劉月麗 楊麗 李鋼 魏星 朱旭冉

鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科 450014

重度上瞼下垂是上眼瞼下垂遮蓋量>4 mm，可嚴重影響患者的面容及視功能[1]。2018-06—2020-06，我院醫(yī)療美容科應(yīng)用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+提上瞼肌復(fù)合體加強術(shù)共治療59例成人重度先天性上瞼下垂患者，該術(shù)式操作簡單、損傷小，更符合眼瞼運動生理，效果滿意。現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組共59例患者中，男35例，女24例；年齡(21.46±1.12)歲。雙眼17例，單眼42例。上瞼下垂量≥4 mm，提上瞼肌肌力<4 mm。排除全身其他系統(tǒng)疾病，無眼球運動功能受限，Bell現(xiàn)象陽性。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前檢查 (1)上瞼下垂程度測量：單側(cè)上瞼下垂者，可根據(jù)對側(cè)判斷上瞼下垂程度。雙側(cè)上瞼下垂者，則根據(jù)正常上瞼位置評估，即上瞼緣位于角膜緣下方1～2 mm。國內(nèi)通過上瞼遮蓋瞳孔程度評估：上瞼緣位于角膜緣與瞳孔上緣之間為正常。上瞼緣達瞳孔上緣，下垂量 2 mm為輕度。上瞼緣達瞳孔中央，下垂量4 mm為中度。上瞼緣超過瞳孔中央，下垂量>4 mm為重度。國際通過MRD1評估上瞼下垂程度：MRD1是指上瞼緣至角膜中心反光點的距離，正常值為3～5 mm，<3 mm則為上瞼下垂[2]。(2)提上瞼肌肌力檢查：平視后于眉弓處壓住額肌，囑患者下視，米尺零點對準上瞼緣后囑其上視，測量上瞼可提起的高度，即為提上瞼肌的肌力。根據(jù)肌力強弱評定，≤4 mm為輕度、4～7 mm為中度、7～10 mm為重度，并根據(jù)肌力強弱程度選擇合適的手術(shù)方案[3]。

1.2.2 眼部常規(guī)檢查 視功能和屈光狀態(tài)測定、角膜結(jié)膜檢查、眼球活動度檢查、Bell現(xiàn)象檢查、淚液功能檢查，以及有無上瞼遲滯現(xiàn)象等[4]。

1.2.3 手術(shù)方法 按重瞼線設(shè)計切口， 2%利多卡因+鹽酸羅哌卡因+1/100 000鹽酸腎上腺素混合液做局部皮下浸潤麻醉及結(jié)膜下浸潤麻醉。沿重瞼線切開皮膚、輪匝肌，去除松弛的皮膚及部分瞼板前輪匝肌，暴露瞼板。向下牽拉瞼板，并于瞼板上緣切開提上瞼肌腱膜和Müller肌至結(jié)膜，注意保留結(jié)膜面的完整。沿結(jié)膜面向上穹窿處分離(不切開Whitnall韌帶兩側(cè)的內(nèi)外角)，于結(jié)膜上穹窿位置Müller的背面即可暴露出增厚的發(fā)光、發(fā)亮的聯(lián)合筋膜鞘組織。打開眶隔，暴露提上瞼肌腱膜前表面，眶脂肪明顯者可去除部分眶脂肪。以6-0尼龍線掛取聯(lián)合筋膜鞘組織與瞼板前1/3處做內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)三個部位的活結(jié)固定。觀察上瞼緣的位置及弧度，一般以上瞼位于角膜緣下0.5 mm為宜，并根據(jù)術(shù)中效果調(diào)整其在瞼板上的固定位置，調(diào)整瞼緣高度滿意后，結(jié)扎縫合。并于同一水平位置以6-0尼龍線加強固定提上瞼肌復(fù)合體于瞼板前。7-0尼龍線以重瞼法間斷縫合皮膚切口。

1.2.4 術(shù)后處理 敷料加壓包扎，隔日換藥，一周后拆線。佩戴角膜繃帶鏡，每晚給予紅霉素眼膏涂眼，預(yù)防暴露性角膜炎。術(shù)后出現(xiàn)輕度結(jié)膜脫垂者，予以加壓包扎；術(shù)中行縫合回納的重度者，若術(shù)后2周仍遺留部分外露，可直接剪除。

1.3手術(shù)效果判定正矯：上瞼緣位于角膜上緣下1～2 mm。欠矯：上瞼緣位于角膜上緣下>2 mm。過矯：上瞼緣位于角膜上緣上>1 mm。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后上瞼下垂完全矯正，雙眼瞼裂高度基本對稱，重瞼弧度自然。術(shù)后即刻大部分患者出現(xiàn)眼瞼閉合不全，經(jīng)睡前紅霉素眼膏涂眼，均于術(shù)后6～12個月內(nèi)逐漸改善，未發(fā)生暴露角膜炎等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個月，50例正矯患者雙側(cè)瞼裂高度正常，重瞼形態(tài)良好，眼瞼自然閉合。9例輕度欠矯患者中，5例未作處理，4例于6個月后再次手術(shù)矯治，獲滿意效果。

