梁平萍 陳福洪

1)川北醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 南充 637000 2)四川遂寧市中醫(yī)院 遂寧 629000

患者的血液管理(patient blood management，PBM)是2010年WTO通過(guò)的一項(xiàng)多模式PBM理念，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及時(shí)管控貧血、優(yōu)化止血和最大程度減少失血，以達(dá)到減少輸血、改善患者預(yù)后的目的[1-4]。其主要內(nèi)容是三柱理論：全面的貧血管理-術(shù)前貧血的及時(shí)診斷和糾正(第一柱)；圍手術(shù)期最大限度控制失血(第二柱)；利用和優(yōu)化患者特定的貧血生理耐受性-限制性輸血(第三柱)[1]。PBM的單柱治療目前已廣泛運(yùn)用于臨床，雖然三柱PBM比單柱PBM更為有效[2]，但少有單位全部應(yīng)用三柱PBM。隨著人口老齡化加劇，我國(guó)老年髖部骨折的發(fā)病率逐年升高。全球老年患者亦日益增多，預(yù)計(jì)至2050年，發(fā)病人群將增至 630 萬(wàn)[3]。美國(guó)HCUP報(bào)道，老年人髖部骨折后一月內(nèi)病死率達(dá)13.3%，一年內(nèi)病死率高達(dá)36%[4]。在髖部骨折中成功實(shí)施完整的三柱PBM，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，明顯降低50%的輸血率，減少輸血成本，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[5-6]。本文基于PBM三柱理論，對(duì)老年髖部骨折貧血患者的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析、總結(jié)，旨在探討三柱PBM模式用于老年髖部骨折貧血患者圍術(shù)期的效果。

1 老年髖部骨折患者術(shù)前貧血的診斷及糾正

在髖部骨折老年患者的PBM中，術(shù)前貧血的及時(shí)診斷和治療，是糾正患者貧血和改善預(yù)后的關(guān)鍵一步[7]。術(shù)前貧血的診斷指標(biāo)主要是血紅蛋白(hemyoglobin,Hb)濃度。WHO對(duì)貧血的定義是，成年女性和男性的Hb分別低于12.0 g/dl、13.0 g/dl，或紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)男性<39%，女性<36%。老年髖部骨折患者最常見(jiàn)的是缺鐵性貧血[8-9]，因此圍手術(shù)期靜脈使用鐵劑聯(lián)合EPO(Erythropoietin)有顯著療效。鐵是紅細(xì)胞合成的必需原料之一[10]，EPO是由腎小球球旁細(xì)胞分泌的一類糖蛋白，可作用于骨髓紅系祖細(xì)胞，促進(jìn)紅細(xì)胞分化與成熟。最近有研究表明，全身或局部使用EPO不僅可糾正貧血，還可促進(jìn)骨愈合[11-12]。García-Erce[12]等早在2009年發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用蔗糖鐵聯(lián)合EPO，可提高老年髖部骨折患者的Hb、Ret濃度，改善鐵代謝，減少輸血和術(shù)后感染發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，降低再次入院風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)196名髖部骨折患者的研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期采取靜脈補(bǔ)鐵和限制性輸血策略時(shí)，聯(lián)合EPO可減少輸血需求，提高Hb水平[10]。雖然術(shù)前靜脈使用鐵劑聯(lián)合EPO可顯著改善術(shù)前患者的貧血狀況，但隨著髖部骨折早期(入院48 h內(nèi))實(shí)施手術(shù)，靜脈鐵劑聯(lián)合EPO，因用于術(shù)前的時(shí)間有限，難以達(dá)到預(yù)期效果[9，11]，故2018年P(guān)BM共識(shí)會(huì)議上，術(shù)前靜脈使用鐵劑聯(lián)合EPO是大型擇期骨科手術(shù)的弱推薦[13]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，在心臟手術(shù)的前一天靜脈輸注鐵劑，皮下注射EPO、維生素B12，以及聯(lián)合口服葉酸，可顯著減少紅細(xì)胞輸注，治療組前7天的Hb、Rct和CHr均高于對(duì)照組[14]，為術(shù)前靜脈輸注鐵劑聯(lián)合EPO的超短期應(yīng)用提供了新思路。提示在髖部骨折術(shù)前的短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)備中，鐵劑、EPO、維生素B12和葉酸聯(lián)合使用，有助于達(dá)到快速糾正貧血、降低術(shù)后貧血風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的目的。

