評論者：李波（浙江省腫瘤醫(yī)院結直腸外科，浙江杭州，310022；E-mail：libo@zjcc.org.cn）；朱玉萍（浙江省腫瘤醫(yī)院結直腸外科，浙江杭州，310022；E-mail：zhuyp@zjcc.org.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.06.025

［文獻來源］HUYNH C,MINKOVA S,KIM D,et al.Laparoscopic versus open resection in patients with locally advanced colon cancer[J].Surgery,2021.doi:10.1016/j.surg.2021.07.027.

目的：局部晚期結腸癌（LACC）的手術治療由于腫瘤較大和經(jīng)常需要多臟器聯(lián)合切除而具有挑戰(zhàn)性。腹腔鏡手術在LACC中的應用存在爭議。本研究旨在比較腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術在LACC中的療效差異。

方法：對2005—2015年期間在加拿大不列顛哥倫比亞省癌癥中心接受治療的非轉(zhuǎn)移性T4期結腸癌患者進行了回顧性研究，主要的研究終點是評估患者的無復發(fā)生存期（PFS）和總生存期（OS）與手術方式的關系，次要終點是評估切緣陽性率和多臟器聯(lián)合切除與手術方式的關系。

結果：總共納入1 328例患者，其中23%的患者行腹腔鏡手術治療。更多的T4b期腫瘤通過開腹手術切除（35.9%vs.12.7%，P<0.001）。7.5%的腹腔鏡手術患者和16.5%的開腹手術患者出現(xiàn)切緣陽性（P<0.001），對應的分別有11.0%和27.7%患者需要多臟器聯(lián)合切除（P<0.001）。中位隨訪時間為37個月【四分位數(shù)區(qū)間（IQR）17～64】，隨訪期間48.6%的患者死亡，42.1%的患者出現(xiàn)復發(fā)【局部（15.0%）、遠處（35.3%）、腹膜（11.4%）】。年齡、右半結腸、淋巴結狀態(tài)和腹腔鏡手術方式是腹膜復發(fā)的獨立預測因子。兩種手術方式的總生存期（OS）（73個月 vs.61個月，P=0.188）和無復發(fā)生存期（PFS）（39個月vs.31個月，P=0.288）比較差異均無統(tǒng)計學意義。多因素分析結果提示年齡、淋巴結狀態(tài)和切緣情況可預測OS和PFS。

結論：當結腸癌侵犯鄰近器官或需要多臟器聯(lián)合切除時，更常使用開腹手術方式。腹腔鏡手術與開腹手術的生存率和復發(fā)率相似，但腹腔鏡手術方式是腹膜復發(fā)的獨立預測因素，建議謹慎選擇手術方式。

【評論】腹腔鏡目前已廣泛應用于結腸癌的臨床外科治療，大型的前瞻性隨機對照試驗和薈萃分析[1-2]均已明確腹腔鏡手術具有術后快速康復的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)開腹手術對比，長期預后亦無明顯差異。然而，就局部晚期結腸癌而言，考慮到手術技術難度和存疑的腫瘤學結果，腹腔鏡手術應用的可行性和有效性等方面仍存在較大爭議。該文章的研究方法和結論與既往研究類似[3]，也同樣存在很多回顧性研究的通病，比如選擇性偏倚問題。在外部環(huán)境因素方面，76.3%的腹腔鏡手術患者疾病確診的時間段是2011—2015年，而開腹手術患者更多（57.5%）是在2005—2010年，患者疾病確診的時間點存在一定的差別，且結腸癌的內(nèi)外科治療理念都在不斷革新，再從患者本身的因素考慮，腹腔鏡手術組患者的病情相對開腹組更為早期（T4a，87.3%vs.64.1%；T4b，12.7%vs.35.9%），那么腹腔鏡組OS和PFS似乎稍占優(yōu)勢的趨勢是否也受到這些因素的影響，腹腔鏡組的預后是否真的非劣效于開腹組？從該研究來看，選擇性偏倚的存在引發(fā)了這些關于研究結論的疑慮。而腹腔鏡組的淋巴結轉(zhuǎn)移分期整體比開腹組晚（N0，32.5%vs.41.9%；N1，36.7%vs.33.7%；N2，30.8%vs.24.4%），這個現(xiàn)象倒是提示了淋巴結轉(zhuǎn)移與否這個參數(shù)在預后中的權重可能不如T4期。另外還有一個引人注意的研究結果：腹腔鏡組有16.6%的患者在術后發(fā)生腹膜復發(fā)，與開腹組（9.8%）比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。這在其他臨床研究[4]中也有報道，提示腹腔鏡手術方式在T4期結腸癌患者中是術后腹膜復發(fā)的危險因素。雖然對其機制暫時還沒有明確的認識和定論，但臨床醫(yī)師應該充分意識到這一潛在風險，在T4期結腸癌患者手術方式的選擇上慎重考慮，并尋求最佳治療方案以預防和早期發(fā)現(xiàn)腹膜復發(fā)。