曹慧，李蘭，韋麗嬌，韋瑞麗，沈俊雯，王觀麗，林桂華

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，在我國(guó)的惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均排在前五位，約60%的結(jié)直腸癌患者確診時(shí)已是中晚期[1]。隨著人口老齡化的到來(lái)和生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐漸升高，目前其主要的治療手段為手術(shù)治療。結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，如腹脹、食欲不振、排氣排糞延遲、腸鳴音消失、便秘等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[2]。其中結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率達(dá)2.28%～5.48%，腸梗阻的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)痛苦，還大幅度延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，同時(shí)也增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]。有研究報(bào)道，患者在圍手術(shù)期常存在腸功能恢復(fù)緩慢的問(wèn)題，對(duì)術(shù)后快速康復(fù)十分不利，所以實(shí)施護(hù)理干預(yù)十分有必要[4]。為減輕手術(shù)患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激以達(dá)到快速康復(fù)的目的，我科前期開展了基于加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念指導(dǎo)下采用吳茱萸粗鹽熱敷腹部的研究，發(fā)現(xiàn)在ERAS理念的基礎(chǔ)上，向患者予以吳茱萸粗鹽熱敷腹部，能促進(jìn)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后腹脹及疼痛，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[5]。在此基礎(chǔ)上，我們聯(lián)合中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的穴位針灸理療對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后腸功能恢復(fù)的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年6月至2020年11月我院收治的296例結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后康復(fù)護(hù)理方式的不同，將患者分為四組：對(duì)照組共72例，其中男性39例、女性33例，年齡27～85歲，平均（57.3±11.8）歲；吳茱萸粗鹽熱敷組共74例，其中男性46例、女性28例，年齡28～77歲，平均（56.4±12.9）歲；穴位針灸理療組共77例，其中男性43例、女性34例，年齡25～83歲，平均（58.2±9.8）歲；吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療組共73例，其中男性47例、女性26例，年齡31～82歲，平均（58.1±10.1）歲。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)治療的內(nèi)容明確知曉。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為結(jié)直腸癌，并行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)；（2）年齡>18歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受放療治療；（2）術(shù)后發(fā)生吻合口漏；（3）肢體殘障不能配合行功能鍛煉；（4）合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施基于ERAS理念的常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，由護(hù)理科室的負(fù)責(zé)人組織護(hù)理人員開展培訓(xùn)，學(xué)習(xí)ERAS理念及相關(guān)技能，為患者提供全面、全程、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

（1）術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員做好入院宣教工作，詳細(xì)了解患者病情，并對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、心理狀況評(píng)估，指導(dǎo)患者完成術(shù)前檢查，遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施術(shù)前治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，患者于術(shù)前6 h停止進(jìn)食固體食物、術(shù)前2 h停止進(jìn)水，做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）術(shù)中護(hù)理：手術(shù)期間，護(hù)理人員除配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)治療外，還需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者生命體征，維持術(shù)中正常體溫，保持適溫環(huán)境，注意對(duì)患者頭部及下肢保溫，對(duì)靜脈輸注液體加溫，加強(qiáng)供氧，在不影響手術(shù)操作的前提下盡量遮蓋隱私部位等。

（3）術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，將患者安全送回病房，予半臥位，密切監(jiān)測(cè)其生命體征及腸功能恢復(fù)情況，待患者自主意識(shí)恢復(fù)后，視情況鼓勵(lì)、協(xié)助其進(jìn)行床上活動(dòng)。術(shù)后4～6 h，結(jié)合患者恢復(fù)情況鼓勵(lì)、指導(dǎo)其進(jìn)水、進(jìn)食，并注意控制輸液量，對(duì)于留置引流管的患者，應(yīng)囑咐患者及家屬切勿折疊壓迫引流管，密切關(guān)注引流液的顏色、量，若有異常，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、早期拔除導(dǎo)尿管。此外，術(shù)后患者常會(huì)伴有不同程度疼痛感，可告知患者疼痛屬于正?，F(xiàn)象，也可通過(guò)播放患者喜歡的音樂(lè)、電視節(jié)目來(lái)轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者焦慮情緒，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患者疼痛。