術(shù)前輸血的相關(guān)文獻(xiàn)較少，Carson[15]認(rèn)為術(shù)前出現(xiàn)貧血時(shí)，輸血是有益的?？傊?，老年髖部骨折貧血患者的術(shù)前診斷和糾正貧血，是改善患者預(yù)后的重要措施，亦是PBM最為關(guān)鍵的一柱。由于老年髖部骨折手術(shù)時(shí)間的提前，術(shù)前貧血的糾正擴(kuò)展到了圍手術(shù)期，而超短期鐵劑、EPO、維生素B12和葉酸的多藥聯(lián)合使用，為這一柱提供了新的治療方案，也給一柱PBM帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。故應(yīng)作為今后研究的重點(diǎn)。

2 術(shù)中控制失血原則與措施

2.1微創(chuàng)理念的應(yīng)用微創(chuàng)理念(minimally invasive)的核心是不破壞骨折部位的骨膜及血供、控制隱性出血和顯性出血、不影響患者術(shù)后的早期康復(fù)[16]。隨著科技和骨折固定物的發(fā)展，以及對(duì)髖部骨折多途徑、多方位的深入研究，采用小切口、特殊手術(shù)入路、正確內(nèi)固定物，盡量保護(hù)軟組織和肌肉，降低組織傷害，盡可能減少出血的微創(chuàng)理念，已廣泛運(yùn)用于老年患者髖部骨折的手術(shù)[17]。大大降低了老年貧血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少了輸血，為功能恢復(fù)提供了較好的環(huán)境[18]。

2.2抗纖溶藥的使用-氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸衍生物，可競(jìng)爭(zhēng)性聯(lián)結(jié)纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖溶酶原激活物，從而發(fā)揮抗纖溶作用[19]。氨甲環(huán)酸主要有靜脈給藥和局部給藥兩個(gè)途徑。Drakos[19]發(fā)現(xiàn)局部注射氨甲環(huán)酸可以降低對(duì)照組43%的輸血需求，并且不增加1年內(nèi)血栓事件。一項(xiàng)大樣本、多中心研究和Meta分析結(jié)果顯示，在髖部骨折患者術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸有更好的結(jié)果和預(yù)后。Farrow[20]分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可減少髖部骨折術(shù)中輸血，而且未增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。Yi-ming Qia[21]對(duì)多個(gè)RCT進(jìn)行薈萃分析得出的結(jié)論和Farrow 相同。Xianbin Yu[22]等在最新的系統(tǒng)研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸能有效減少失血量，而且可以提高術(shù)后三天的Hb水平，對(duì)縮短住院時(shí)間及減少切口并發(fā)癥也有積極作用。多個(gè)指南也推薦使用于老年髖部骨折貧血患者的PBM中[8，17，23]。

2.3術(shù)中自體血液回輸老年髖部骨折術(shù)中使用自體血回輸系統(tǒng)可有效控制出血、暴露手術(shù)視野、補(bǔ)充血容量、保持有效循環(huán)血量、減少異體輸血和貧血發(fā)生率。不但對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響，還可防止因異體輸血發(fā)生的不良反應(yīng)[2，8，18]。相關(guān)文獻(xiàn)提出，應(yīng)用自體血回輸系統(tǒng)的關(guān)鍵是有足夠的血液進(jìn)行回收，即足夠多的術(shù)中失血量，回輸血量250 mL，其平均術(shù)中失血量為1 000 mL。而足夠多的術(shù)中失血量主要取決于手術(shù)操作和適應(yīng)證[24]。老年髖部骨折患者微創(chuàng)手術(shù)會(huì)明顯減少術(shù)中出血量，可能達(dá)不到術(shù)中使用自體血回輸系統(tǒng)的要求。但由于其可有效補(bǔ)充血容量，防止異體輸血產(chǎn)生的不良反應(yīng)，指南也推薦使用[8，18]。

