馬俊保 梁家輝 楊六紅

平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

短暫性腦缺血發(fā)作（transcient ischemic attacks，TIA）是老年常見的腦缺血性疾病，是由顱內(nèi)血管病變導(dǎo)致的一種局灶性、反復(fù)性、短暫性、可逆性腦局部功能喪失疾病［1］，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點，影響患者的認(rèn)知功能，是發(fā)生腦梗死的高危預(yù)警提示，同時也是導(dǎo)致死亡和致殘的主要原因之一［2-3］。TIA多發(fā)于50～70歲中老年群體，大多數(shù)患者伴常見的腦血管病危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病和心臟疾病等），起病迅速，患者突然出現(xiàn)身體一側(cè)麻木、無力、言語障礙、視力下降甚至視野缺損等癥狀，癥狀持續(xù)5～60 min，大多數(shù)癥狀和體征會在1 h 內(nèi)消失，不遺留永久損害，多有反復(fù)發(fā)作的病史，每次發(fā)作情況相似［4-5］。TIA主要由顱內(nèi)血管（頸動脈或椎基動脈）發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，局部病灶腦缺血引起的短暫腦神經(jīng)或視網(wǎng)膜功能障礙，若不及時診治，可后續(xù)發(fā)展為腦梗死，產(chǎn)生大量自由基，危及患者生命［6-7］。而大動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要主要原因，研究表明動脈粥樣硬化形成的原因與內(nèi)皮損傷、血管炎癥有關(guān)［8］。血清脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一種與低密度脂蛋白代謝為促炎介質(zhì)有關(guān)的酶，參與動脈粥樣硬化形成過程。有數(shù)據(jù)顯示，高水平的血清Lp-PLA2參與了腦梗死發(fā)病，可能是腦梗死重要的危險因素［9］。血清缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）是一種在缺氧情況下的發(fā)揮活性的轉(zhuǎn)錄因子，廣泛參與細(xì)胞促凋亡或抗凋亡過程，有關(guān)報道顯示，高表達的HIF-1α可通過激活泡沫細(xì)胞形成、增加炎癥、血管形成等，在動脈粥樣硬化進展中具有重要作用。有學(xué)者推斷減低Lp-PLA2、HIF-1α水平，可減輕卒中后血腦屏障損傷。因此，早期給予有效的檢查監(jiān)測和干預(yù)對防御并控制腦梗死有重要意義。遠(yuǎn)程缺血 預(yù) 適 應(yīng)（remote ischemic preconditioning，RIP）是指機體部分器官（如一側(cè)下肢）在受到短暫、可逆的缺血缺氧刺激后，通過誘導(dǎo)缺血器官以外的其他臟器（如心臟、肝臟、腎）對疾病發(fā)作時產(chǎn)生嚴(yán)重或致命的缺血缺氧產(chǎn)生保護作用［10］，以減少其他器官在急性缺血中的損傷。本研究將遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)運用于短暫性腦缺血發(fā)作患者中，旨在分析其對短暫性腦缺血發(fā)作患者患者血清Lp-PLA2、HIF-1α水平及終點事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取平頂山市第二人民醫(yī)院于2020-01—2020-12收治的TIA患者116例，訓(xùn)練組58例和對照組58例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，起病突然，持續(xù)時間短，通常5～20 min，癥狀在24 h內(nèi)恢復(fù)，常反復(fù)發(fā)作；②患者臨床癥狀均表現(xiàn)為早期癥狀患者；③未合并其他嚴(yán)重疾??；④患者無語言障礙；⑤無傳染性疾??；⑥為新發(fā)梗死灶；⑦患者或其家屬簽署知情合同；⑧年齡18～70歲，性別不限。

表1 2組一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information of two groups （±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information of two groups （±s）

組別訓(xùn)練組對照組t/χ2值P值n 類型年齡/歲65.50±9.60 65.90±9.10 0.213 0.831性別男30 32 0.138 0.034女58 58 28 26中頸動脈系統(tǒng)TIA 35 34椎基動脈系統(tǒng)TIA 23 24 0.035 0.849發(fā)作持續(xù)時間（h）22.47±5.38 23.85±6.87 1.204 0.230

