汪曉虹，林 燕，俞 超，高春華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

鸚鵡熱是一種由鸚鵡熱衣原體所引起的人畜共患傳染病，此類衣原體主要從鳥類傳播給人類。鸚鵡熱衣原體被歸類為疾病控制與預(yù)防中心(CDC)生物威脅因子，約占社區(qū)獲得性肺炎病例的1%[1]。該病通過吸入含有微生物的氣溶膠傳播，特別是在人類與感染禽類密集的地方，潛伏期5～14 d，最長達(dá)39 d[2]。鸚鵡熱典型臨床表現(xiàn)為高熱、惡寒、頭痛、肌痛、咳嗽和肺部浸潤性病變等，病情嚴(yán)重者可發(fā)展至重癥肺炎，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁及昏迷等，如不及時(shí)治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率達(dá)2.2%[2-3]。帕金森病(PD)是一種中老年的神經(jīng)病變疾病，臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，如震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)不穩(wěn)等，除此之外還有吞咽困難、多唾液、翻身困難、認(rèn)知障礙等癥狀[4]。臨床上鸚鵡熱合并帕金森病患者較少見，缺乏可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，2020年8月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院綜合ICU收治1例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎合并帕金森病患者，經(jīng)治療與護(hù)理，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，56歲，工人，因“畏冷，寒戰(zhàn)，發(fā)熱7 d”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×109/L，中性粒細(xì)胞94.6%，C反應(yīng)蛋白98.2 mg/L，前降鈣素原0.56 μg/L，肺部CT提示右肺下葉感染性病變。經(jīng)過抗感染治療，病情仍加重，經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)下降至85%，緊急行氣管插管術(shù)，于2020年8月27日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊呒韧芭两鹕　笔?年，長期服用多巴絲肼膠囊，入科前急診流行病學(xué)史排篩新型冠狀病毒陰性后擬“重癥肺炎，呼吸衰竭，帕金森病”收治綜合ICU。入科時(shí)藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，體溫38.0℃，血壓116/72 mmHg，心率80次/min，呼吸頻率22次/min，身高178 cm，體質(zhì)量75 kg，帶入鼻胃管，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，呼吸機(jī)壓力支持模式，在吸入氧濃度60%、壓力支持18 cmH2O、呼氣末正壓10 cmH2O情況下SpO297%，氧合指數(shù)110 mmHg。入院3 h因氧合指數(shù)持續(xù)下降，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下行俯臥位通氣支持，送檢血液、痰液分泌物培養(yǎng)及涂片檢查并行床邊支氣管鏡肺泡灌洗液送基因二代測(cè)序。8月27日影像學(xué)報(bào)告，CT顯示兩肺多發(fā)感染，四肢血管彩色多普勒超聲顯示左下肢小腿深靜脈及肌間靜脈血液淤滯，右下肢深靜脈血流通暢，后應(yīng)用亞胺培南、鹽酸莫西沙星抗感染，泮托拉唑鈉護(hù)胃，鹽酸氨溴索化痰，多巴絲肼抗帕金森病治療，低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓，并使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液腸內(nèi)營養(yǎng)支持。連續(xù)3 d俯臥位通氣支持后患者氧合指數(shù)較前改善(250 mmHg)，停止俯臥位通氣。8月30日患者肺泡灌洗液宏基因檢測(cè)提示鸚鵡熱衣原體感染，停亞胺培南改用米諾環(huán)素膠囊50 mg每12 h 1次對(duì)癥治療，其余治療同前；詢問家屬均無類似感染癥狀；患者因入科時(shí)帶入鼻胃管，俯臥位期間造成腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，遂留置鼻空腸營養(yǎng)管管飼營養(yǎng)液并增加腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液至1 500 ml/d。9月1日，患者腹瀉，使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌4片，3次/d調(diào)節(jié)腸道菌群。9月4日復(fù)查CT顯示兩肺感染較前吸收，患者進(jìn)行呼吸機(jī)脫機(jī)鍛煉，自主呼吸試驗(yàn)通過后拔除氣管插管改雙鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧，氧合指數(shù)約300 mmHg。9月6日床邊試飲少量清水，無嗆咳后開始經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)糊狀食物，以患者不嗆咳無胃腸道不良反應(yīng)為宜。9月8日患者意識(shí)清，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無氧療的情況下SpO2100%，聽診雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白9.6 mg/L，坐輪椅出院。9月15日、10月9日隨訪患者，主訴居家無發(fā)熱、無呼吸困難發(fā)生，至10月9日患者體質(zhì)量較出院時(shí)增加1.5 kg。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密落實(shí)消毒隔離與防護(hù)措施

