Pilon骨折的手術(shù)治療臨床體會

陸錫藏

摘要：目的探討分析總結(jié)脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療體會。Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折。因近年來交通運(yùn)輸及建筑事業(yè)的快速發(fā)展，Pilon骨折呈逐年1趨向，多為高能量引起。由于該骨折損傷嚴(yán)重及累及關(guān)節(jié)，且該部位周圍軟組織少，骨折復(fù)位困難及術(shù)后傷口容易因局部腫脹傷口難閉合及局部皮膚壞死。給臨床治療帶來了較大困難，隨著醫(yī)療技術(shù)及材料的不斷深入發(fā)展，脛骨遠(yuǎn)端骨折治療取得了較好的臨床效果。方法對我院2015年1月～2020年12月6年來我院收治56例Pilon骨折患者的手術(shù)治療進(jìn)行回顧分析總結(jié)。結(jié)果 56例患者均痊愈出院 其中47例恢復(fù)正常，4例恢復(fù)良好，3例恢復(fù)基本穩(wěn)定，2例恢復(fù)較差。結(jié)論 脛骨Pilon骨折的臨床治療難度大，手術(shù)前需充分準(zhǔn)備，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇合適的內(nèi)固定材料，施與正確的手術(shù)方式;手術(shù)時(shí)注意關(guān)節(jié)面是否修復(fù)完整，保證脛骨骨折力線和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，準(zhǔn)確放置內(nèi)固定，注意皮膚張力度，預(yù)防皮膚壞死及傷口感染。手術(shù)后注意合理功能鍛煉并嚴(yán)密觀察是否發(fā)生并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：脛骨，Pilon骨折，手術(shù)治療臨床體會。

【中圖分類號】R274.1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）12--02

Pilon骨折是臨床治療難度較高的一種骨折，因其骨折位置特殊，會對干骺端及負(fù)重關(guān)節(jié)產(chǎn)生重大影響.臨床治療中常常發(fā)現(xiàn)脛骨Pilon骨折伴有關(guān)節(jié)面碎裂以及大面積第軟組織損傷，病變部位高度不穩(wěn)定，會出現(xiàn)永久性的關(guān)節(jié)面不平整和關(guān)節(jié)軟骨挫傷，導(dǎo)致手術(shù)困難增加，術(shù)后容易產(chǎn)生并發(fā)癥.本文收集56例Pilon骨折患者臨床資料進(jìn)行深入研究，旨在為該類骨折尋求最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)何手術(shù)方式。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月--2019年12月來我院進(jìn)行治療的56例脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折且移位明顯需要手術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，56例患者中男39例，女17例，年齡在17--65歲，平均46歲。56例患者的致傷為，車禍20例，15例高空墜落，一般扭傷10例，重物砸傷11例。合并腓骨骨折42例，合并跟骨骨折7例，合并股骨骨折3例。按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型36例，Ⅲ20例，開放性骨折6例。

1.2治療方法：6例開放性骨折急診清創(chuàng)閉合傷口，跟骨牽引7--12天腫脹消退后擇期手術(shù)內(nèi)固定。閉合骨折，入院后行跟骨牽引，均在6--10天消腫后手術(shù)。42例合并腓骨骨折，30例腓骨橫行骨折的用克氏針經(jīng)腓骨髓腔內(nèi)固定腓骨，12例腓骨粉碎骨折的用腓骨遠(yuǎn)端解剖鈦板內(nèi)固定腓骨。脛骨固定以脛骨遠(yuǎn)端“L型”或脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內(nèi)固定;8例脛骨后踝骨折嚴(yán)重的聯(lián)合后踝鈦板固定。46例由于關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，需取髂骨植骨。手術(shù)前對患者的脛腓骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)進(jìn)行X線片和CT平掃三維成像檢查。以AO/ASIF四步驟為基本手術(shù)原則，第一，先對腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，在骨折處后外側(cè)進(jìn)行切開，取腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)之間間隙進(jìn)入骨折區(qū)，將筋膜和骨膜切開，使腓骨骨折端外露。將腓骨骨折復(fù)位，用克氏針或腓骨鈦板進(jìn)行固定，保證骨折處長度不缺失。第二、脛骨遠(yuǎn)端入路主要是前側(cè)，必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口，8例脛骨后踝骨折嚴(yán)重的聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口。將脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面外露，然后將關(guān)節(jié)面的骨折塊用克氏針臨時(shí)固定;在脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)進(jìn)行切開，具體為在脛骨前內(nèi)側(cè)從近端到遠(yuǎn)端進(jìn)行直線切開。并且與前次外踝處的切口距離要大于7cm，距離過短則導(dǎo)致皮橋過窄而使皮膚壞死。對皮膚、筋膜和骨膜進(jìn)行切開，在保證脛骨下關(guān)節(jié)面能充分暴露的情況下盡量少進(jìn)行皮下組織分離，將骨折塊用復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，將塌陷關(guān)節(jié)面用小剝離器認(rèn)真撬拔，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，然后以克氏針臨時(shí)固定;脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位術(shù)要注意順序，首先時(shí)內(nèi)踝，然后是前側(cè)與后唇骨折塊，完成以上三個(gè)骨折塊后，對大骨折塊進(jìn)行鋼板重建術(shù)，針對粉碎性骨折的小塊骨，可用克氏針固定。第三、針對缺損性骨折，可采用取髂骨植骨。移植中藥充分對接。但不能使骨塊掉入關(guān)節(jié)腔。正確的骨移植能保證患者盡快愈合，避免因骨質(zhì)缺損而形成骨不愈合或畸形愈合。第四、對干骺端和脛骨遠(yuǎn)端：內(nèi)固定方式要正確，本組56例患者均采用脛骨遠(yuǎn)端“L型”或脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內(nèi)固定;8例脛骨后踝骨折嚴(yán)重的聯(lián)合后踝鈦板固定。術(shù)前和術(shù)后如圖：