1.3.2 吳茱萸粗鹽熱敷組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士從術(shù)后第1天開始，選取250 g吳茱萸+250 g粗鹽置入厚質(zhì)的棉布袋中，放入微波爐中加熱至50～70℃，熱敷前以前臂內(nèi)側(cè)測(cè)溫，溫度以患者耐受為宜，熱敷部位為患者的正腹部，每天3次，每次30 min，吳茱萸粗鹽包可重復(fù)使用。

1.3.3 穴位針灸理療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天起實(shí)施穴位針灸理療（中醫(yī)科腹部穴位針灸+康復(fù)醫(yī)學(xué)科的胃腸道康復(fù)物理因子治療）。腹部穴位針灸頻率視患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，每天1～2次，每次30 min；采用低頻電刺激的方法對(duì)患者進(jìn)行胃腸道康復(fù)物理因子治療，電刺激強(qiáng)度依患者情況而定，每天1～2次，每次20～30 min。

1.3.4 吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天起實(shí)施吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療，方法同前述。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）腸功能恢復(fù)情況：對(duì)比四組患者術(shù)后首次排氣、排糞時(shí)間。首次排氣、排糞時(shí)間越早，代表腸功能恢復(fù)越快。

（2）術(shù)后腹脹評(píng)分：術(shù)后第2天對(duì)患者的腹脹情況進(jìn)行評(píng)估，分四個(gè)等級(jí)：無(wú)腹脹計(jì)0分，輕度腹脹計(jì)1分，中度腹脹計(jì)2分，重度腹脹計(jì)3分。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的腹脹評(píng)估：患者自述腹脹，由責(zé)任護(hù)士查看患者腹脹情況，測(cè)量腹圍評(píng)估腹脹程度（輕度腹脹，指腹圍增加<10%；中度腹脹指腹圍增加10%～20%；重度腹脹指腹圍增加>20%）[6]。腹圍測(cè)量方法：患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，測(cè)得的周長(zhǎng)為腹圍。四組均在入院時(shí)即測(cè)量并記錄基礎(chǔ)腹圍數(shù)據(jù)。

（3）術(shù)后疼痛評(píng)分：采取NRS（數(shù)字評(píng)價(jià)量表）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后第1天患者切口部位進(jìn)行疼痛評(píng)分?？偡譃?0分，分四個(gè)等級(jí)：0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分值越高，代表疼痛程度越嚴(yán)重[7]。

（4）護(hù)理滿意度：患者出院時(shí)，向患者發(fā)放科室自制的滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，總分為10分，其中“護(hù)理技術(shù)”“護(hù)理態(tài)度”相關(guān)內(nèi)容分別占6分和4分?？偡帧?分為“不滿意”，7～8分為“基本滿意”，>8分為“滿意”。

（5）患者住院時(shí)間和費(fèi)用情況：以患者辦理出院手續(xù)當(dāng)天為終點(diǎn)，對(duì)比四組患者的住院時(shí)間和費(fèi)用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用方差分析或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。進(jìn)一步的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)或者α分割法（調(diào)整后檢驗(yàn)水準(zhǔn)α等于0.05/比較次數(shù)，即調(diào)整后檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.008）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較

四組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間和首次排糞時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；其中吳茱萸粗鹽熱敷組和穴位針灸理療組首次排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療組首次排氣時(shí)間和首次排糞時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較 h，± s

表1 四組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較 h，± s

與對(duì)照組比較，aP<0.05。

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2.2 四組患者術(shù)后腹脹評(píng)分及疼痛評(píng)分比較

四組患者術(shù)后腹脹評(píng)分和疼痛評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；其中吳茱萸粗鹽熱敷組和穴位針灸理療組的腹脹評(píng)分均低于對(duì)照組，吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療組的腹脹評(píng)分均低于對(duì)照組、吳茱萸粗鹽熱敷組及穴位針灸理療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；吳茱萸粗鹽熱敷組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，穴位針灸理療組及吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療組的疼痛評(píng)分高于對(duì)照組及吳茱萸粗鹽熱敷組，但吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療組的疼痛評(píng)分低于穴位針灸理療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組患者術(shù)后腹脹評(píng)分及疼痛評(píng)分比較 分，±s