患者入院時(shí)正值新型冠狀病毒肺炎疫情防控期，急診就診時(shí)與入科時(shí)經(jīng)2次(間隔24 h)流行病學(xué)史新型冠狀病毒排篩，確認(rèn)均為陰性后轉(zhuǎn)入ICU。入科后予單間隔離，隔離標(biāo)識(shí)醒目，一對(duì)一單人護(hù)理。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房穿隔離衣，戴外科口罩、帽子、手套，集中操作，減少進(jìn)出，行支氣管鏡等有噴濺風(fēng)險(xiǎn)的操作佩戴面屏和口罩。儀器設(shè)備盡量專人專用，不能專用的物品使用后消毒。更換密閉式吸痰管，使用一體式的注水濕化罐，呼吸道分泌物及冷凝水及時(shí)傾倒在帶蓋的密閉垃圾桶內(nèi)，減少暴露時(shí)間。入院后3 d，患者確診鸚鵡熱感染，在飛沫隔離的基礎(chǔ)上，增加接觸隔離措施?；颊叩捏w液分泌物使用含氯消毒液預(yù)處理后扔至雙層黃色垃圾袋包裹密閉，外部貼特殊感染標(biāo)識(shí)?；颊叩难?、體液標(biāo)本使用密閉容器轉(zhuǎn)運(yùn)。病房內(nèi)每日使用移動(dòng)等離子空氣消毒機(jī)消毒空氣，家屬探視要求：固定1位新型冠狀病毒篩查陰性的授權(quán)家屬，每次探視前測(cè)量體溫，身體狀況良好做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)方可進(jìn)入病區(qū)，每次滯留時(shí)間不超過半小時(shí)；離開隔離病房指導(dǎo)家屬正確脫隔離衣、手套等并及時(shí)行手衛(wèi)生?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生人與人之間的傳播，最大程度保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全。

2.2 實(shí)施個(gè)體化氣道護(hù)理方案

2.2.1氣道出血期間的護(hù)理

患者入科后第1天行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)兩肺大量血性痰液，后采用淺吸法，按需吸痰，避免加重出血，負(fù)壓維持在13.3～19.0 kPa，吸引時(shí)間限制在10～15 s內(nèi)，做好氣道濕化，避免形成痰痂；吸痰時(shí)觀察痰液的顏色及性狀，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物，做好氣道出血的搶救配合；出血量增多時(shí)，避免用力扣背，必要時(shí)增加鎮(zhèn)靜，避免人機(jī)對(duì)抗及劇烈咳嗽?；颊叻尾砍鲅陂g暫停低分子肝素鈉治療，每4 h監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能。2 d后患者再次支氣管鏡檢查，痰液呈淡血性，4 d后轉(zhuǎn)為黃白痰。

2.2.2俯臥位通氣的安全管理

根據(jù)柏林定義[5]患者入科時(shí)狀態(tài)符合重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦仰臥位機(jī)械通氣穩(wěn)定后盡早開展俯臥位通氣。俯臥位通氣每天至少12 h會(huì)降低ARDS患者的病死率，但同時(shí)也增加并發(fā)癥的發(fā)生[6]。該患者入科后3 h即行俯臥位通氣支持，由仰臥位轉(zhuǎn)俯臥位操作需5人，一名呼吸治療師在床頭負(fù)責(zé)人工氣道的固定，患者左右各站2名護(hù)士或醫(yī)生，呼吸治療師站床頭發(fā)號(hào)施令，統(tǒng)籌全局。俯臥位時(shí)顏面部及關(guān)節(jié)處墊乳膠枕、無黏膠泡沫貼等，減輕局部壓力，保持床單清潔平整，減少剪切力。俯臥位過程中，每小時(shí)評(píng)估導(dǎo)管的刻度和性能、皮膚的受壓部位、患者的生命體征等；使用電阻抗成像動(dòng)態(tài)輔助評(píng)估俯臥位的療效。本例患者行俯臥位通氣每日1次，每次持續(xù)時(shí)間12～18 h，治療3 d后患者氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，予持續(xù)仰臥位通氣；俯臥位翻轉(zhuǎn)過程無導(dǎo)管移位，但因患者使用電阻抗成像測(cè)量肺通氣情況，前胸部電極片粘貼處發(fā)生散在小水皰，停止俯臥位2 d后小水皰干癟，出院時(shí)局部皮膚基本愈合。