3 討論

上瞼下垂是臨床常見的一種先天性眼瞼疾病，約16%的患者伴有上直肌麻痹的癥狀。重度先天性上瞼下垂多與提上瞼肌、Müller肌、提上瞼肌腱膜的萎縮、纖維化、發(fā)育不良、營養(yǎng)不良、脂肪浸潤等異常密切相關(guān)[5]。其提上瞼肌肌力往往<4 mm，臨床上常用的矯正方法有提上瞼肌超量縮短法、額肌瓣懸吊法、額肌腱膜瓣懸吊法、利用自體或異體材料懸吊的額肌動力來源的矯正方法，以及近年來利用聯(lián)合筋膜鞘懸吊法[6]。提上瞼肌超量縮短法針對原本提上瞼肌肌力就很差的重度上瞼下垂患者，臨床效果差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。額肌瓣懸吊、額肌腱膜瓣懸吊、利用自體或異體材料懸吊的額肌動力來源的矯正方法的上抬上瞼動力來源均為額肌，由于額肌的運動方向與提上瞼肌的運動方向不一致，因此額肌類手術(shù)術(shù)后眼部狀態(tài)不符合正常眼瞼生理狀態(tài)[7]，其固定于瞼板后可造成作用力不均，易發(fā)生瞼緣弧度不佳、眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、瞼球分離、上瞼倒睫、上瞼遲滯現(xiàn)象加重等并發(fā)癥；且額肌類手術(shù)較復(fù)雜、操作范圍廣及時間較長，術(shù)中容易出現(xiàn)血腫而影響效果。聯(lián)合筋膜鞘是指結(jié)膜上穹窿Check韌帶和附著于提上瞼肌及上直肌共同的肌鞘組織[8]，主要成分為膠原纖維束和彈力纖維束，彈性極好。其動力來源大部分來自上直肌[9]，作為提上瞼和上直肌的插入部分，它就像一個懸吊瞼板上抬的支架，當眼球向上運動時跟隨組織的上提從而上抬眼瞼。單純聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)未處理提上瞼肌復(fù)合體，聯(lián)合筋膜鞘組織較薄弱，隨時間推移及眼瞼運動，其懸吊力量會有部分減弱，增加了重度上瞼下垂患者復(fù)發(fā)和回退的可能性[10]。提上瞼肌、Müller肌、Whitnall韌帶等組織構(gòu)成眼瞼懸吊系統(tǒng)，其系統(tǒng)的穩(wěn)定性如有破壞都會減弱眼瞼的懸掛作用[11]。結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+提上瞼肌復(fù)合體加強術(shù)，術(shù)中不需要切開Whitnall韌帶兩側(cè)的內(nèi)外角，不破壞眼部的整體懸吊系統(tǒng)，僅在提上瞼肌-Müller肌復(fù)合體與結(jié)膜之間做分離，找到聯(lián)合筋膜鞘組織后僅需調(diào)整其與瞼板的相對位置來調(diào)節(jié)瞼裂的大??；同時將提上瞼肌復(fù)合體于同一水平固定于瞼板前，較單純的聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)更能充分利用提上瞼肌、上直肌、Müller肌、Tenon囊的綜合力量共同參與完成提升的上瞼的活動。因可利用更完整的眼瞼懸吊系統(tǒng)，所以可產(chǎn)生更強力量矯正嚴重上瞼下垂[12]，且動力方向與眼瞼原有的生物力學方向一致。

我們對59例成人重度先天性上瞼下垂患者采用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+提上瞼肌復(fù)合體加強術(shù)進行矯治，術(shù)前詳查，如伴有眼球上轉(zhuǎn)異常、Bell陰性、嚴重干眼癥等，適度欠矯，防止暴露性角膜炎發(fā)生。在懸吊聯(lián)合筋膜鞘于瞼板前的同時，加強固定提上瞼肌復(fù)合體于瞼板前。術(shù)中酌情先調(diào)整聯(lián)合筋膜鞘與瞼板前組織固定的高度，然后同一水平位置固定加強提上瞼肌復(fù)合體，使上瞼高度達到遮蓋角膜緣下約1 mm的位置。術(shù)后隨訪6～24個月，患者上瞼高度良好，瞼緣弧度自然。雖然術(shù)后患者均有閉合不全情況，但經(jīng)佩戴繃帶鏡或紅霉素眼膏涂眼，均于6～12月內(nèi)逐漸減輕，無暴露性角膜炎發(fā)生。

本研究中發(fā)生9例欠矯，考慮與術(shù)后眼瞼的運動和縫線的切割力降低了懸吊的力量有關(guān)。其中，5例改善明顯，未作處理；另4例6個月后再次行手術(shù)矯治，效果滿意。