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死；②惡性腫瘤；③居住地較遠(yuǎn)，不能按時參與訓(xùn)練；④神經(jīng)功能異常；⑤中途退出或家屬不同意參加；⑥嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)治療方法，患者發(fā)病前后根據(jù)病情給予降糖、降壓、調(diào)脂、抗感染、吸氧、腦保護劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等常規(guī)治療。指導(dǎo)病人發(fā)作時臥床休息，枕頭高度調(diào)整到人體與床面呈20°，保證不影響頭部血液供應(yīng)，仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢且轉(zhuǎn)動幅度不宜太大。囑咐外出或沐浴時應(yīng)有家人陪伴，注意防止摔倒。護理人員嚴(yán)格監(jiān)測患者體征，警惕缺血性腦卒中的發(fā)生。

1.2.2 訓(xùn)練組：在對照組的基礎(chǔ)上干預(yù)遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，訓(xùn)練者持平躺或臥姿，用遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀（廠家：廣東潤池科技，粵械廣審第2019020144號；型號規(guī)格：YX01-D）對雙側(cè)上臂進行加壓至200～220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）間歇缺血訓(xùn)練，保持5 min，然后再放氣休息5 min，接著再加壓至200～220 mmHg 5 min，重復(fù)5 個循環(huán)，共45 min。具體加壓刻度設(shè)置，一般按照訓(xùn)練者的實際血壓數(shù)加40 mmHg，如正常血壓為140 mmHg，則加壓到180 mmHg以達到遠(yuǎn)隔缺血的效果。2次/d，間隔5 h，堅持1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 測量血清人血漿脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平：所有患者在TIA發(fā)作與治療后第1、3、6 小時分別抽取肘靜脈血3～5 mL，血標(biāo)本以3 000 r/min 離心10 min，分離血清后，置于—20 ℃冷柜保存待檢。采用酶聯(lián)免疫分析（ELISA）試劑盒雙抗體夾心法［14］（廠家：上海西唐生物）統(tǒng)一測定血清Lp-PLA2水平，嚴(yán)格按照說明書步驟進行。

1.3.2 測量血清缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）水平：在TIA發(fā)作與治療后第1、3、6小時分別抽取肘靜脈血3～5 mL，血標(biāo)本以3 000 r/min離心10 min，分離血清后，置于—20 ℃冷柜保存待檢。采用ELISA試劑盒（廠家：上海西唐生物）雙抗體夾心法統(tǒng)一測定血清HIF-1α水平，嚴(yán)格按照說明書步驟進行。

1.3.3 血清α-顆粒膜蛋白（GMP）、溶血磷脂酸（LPA）水平：在TIA發(fā)作與治療后第6小時分別抽取肘靜脈血3～5 mL，血標(biāo)本以3 000 r/min離心10 min，分離血清后，放入—20 ℃冷柜保存待檢。用ELISA試劑盒（廠家：上海西唐生物）監(jiān)測血清GMP、LPA水平。

1.3.4 終點事件：對2 組患者進行為期6 個月的隨訪，記錄2 組隨訪期間腦梗死、急性心肌梗死和猝死的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析以SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對一般資料采用兩獨立樣本率比較，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨立樣本與組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練前后2組血清Lp-PLA2水平比較接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療前，2 組血清Lp-PLA2 水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后訓(xùn)練組血清Lp-PLA2 水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2 組治療后1、3、6 h 3 個時間段對比，訓(xùn)練組血清Lp-PLA2水平均較對照組下降更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 訓(xùn)練前后2組血清Lp-PLA2水平比較 （μg/L，±s）Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 before and after training （μg/L，±s）

表2 訓(xùn)練前后2組血清Lp-PLA2水平比較 （μg/L，±s）Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 before and after training （μg/L，±s）

注：與治療前比較，aP＜0.01

組別訓(xùn)練組對照組t值P值n 訓(xùn)練后6 h 8.53±3.54a 11.52±3.43a 4.619＜0.01 58 58訓(xùn)練前14.69±4.91 14.61±4.72 0.089 0.928 1 h 11.52±5.82a 13.95±4.99 2.241 0.017 3 h 9.83±3.58a 12.02±4.02 3.098 0.002

2.2 訓(xùn)練前后2 組血清HIF-1α水平比較接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療前，2 組血清HIF-1α水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后，訓(xùn)練組血清HIF-1α水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；2組治療后1、3、6 h 3個時間段對比，訓(xùn)練組血清HIF-1α水平均較對照組下降更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 訓(xùn)練前后2組血清HIF-1α水平比較 （pg/mL，±s）Table 3 Comparison of serum HIF-1α level before and after training （pg/mL，±s）