2.2.3保持氣道通暢防止誤吸

患者氣管插管后，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道保護(hù)會(huì)隨著分泌物的增加而減弱，有效的痰液引流，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，是呼吸道管理的關(guān)鍵。護(hù)士落實(shí)下列措施：氣囊壓至少每4 h或行口腔護(hù)理前測(cè)定，維持壓力在25～30 cmH2O；持續(xù)加間斷行聲門下分泌物吸引；密閉式吸痰管污染或破損時(shí)及時(shí)更換；及時(shí)傾倒冷凝水，防止反流誤吸。氣道無出血的情況下加強(qiáng)翻身拍背，每4 h行機(jī)械振動(dòng)排痰，治療后評(píng)估痰液和血?dú)夥治龅?，根?jù)結(jié)果及時(shí)行護(hù)理干預(yù)，夜間患者入睡后可適當(dāng)延長時(shí)間?；颊呒韧信两鹕∈罚荒芸刂瓶谇环置谖锒鴮?dǎo)致多唾液，口腔內(nèi)留置吸痰管，頭端使用紗布包裹，不間斷低負(fù)壓10.67 kPa持續(xù)吸取口腔內(nèi)分泌物，每日量達(dá)200～300 ml。入科第8天患者經(jīng)自主呼吸試驗(yàn)通過后拔除氣管插管改雙鼻導(dǎo)管吸氧。拔管后鼓勵(lì)患者自主咳嗽，加強(qiáng)胸部物理治療，促進(jìn)痰液松動(dòng)及排出?；颊叱鲈簳r(shí)無氧療情況下SpO2100%，呼吸頻率18次/min，能自主咳痰，雙肺未聞及干濕啰音。

2.3 病情觀察與用藥護(hù)理

鸚鵡熱衣原體主要導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染，臨床癥狀多樣。在呼吸系統(tǒng)中的單核-巨噬細(xì)胞復(fù)制后，病原體可能會(huì)造成體內(nèi)播散，影響其他器官，如耳、肝臟、胃腸道等，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉疼痛、相對(duì)緩脈、非特異性的皮疹、胃腸道問題、心內(nèi)膜炎、腦炎、多器官衰竭[2]。該例患者入院時(shí)心率80次/min，入院第3天起夜間頻繁心率低至52次/min，評(píng)估后排除心肌損傷，減少鎮(zhèn)靜藥物泵入后患者心率可達(dá)65次/min，后因脫機(jī)需要減少鎮(zhèn)靜劑泵入，患者未發(fā)生心率緩慢癥狀。米諾環(huán)素是廣譜抗菌的四環(huán)素類抗生素，服用后會(huì)出現(xiàn)菌群失調(diào)、消化道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等癥狀。該患者禁食期間鼻飼米諾環(huán)素時(shí)單獨(dú)給藥，患者使用后出現(xiàn)腹瀉，解稀便800～1 000 ml/d，送檢糞培養(yǎng)后顯示胃腸道菌群失調(diào)，予培菲康調(diào)節(jié)菌群后好轉(zhuǎn)，肛周預(yù)防性使用液體敷料保護(hù)，未發(fā)生失禁性皮炎。

2.4 深靜脈血栓預(yù)防

深靜脈血栓的形成嚴(yán)重影響患者康復(fù)，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可危及患者生命。入科時(shí)使用Padua評(píng)分[7]，評(píng)分5分，篩查為靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)高?；颊摺Ｋ闹艹曪@示：左下肢小腿深靜脈及肌間靜脈血液淤滯，右下肢深靜脈血流通暢。考慮患者存在氣道血性分泌物，不宜進(jìn)行抗凝治療，故選擇予雙下肢物理治療。每8 h記錄雙下肢腿圍，檢查肢體有無腫脹、疼痛等表現(xiàn)，局部用記號(hào)筆標(biāo)示，每次對(duì)比左右腿圍。指導(dǎo)患者雙下肢肌肉靜力收縮練習(xí)[8]，該練習(xí)有助于保持肌肉張力，防止肌肉萎縮，減輕肢體水腫，每6 h雙下肢活動(dòng)，包括關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)；每12 h使用氣壓泵治療儀。每日復(fù)查血漿D-二聚體+凝血功能測(cè)定，觀察結(jié)果趨勢(shì)?；颊呷肟坪蟮?天體溫在38.0～39.4 ℃，高熱出汗丟失水分，可能造成血液的高凝狀態(tài)和血栓形成，準(zhǔn)確記錄出入量，保證入量大于出量，有助于降低全血黏度，預(yù)防血栓形成。住院期間，患者D-二聚體檢測(cè)在入科第3天達(dá)到最高18 200 μg/L，后逐漸下降，住院第12天降至1 921 μg/L；入科時(shí)腿圍左右側(cè)相差0.5 cm，經(jīng)過康復(fù)鍛煉后，入科第7天雙側(cè)腿圍恢復(fù)一致，復(fù)查四肢血管超聲示雙下肢深靜脈通暢。

