鄭水長 蔡喜雨 董帥 李杰 胡大蛟

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450014

手部傷后皮膚軟組織缺損可嚴(yán)重影響手的功能及外形，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面皮膚軟組織缺損的特點(diǎn)，選用相應(yīng)的皮瓣移植修復(fù)。2017-01—2020-01，我院采用帶蒂和游離小型皮瓣修復(fù)術(shù)治療120例手部皮膚軟組織缺損患者，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組120例患者中，男78例，女42例；年齡為(32±1.5)歲。致傷原因：壓砸傷70例，熱壓傷32例，電鋸傷10例，撕脫傷8例。缺損部位：指端56例，指背32例，手指掌側(cè)20例，手掌12例。缺損面積1.0 cm×2.5 cm～4.0 cm×6.5 cm。受傷至手術(shù)時(shí)間：傷后1 h～3 d。

1.2手術(shù)方法麻醉滿意后，常規(guī)清創(chuàng)并標(biāo)記游離神經(jīng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小形狀設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2.1 帶蒂皮瓣 (1)指動(dòng)脈終末背側(cè)支皮瓣(12例)：于傷指或鄰指中節(jié)指背設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為指動(dòng)脈終末背側(cè)支起點(diǎn)(遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)指橫紋與指側(cè)中線的交點(diǎn))，血管蒂為指動(dòng)脈終末背側(cè)支及其周圍寬約5 mm的筋膜蒂，長1.0～1.2 cm。(2)指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣(12例)：于指體近節(jié)橈側(cè)或尺側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，自深筋膜層解剖皮瓣，保護(hù)好血管蒂，結(jié)扎動(dòng)脈近端后將皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。(3)指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣(6例)：于指體近節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，創(chuàng)面與皮瓣之間沿指背側(cè)方鋸齒狀切口，切取保留0.8～1.0 cm寬的筋膜蒂。(4)掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂皮瓣(12例)：在兩掌骨之間，沿掌背動(dòng)脈走行，兩掌骨頭連線中點(diǎn)指蹼游離緣0.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣。(5)示指背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣(6例)：以第2掌骨橈側(cè)緣為軸線，第2掌骨基底橈側(cè)緣和拇長伸肌腱尺側(cè)緣交界處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于近側(cè)指間關(guān)節(jié)以近，不超過側(cè)中線設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2.2 游離皮瓣 (1)游離足背皮瓣(13例)：以足背動(dòng)脈為軸設(shè)計(jì)皮瓣，沿皮瓣的內(nèi)、外側(cè)各做切口，深度在深筋膜表面和伸肌腱的腱周圍膜表面。注意保護(hù)大、小隱靜脈和足背淺靜脈，以便在切斷皮瓣的血供前有較多的靜脈血管可供選擇。從遠(yuǎn)端將皮瓣掀起，間斷固定深筋膜與皮瓣，防止二者分離，解剖分離第一跖間隙，在第一跖間隙的基底部結(jié)扎并切斷足背動(dòng)脈的足底深支及其伴行靜脈。(2)足背游離多葉皮瓣(18例)： 于足部設(shè)計(jì)足背皮瓣， 并根據(jù)足背動(dòng)脈在足背部發(fā)出各分支血管走行， 將其設(shè)計(jì)成雙葉或三葉形狀。即以足背動(dòng)脈共干， 分別以第一跖背、跗內(nèi)側(cè)或內(nèi)踝前、跗外側(cè)或外踝前動(dòng)脈為分支皮瓣。亦可設(shè)計(jì)成單獨(dú)的跗外側(cè)皮瓣或跗內(nèi)側(cè)皮瓣，修復(fù)軟組織缺損。(3)尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣(8例)：尺動(dòng)脈腕上皮支下行支在豌豆骨近4.0 cm自尺動(dòng)脈發(fā)出，豌豆骨近4.0 cm與第五掌骨頭尺側(cè)連線為尺動(dòng)脈腕上皮支下行支走形線。(4)骨間背動(dòng)脈皮支皮瓣(8例)：以肱骨外上踝與尺骨莖突的連線為軸線，在前臂背側(cè)近端1/3處多普勒探測皮支血管，標(biāo)記為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣。(5)游離趾腹皮瓣修復(fù)(10例)：于足踇趾趾腹腓側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣近側(cè)緣切開皮膚，解剖分離出腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈神經(jīng)及皮下淺靜脈，于深筋膜層掀起皮瓣，切斷血管神經(jīng)蒂移植至指腹創(chuàng)面，皮瓣內(nèi)的動(dòng)脈神經(jīng)與固有動(dòng)脈神經(jīng)吻合。

1.3效果評(píng)價(jià)(1)皮瓣成活情況。(2)隨訪1～3 a，末次隨訪，參考溫哥華瘢痕評(píng)分量表(Vancouver Scar Scale, VSS)從皮瓣的顏色、質(zhì)地、兩點(diǎn)辨別覺、外形4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)0～13分。分值愈低，表示皮瓣形狀愈接近正常皮膚。

2 結(jié)果

本組105例患者術(shù)后均獲隨訪1～3 a，患者皮瓣全部成活；10例皮瓣出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)換藥后順利愈合；5例皮瓣術(shù)后全部壞死，改行其他修復(fù)方式。供區(qū)若缺損較少，直接縫合；若張力過高或缺損，行全厚植皮，一期成活。末次隨訪， VSS評(píng)分為(2.02±0.24)分。皮瓣顏色、質(zhì)地、厚度、外形較滿意。