表3 訓(xùn)練前后2組血清HIF-1α水平比較 （pg/mL，±s）Table 3 Comparison of serum HIF-1α level before and after training （pg/mL，±s）

注：與治療前比較，aP＜0.01

組別訓(xùn)練組對照組t值P值n 訓(xùn)練后訓(xùn)練前363.87±99.68 362.85±98.72 0.055 0.955 58 58 1 h 301.82±89.82a 335.23±84.99 2.057 0.041 3 h 257.24±80.58a 294.23±76.02a 2.542 0.012 6 h 163.46±75.28a 206.35±73.43a 3.097 0.002

2.3 訓(xùn)練前后2 組血清GMP、LPA 水平比較接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療前，2組血清GMP、LPA水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后，訓(xùn)練組較治療前血清GMP、LPA 水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；2組治療后6 h血清對比，訓(xùn)練組血清GMP、LPA 水平比對照組下降更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 訓(xùn)練前后2組血清GMP、LPA水平比較 （μmol/L，±s）Table 4 Comparison of levels of serum GMP and LPA before and after training （μmol/L，±s）

表4 訓(xùn)練前后2組血清GMP、LPA水平比較 （μmol/L，±s）Table 4 Comparison of levels of serum GMP and LPA before and after training （μmol/L，±s）

注：與治療前比較，aP＜0.01

組別訓(xùn)練組對照組t值P值n LPA 2.05±0.47a 2.87±1.15a 5.026＜0.01 58 58訓(xùn)練前GMP 53.26±13.78 54.02±12.60 0.309 0.757 LPA 4.36±0.97 4.41±0.96 0.279 0.780訓(xùn)練后6 h GMP 24.65±6.71a 30.36±6.99a 4.488＜0.01

2.4 2組終點發(fā)生率比較接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后訓(xùn)練組終點發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組終點發(fā)生率比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of incidence of endpoint events between the two groups ［n（%）］

3 討論

隨著生活條件的提高和生活方式的改變，腦血管疾病的發(fā)病率越來越高，目前已成為危害老年人群身體健康和生命安全的主要疾?。?2］。數(shù)據(jù)顯示［13］，每年約260 多萬人死于腦血管疾病，在腦血管疾病的患者已高居首位。TIA屬于高發(fā)的腦血管疾病之一，是由多種因素引起的頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)短暫缺血而導(dǎo)致的腦供血不足，其主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的伴局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙［14］。以短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點，神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征多在1 h 內(nèi)恢復(fù)，癥狀和體征在24 h 內(nèi)消失，60 歲以上老年人多見，男性多于女性，多在改變體位、過度活動或突然頸部轉(zhuǎn)動等情況下發(fā)?。?5-16］，且伴血管功能狀態(tài)及血流動力學(xué)改變，如得不到及時有效的控制，則易發(fā)展為腦梗死，給患者自身及家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，在對TIA 的防治上應(yīng)引起足夠的重視。

研究表明［17-19］，有效的預(yù)防措施與鍛煉可明顯改善發(fā)作后的恢復(fù)情況。缺血預(yù)適應(yīng)作為一種重要的內(nèi)源性保護機制，相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路包括觸物質(zhì)、介入物質(zhì)及效應(yīng)物質(zhì)。目前國內(nèi)外針對遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)與短暫性腦缺血發(fā)作方面的研究大多處于動物實驗階段［20］，而這些實驗表明遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)治療可減輕大鼠腦水腫及缺血在灌注損傷，維持血-腦脊液屏障穩(wěn)定性，對促進神經(jīng)功能恢復(fù)具有幫助，這一研究提示遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對治療腦血管疾病具有較高的價值。國內(nèi)一項研究經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查評估遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)訓(xùn)練對腦血流影響表明［24］，遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可通過雙側(cè)患肢進行間歇缺血訓(xùn)練，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)應(yīng)激機制，減輕缺血缺氧所致組織損害，以增加基底動脈的血流，從而改善腦灌注。雖然兩者研究對象不同，但提示遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)能改善腦血管患者缺血缺氧的耐受能力。而本研究中訓(xùn)練組接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后心腦血管終點事件發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可使TIA患者終點事件發(fā)生率降低?？紤]原因：患者在接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練后，使患者肌體的部分器官受到短暫的缺血、缺氧刺激，誘導(dǎo)臟器產(chǎn)生保護機制，產(chǎn)生血管生長因子和腺苷等，增加毛細(xì)血管數(shù)量，促進吻合血管形成；降低組織代謝和能量需求，保護和修復(fù)損傷組織，從而減少血管內(nèi)因血管痙攣、血小板聚集導(dǎo)致的纖維蛋白形成，降低并發(fā)癥（腦梗死、全性卒中、意識障礙、心臟猝死等）的發(fā)生概率，從而降低終點事件發(fā)生率［22-24］。