表2 四組患者術(shù)后腹脹評(píng)分及疼痛評(píng)分比較 分，±s

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與吳茱萸粗鹽熱敷組比較，bP<0.05；與穴位針灸理療組比較，cP<0.05。

組別對(duì)照組（n=72）吳茱萸粗鹽熱敷組（n=74）穴位針灸理療組（n=77）吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療組（n=73）F/χ2 P腹脹評(píng)分2.1±0.9 0.9±0.8a 1.1±0.7a 0.7±0.6abc疼痛評(píng)分2.5±0.9 0.8±0.7a 3.9±0.8ab 3.4±0.9abc 48.391<0.001 196.451<0.001

2.3 四組患者護(hù)理滿意度情況比較

四組患者護(hù)理滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中吳茱萸粗鹽熱敷組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.080，P<0.008）；其余兩組之間的護(hù)理滿意度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 四組患者護(hù)理滿意度情況比較 n

2.4 四組患者住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較

四組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 四組患者住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較 ±s

表4 四組患者住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較 ±s

組別對(duì)照組（n=72）吳茱萸粗鹽熱敷組（n=74）穴位針灸理療組（n=77）吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療組（n=73）住院天數(shù)/d 15.0±4.7 14.4±3.7 15.0±5.3 14.7±5.0住院費(fèi)用/元53 266.9±11 752.4 52 424.6±10 685.5 61 883.0±49 941.7 53 447.1±14 125.6 F P 0.311 0.830 1.971 0.118

3 討論

ERAS由丹麥醫(yī)生Kehlet[8]首先提出，指在患者生理狀態(tài)良好的基礎(chǔ)上，采用各種圍手術(shù)期的處理方法，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用的理念。主要是指將外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)等學(xué)科結(jié)合的一種新理念，其以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，主張對(duì)患者實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理措施，優(yōu)化圍手術(shù)期的護(hù)理措施，使臨床護(hù)理工作更具有系統(tǒng)性及規(guī)范性[9-13]。

結(jié)直腸癌術(shù)后腸功能恢復(fù)一般需要4～5天[14]，患者因術(shù)前禁食、術(shù)中麻醉、腸管牽拉等，胃腸功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)[15]。有研究報(bào)道，多學(xué)科合作ERAS護(hù)理模式可有效減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者焦慮、恐懼等情緒，并有助于減輕患者圍手術(shù)期疼痛及不適，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有積極的影響[16-17]。我科自2019年9月起，與中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展合作，針對(duì)結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)后患者，采用穴位針灸理療的方法，對(duì)胃腸電生理、腸液分泌、胃腸激素及血流等多個(gè)方面進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。護(hù)理上結(jié)合ERAS理念，制定結(jié)直腸癌術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)單、每日床上自主活動(dòng)表，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

研究報(bào)道，吳茱萸外敷有促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用，對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的患者及造口關(guān)閉術(shù)后腸功能恢復(fù)不良的患者，利用吳茱萸粗鹽進(jìn)行腹部熱敷具有較好的臨床效果[18-19]。實(shí)行分級(jí)診療以來(lái)我科收治的結(jié)直腸癌患者年紀(jì)較大、基礎(chǔ)疾病多，大多為癌癥晚期患者，術(shù)后康復(fù)難度較大。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的穴位針灸理療對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后腸功能恢復(fù)的效果進(jìn)行研究。我們的研究結(jié)果表明，吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療能促進(jìn)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后腹脹，且減輕腹脹的效果優(yōu)于吳茱萸粗鹽熱敷組及穴位針灸理療組；吳茱萸粗鹽熱敷能減輕患者術(shù)后疼痛，但吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療對(duì)緩解術(shù)后疼痛效果不明顯，這可能是因?yàn)獒樉氖且环N侵入性治療，治療時(shí)需刺破皮膚，造成了一定程度的疼痛，且針灸過(guò)程中患者活動(dòng)受限，舒適度不高。但是，吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療不增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

綜上所述，基于ERAS理念的吳茱萸粗鹽熱敷聯(lián)合穴位針灸理療能促進(jìn)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后腹脹，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有積極意義且不增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用，但在緩解術(shù)后疼痛、提升護(hù)理滿意度方面效果不明顯。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。