3 討論

3.1手部解剖特點(diǎn)及修復(fù)要求手部的皮膚及皮下軟組織的結(jié)構(gòu)與身體其他部位有所不同，尤其是手掌及指掌側(cè)，皮膚具有較厚的角化上皮，皮下有厚層脂肪墊，并有很多垂直的纖維間隔連接皮膚與深層組織，以防皮膚滑動(dòng)，較手背皮膚堅(jiān)韌而固定。手背側(cè)皮膚則適應(yīng)手部功能的需要，富有彈性和伸縮性。手既是勞動(dòng)器官，又是感覺器官。所以手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)要求比較高，不但要恢復(fù)功能，還要盡量恢復(fù)外觀和感覺，即應(yīng)遵循“缺什么，補(bǔ)什么，缺多少，補(bǔ)多少”的理念予以修復(fù)[1]。

3.2所選皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1 帶蒂皮瓣 (1)指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣：含有知名動(dòng)脈，血運(yùn)可靠，易成活，且操作簡單；但犧牲手指的一條主要?jiǎng)用}，影響手指血供。(2)指動(dòng)脈終末背側(cè)支皮瓣：可做成鄰指橋式皮瓣修復(fù)相鄰指端缺損，需再次斷蒂，皮瓣無感覺。做成逆行島裝皮瓣修復(fù)同側(cè)指端的缺損，具有血管位置恒定，攜帶有感覺神經(jīng)，不損傷主干血管等優(yōu)點(diǎn)[2]。(3)指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣：厚度適中，成活率高，切取方便。但皮瓣內(nèi)無知名動(dòng)脈，靠指背神經(jīng)的營養(yǎng)血管供血，血運(yùn)稍差，術(shù)后皮瓣常常出現(xiàn)腫脹、色澤差等[3]。(4)示指背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣：操作簡單，修復(fù)拇指指腹、背側(cè)皮膚軟組織缺損時(shí)轉(zhuǎn)移方便，覆蓋滿意，皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相近，術(shù)后皮瓣外觀、感覺、功能良好[4]。術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腫脹、色澤差等。

3.2.2 游離皮瓣 (1)游離尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣：解剖恒定，切取方便，可攜帶感覺神經(jīng)，供區(qū)較隱蔽。缺點(diǎn)是尺神經(jīng)支切斷后，可影響手背的感覺。而且要求術(shù)者需具備良好的顯微血管吻合技術(shù)[5]。(2)骨間背動(dòng)脈皮支皮瓣：具有血管解剖恒定、面積較小、供區(qū)可直接縫合、后期瘢痕隱蔽和不攣縮、可制成一蒂多瓣皮瓣修復(fù)多個(gè)微小創(chuàng)面，亦可制成攜帶神經(jīng)的皮瓣、不犧牲肢體主要?jiǎng)用}，以及皮瓣質(zhì)地與手部皮膚相似等優(yōu)勢[6]。但要求術(shù)者有吻合小血管的技能，手術(shù)時(shí)間較長。(3)足背游離皮瓣：供血主干足背動(dòng)脈在足背側(cè)分出多組血管，解剖恒定，可設(shè)計(jì)成多葉皮瓣或單個(gè)皮瓣，血供充足，皮瓣可攜帶感覺神經(jīng)，可以滿足復(fù)雜手部創(chuàng)面修復(fù)[7]。該皮瓣技術(shù)難度較高，對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷較大。(4)游離趾腹皮瓣[8]，具有血運(yùn)可靠、外觀好、耐磨、修復(fù)后恢復(fù)好、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)；但需要術(shù)者具有熟練的顯微吻合技術(shù)。

3.3修復(fù)方案選擇應(yīng)根據(jù)不同的缺損特點(diǎn)，采取個(gè)性化設(shè)計(jì)修復(fù)手術(shù)方案。小的帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣切取比較簡單，技術(shù)要求不高，住院時(shí)間短，更多是在基層醫(yī)院或者年齡大對(duì)外形要求不高的患者應(yīng)用。手是勞動(dòng)器官，兼具社交功能，對(duì)于較年輕、對(duì)外形有較高要求的患者，有學(xué)者不主張?jiān)谂R近手部行帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)[9]。運(yùn)用顯微外科技術(shù)，切取合適的游離皮瓣，可以修復(fù)復(fù)合組織缺損。它避免了其他修復(fù)方式的種種缺點(diǎn)，符合對(duì)手部軟組織缺損生理修復(fù)的要求。游離皮瓣的切取一般要求位置隱蔽，皮瓣組織結(jié)構(gòu)和缺損區(qū)相近。

3.4修復(fù)的效果隨訪1～3 a，行帶蒂皮瓣修復(fù)患者的皮瓣成活良好，吻合神經(jīng)的一般感覺恢復(fù)較好，兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)到7～9 mm。但無條件吻合神經(jīng)的患者僅能恢復(fù)保護(hù)性感覺，易燙傷或凍傷。采用游離皮瓣修復(fù)患者的感覺及外形均恢復(fù)較好，兩點(diǎn)辨別覺5～8 mm，質(zhì)地耐磨，外形飽滿。游離趾腹皮瓣修復(fù)患者的感覺恢復(fù)最好，兩點(diǎn)辨別覺4～6 mm；指腹缺損修復(fù)的患者，外形、質(zhì)地、功能最接近正常指。足背多葉皮瓣雖可修復(fù)手部多個(gè)創(chuàng)面缺損，但足部創(chuàng)傷較大，要準(zhǔn)確把握適應(yīng)證。我們認(rèn)為攜帶感覺神經(jīng)的小型游離皮瓣是一種既安全、效果又好的修復(fù)方式。