2.4術(shù)中低溫保護(hù)應(yīng)用髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中低溫發(fā)生率可達(dá)17%[25]。術(shù)中保溫措施可提高凝血功能，減少術(shù)中出血量、深部感染，以及術(shù)后貧血風(fēng)險(xiǎn)。Rajagopalan 等[26]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中體溫降低1℃，出血量會(huì)隨之增加16%，輸血概率也隨之增加22%。Nicholas[27]等報(bào)道，體溫過(guò)低與手術(shù)部位深部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。在髖部骨折老年貧血患者中，術(shù)中實(shí)施保溫措施，操作簡(jiǎn)便，無(wú)不良反應(yīng)，并可有效減少術(shù)后貧血發(fā)生率，療效確切。推薦應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)的ERAS管理中[17]。對(duì)于老年髖部骨折患者，術(shù)中盡可能采取各種方式控制失血，微創(chuàng)理念、自體血回輸、輸注氨甲環(huán)酸、保溫措施等是目前臨床應(yīng)用較廣且行之有效而成熟的策略[8，18]。是當(dāng)前老年髖部骨折PBM的中心和重心。

3 圍術(shù)期限制性輸血策略

在髖部骨折中，指南和共識(shí)推薦使用限制性輸血(liberal transfusion)[ 13，17 ]。老年髖部骨折貧血患者的輸血指征主要是依據(jù)Hb水平[17]。Gregersen[28]收集了最近10年的RCT和薈萃，經(jīng)過(guò)分析，確定了限制性輸血的Hb為7～9 g/dL。但如果體征和癥狀表明貧血，則可以輸血。目前國(guó)內(nèi)臨床上采用的輸血指標(biāo)是2000年的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：Hb>100 g/L時(shí)一般不必輸血，Hb為70～100 g/L時(shí)可酌情輸血，Hb<70 g/L時(shí)需要輸血。Carson[15]進(jìn)行的對(duì)比研究認(rèn)為，限制性輸血和自由輸血在并發(fā)癥、30 d病死率、住院時(shí)間、功能恢復(fù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Amin[29]回顧發(fā)現(xiàn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的老年髖部骨折患者，限制性輸血可獲得圍手術(shù)期良好的效果和較低的血液利用率。老年髖部骨折貧血患者是病死率高發(fā)的群體，最近研究發(fā)現(xiàn)，自由性輸血策略可以降低虛弱、基礎(chǔ)條件差的老年髖部骨折貧血患者的長(zhǎng)期(90 d～1 a)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[30]。有研究造模預(yù)測(cè)，老年男性需要接近100 g/L的Hb才能擁有與年輕男性(Hb為70 g/L)相似的儲(chǔ)備能力。老年人的代謝、心臟和肺臟改變共同降低了他們對(duì)貧血的耐受性，提高Hb可促進(jìn)氧合，帶來(lái)長(zhǎng)期良好預(yù)后[31]。表明在髖部骨折老年貧血患者中，進(jìn)行年齡分層和機(jī)體基礎(chǔ)評(píng)估，不同的輸血閾值適應(yīng)不同的人群，可能會(huì)有更好的預(yù)后[32]。這也為目前臨床限制性輸血和自由性輸血的爭(zhēng)論提供一個(gè)合理的解釋。隨著髖部骨折ERAS觀念的發(fā)展和替代輸血方案的興起，輸血的重要性也在下降，但是異體輸血在快速糾正貧血的作用是不可替代的。

4 總結(jié)與展望

老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的PBM，主要在于術(shù)前貧血的及時(shí)診斷和治療這一柱，其診斷容易，但治療方案相對(duì)單一，藥物治療時(shí)間不確切。如何及時(shí)有效糾正術(shù)前貧血，是目前需要深入研究的課題。術(shù)中如何控制失血，方式多種多樣，技術(shù)嫻熟，相關(guān)研究非常豐富。關(guān)于限制性輸血和自由性輸血尚存在爭(zhēng)論，可能需要對(duì)年齡分層和集體評(píng)估，不同輸血閾值適用不同人群，對(duì)其研究也應(yīng)該更為深入。基于三柱理論的PBM模式強(qiáng)調(diào)在每一柱都有治療方案，這可以使患者最大受益。但是臨床對(duì)PBM不全面，常常是單柱或者雙柱進(jìn)行，尤其是術(shù)前貧血的診斷及糾正這一柱，未得到臨床重視。故未來(lái)的PBM應(yīng)著重發(fā)展術(shù)前貧血這一柱，將綜合PBM的三柱理論應(yīng)用于臨床。