2.5 心理與睡眠護(hù)理

患者得知鸚鵡熱感染后，表現(xiàn)出焦慮、煩躁，擔(dān)心自己的疾病是一種難治的禽流感，產(chǎn)生消極心理，不配合診療活動(dòng)，夜間失眠癥狀嚴(yán)重，睡眠時(shí)間平均在4～6 h。積極的心理干預(yù)既能建立良好的護(hù)患關(guān)系，又能讓患者主動(dòng)表達(dá)自我，便于護(hù)理人員了解患者的困惑與負(fù)性情緒，有助建立積極健康的心態(tài)，配合臨床治療。患者氣管插管期間，為預(yù)防譫妄，盡量減少使用咪達(dá)唑侖注射液，應(yīng)用視頻通話或延長探視時(shí)間的方式增加家屬的介入，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為避免患者白天嗜睡，增加自主康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)進(jìn)行作業(yè)療法，提高日常生活活動(dòng)能力，通過康復(fù)鍛煉，患者消極心理逐漸消退，增加對(duì)疾病預(yù)后的信心。患者拔除氣管插管后夜間入睡困難，遵醫(yī)囑口服舒樂安定，如仍無法入睡，加用右美托咪定200 mg緩慢靜脈泵入，記錄患者夜間睡眠時(shí)間，掌握睡眠規(guī)律，便于延續(xù)性護(hù)理?；颊甙纬龤夤懿骞艿?天可保證夜間睡眠7 h左右，自述睡眠質(zhì)量較前明顯改善。出院后隨訪，患者情緒佳，出院15 d重返工作崗位。

2.6 營養(yǎng)支持

高達(dá)80%的帕金森病患者發(fā)生吞咽障礙[9]，喉部吞咽反應(yīng)延遲，吞咽前和吞咽過程中發(fā)生誤吸。誤吸及其導(dǎo)致的肺炎是帕金森病患者最常見的死亡原因之一。危重患者營養(yǎng)不良會(huì)增加患者并發(fā)癥，如機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難、運(yùn)動(dòng)能力下降等，延長患者的住ICU時(shí)間?；颊呷肟频?天給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合支持，行胃管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，為預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，以20～25 ml/h速度鼻胃管管飼，每4 h回抽胃殘余量，根據(jù)殘余量調(diào)節(jié)泵入速度，第2天出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，回抽胃殘余量大于250 ml，予暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持。同時(shí)氣囊上方回抽見腸內(nèi)營養(yǎng)液樣分泌物，支氣管鏡檢查氣道內(nèi)無類似分泌物，第3天改留置鼻空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液1 500 ml/d，無腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況。第10天康復(fù)科評(píng)估喉部后，嘗試飲水無嗆咳，遂進(jìn)食糊狀粥，患者無不良反應(yīng)，入科時(shí)血清白蛋白28.3 g/L，出院當(dāng)日血清白蛋白42.5 g/L。囑患者出院后7 d居家進(jìn)食粥、軟面等半流質(zhì)飲食，15 d起恢復(fù)正常飲食?；颊叱鲈?個(gè)月后隨訪，體質(zhì)量較出院時(shí)增重1.5 kg，營養(yǎng)狀況良好。

3 小結(jié)

鸚鵡熱衣原體肺炎目前缺乏可靠的流行病學(xué)資料，通過基因檢測(cè)可確診，該患者經(jīng)過及時(shí)判斷與確診得以對(duì)癥治療。護(hù)理重點(diǎn)在于加強(qiáng)消毒隔離，避免人與人之間傳播，實(shí)行個(gè)性化氣道護(hù)理，做好病情觀察與用藥護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓形成，以正性心理引導(dǎo)幫助患者樹立康復(fù)的信心，最終患者康復(fù)，預(yù)后良好。