臨床研究顯示［25］，遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可以通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活性改善心肌缺血和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，并能通過激活NO合酶提高紅細(xì)胞的變形能力，對心臟起到重要的保護作用。且通過對受試驗者血漿進行分析［26］，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練中能夠保護靜脈內(nèi)皮細(xì)胞免受低氧誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷，且提示這種保護作用可能與細(xì)胞內(nèi)缺血誘導(dǎo)因子HIF-1α的變化有關(guān)。而HIF-1α是低氧誘導(dǎo)因子家族中的蛋白因子，參與了細(xì)胞促凋亡或抗凋亡過程，正常狀態(tài)下HIF-1α受泛素蛋白酶體系統(tǒng)的影響處于低水平，組織低氧時HIF-1α的降解會減少，促進蛋白表達顯著增加［27］。研究證實［28］，接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)HIF-1α、血管內(nèi)皮因子及腺苷的表達，促進新血管的形成，從而保護和修復(fù)受損腦組織，提高缺血缺氧的耐受能力。Lp-PLA2 是磷脂酶超家族的成員之一，由炎性細(xì)胞分泌的一種磷脂酶可促使氧化磷脂水解，可水解血小板活化因子與其他致炎因子，也是新發(fā)現(xiàn)具有血管特異性的血清炎性標(biāo)記物，可水解形成血管內(nèi)皮的氧化低密度脂蛋白，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞形成動脈粥樣硬化斑塊，當(dāng)斑塊發(fā)生脫落、破裂等，引起缺血性腦血管疾病的形成，因此，當(dāng)TIA發(fā)生時，Lp-PLA2 水 平 會 異 常 升 高［29］；GMP、LPA、Lp-PLA2 均是血小板活化標(biāo)志物，GMP 是血小板和內(nèi)皮細(xì)胞共同合成的一種黏附分子，能介導(dǎo)內(nèi)皮小板與血小板、白細(xì)胞的黏附；LPA是一種的甘油磷脂，由凝血酶活化的血小板在血液凝集的早期產(chǎn)生，通過G蛋白偶聯(lián)受體影響可激活紅細(xì)胞的鈣通道，促進血栓的發(fā)展，導(dǎo)致血小板活化和聚集［30-32］。本研究發(fā)現(xiàn)，接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練治療后，訓(xùn)練組血清Lp-PLA2、HIF-1α水平均比對照組下降更快（P＜0.05）；血清GMP、LPA 水平比對照組下降更快（P＜0.01）。說明接受遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可以使TIA 患者血清Lp-PLA2、HIF-1α、GMP、LPA水平降低，分析原因：患者在接受短暫、反復(fù)的缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練后，可調(diào)動機體的自身防御和修復(fù)功能，提高大腦及其他器官組織對缺血缺氧的預(yù)防和適應(yīng)能力，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)應(yīng)急機制，釋放內(nèi)源性保護物質(zhì)（如緩激肽等低氧誘導(dǎo)因子）參與保護心肌細(xì)胞和促進能量代謝，使腦組織內(nèi)氧氣量增加，降低血清HIF-1α水平；維持腦血管供血，減少血管內(nèi)血小板聚集，從而降低血清GMP、LPA、Lp-PLA2含量，減輕氧化應(yīng)激損傷及炎癥反應(yīng)，減少人體由于缺血缺氧而造成的機體損傷［33-41］。

本研究通過觀察遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對TIA患者腦血清指標(biāo)及終點事件的影響發(fā)現(xiàn)，予以訓(xùn)練的患者血清Lp-PLA2、HIF-1 α、GMP、LPA水平降低，終點事件發(fā)生率減少，說明TIA 患者經(jīng)此治療后腦部供血及供氧情況均得到明顯改善，且操作簡便、易于掌握，是一種有效的防治措施。