)式的應(yīng)用與推廣得益于超聲刀的普及。超聲刀具有分離、抓持、凝血、切割的功能[13]，可直接切斷直腸上動脈和腸系膜下動脈各個分支并止血，術(shù)中小血管的出血可直接使用超聲刀凝血止血，基本不需要另行結(jié)扎血管止血。

據(jù)相關(guān)報道，Altemeier術(shù)后的并發(fā)癥主要包括吻合口出血、盆腔膿腫、吻合口裂開等[14-15]。本研究中，以上并發(fā)癥均未出現(xiàn)，但術(shù)后有出現(xiàn)排尿障礙、排糞障礙、肛門失禁等并發(fā)癥。周小兵等[16]報道的4例嵌頓性直腸脫垂行急診Altemeier術(shù)患者中術(shù)后有1例患者出現(xiàn)盆腔出血，給予肛周穿刺引流治愈。張廷濤等[17]報道的48例行Altemeier術(shù)患者中術(shù)后有2例出現(xiàn)吻合口出血，1例保守治療成功，另1例行吻合口再次縫扎止血+回腸預(yù)防性造口，認(rèn)為需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，注意術(shù)中操作細(xì)節(jié)。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)大出血1例，考慮為小動脈搏動性出血，經(jīng)二次手術(shù)探查以止血。

肖志剛等[18]回顧性分析15例行Altemeier術(shù)的患者資料，結(jié)果顯示患者術(shù)后6個月的Wexner便秘評分和Wexner肛門失禁評分均較術(shù)前下降，曹永磊等[19]和張正國等[20]報道的結(jié)果與之有相似之處。若預(yù)切除線（吻合口）過于靠近齒狀線，可影響排糞感受區(qū)，導(dǎo)致患者術(shù)后排糞障礙，這也可引起術(shù)后肛門墜脹、疼痛等的發(fā)生。本研究中的27例患者在術(shù)中均采取手工縫合吻合口，以盡量避免吻合器吻合導(dǎo)致的吻合口狹窄、肛門墜脹、排糞習(xí)慣改變等類似直腸低位前切除術(shù)后綜合征的表現(xiàn)，還能加固縫合肛提肌。對該27例患者于術(shù)后1年進(jìn)行評價發(fā)現(xiàn)，中位肛門括約肌功能評分較術(shù)前升高，但仍有7例患者有肛門括約肌松弛表現(xiàn)，考慮因患者年齡大、病程較長，長期脫垂導(dǎo)致肛門括約肌慢性損傷、括約功能下降，手術(shù)難以修復(fù)。此外，27例患者術(shù)后1年的中位Wexner肛門失禁評分較術(shù)前降低，但1例患者于術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁，原因可能為長期反復(fù)脫垂導(dǎo)致盆底肌松弛，且部分腸段的切除導(dǎo)致直腸順應(yīng)性下降[20]。術(shù)后無新發(fā)肛門墜脹患者，但有4例新發(fā)排糞障礙患者，考慮為術(shù)后吻合口狹窄或吻合口過于靠近齒狀線所致。術(shù)后1年內(nèi)有3例患者復(fù)發(fā)，可能與患者長期便秘及術(shù)中切除腸管過少有關(guān)[21]。排尿障礙的發(fā)生主要?dú)w因于盆腔自主神經(jīng)的損傷，本研究有1例女性患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)排尿障礙，考慮其他非本術(shù)式原因?qū)е碌目赡苄暂^大。

需要注意的是，直腸脫垂長度>5 cm且全層脫出是行Altemeier術(shù)的必要條件[4]，對于直腸脫垂長度<5 cm或僅直腸黏膜脫垂的患者，并不建議行Altemeier術(shù)。術(shù)前評估為脫垂腸段>5 cm的直腸全層脫出，術(shù)中可見下降的盆底腹膜，抬高重建盆底是該術(shù)式的關(guān)鍵所在。術(shù)中如牽拉脫垂腸段不能達(dá)到5 cm，需及時調(diào)整手術(shù)方式，避免因手術(shù)適應(yīng)證的把握失誤，影響患者預(yù)后。此外，Altemeier術(shù)后需鼓勵患者練習(xí)提肛動作與“熊爬操”，3個月內(nèi)避免重體力勞動，以提高術(shù)后療效，增加患者術(shù)后對治療效果的滿意度。

綜上所述，Altemeier術(shù)治療脫垂長度大于5 cm的直腸脫垂患者療效較為理想，患者滿意度較高，臨床應(yīng)用效果良好。但其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)行大樣本的長期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。