術(shù)中注意一下幾點(diǎn)：①不管針對何種骨折進(jìn)行手術(shù)，首先要考慮到創(chuàng)傷面的大小、盡量使手術(shù)簡單有效，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥;②針對脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折嚴(yán)重的患者，應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)面后后側(cè)進(jìn)行合適的矯形后鋼板重建，復(fù)位骨折時(shí)要注意使脛骨不能留下畸形及保證關(guān)節(jié)面平整。③如果患者的脛骨前側(cè)皮質(zhì)骨塊較小，而后側(cè)的骨折骨塊較大，可用螺釘和鋼板在前側(cè)合適位置進(jìn)行固定，保證前側(cè)支撐的穩(wěn)定性。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染時(shí)間為1--2天，用石膏托對患肢進(jìn)行為期2--6周的外固定，術(shù)后根據(jù)骨折術(shù)后穩(wěn)定性及X線復(fù)查情況決定踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間及活動度。

1.3? 療效評定

參照Mazur制動的踝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)進(jìn)行臨床療效的評定，優(yōu)：92分以上;良：87--92分;合格：65--86分;差：65分一下。

2 結(jié)果

56例患者均采用手術(shù)治療并痊愈出院。術(shù)后進(jìn)行為期2--3年的跟蹤調(diào)查，平均調(diào)查時(shí)間為16個(gè)月。結(jié)果顯示，患者均在6--12個(gè)月期間內(nèi)骨折完全愈合，平均用時(shí)240天，不愈合的0例;按照療效評定進(jìn)行評分，優(yōu)秀47例，良好4例，合格3例，不合格2例，詳見表1。其中5例患者出現(xiàn)輕度的脂肪液化現(xiàn)象，經(jīng)過7--12天常規(guī)換藥后痊愈;2例患者并發(fā)較重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;有5例患者的皮膚出現(xiàn)張力性水泡現(xiàn)象，閉合前內(nèi)側(cè)切口并開放外側(cè)切口處理后痊愈;3例需要二期縫合;2例患者需要進(jìn)行植皮手術(shù)。

3討論

3.1臨床特點(diǎn)脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折累及脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，手術(shù)難度較大。這種骨折一般出現(xiàn)在硬質(zhì)骨及松質(zhì)骨的銜接處，對內(nèi)固定術(shù)選材要求較高。由于脛骨前內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，踝部軟組織條件差，組織血液循環(huán)差，手術(shù)容易造成皮膚缺損，傷口閉合困難;所以多數(shù)學(xué)者建議Pilon骨折應(yīng)在7天-3周內(nèi)進(jìn)行。Sirkin等提出提出骨折后應(yīng)維持距骨中立位，傷后7-12天軟組織腫脹有所消退后再實(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，適當(dāng)?shù)赝七t手術(shù)治療時(shí)間，使軟組織在切開復(fù)位內(nèi)固定前有一個(gè)恢復(fù)的機(jī)會，能有效的降低切口感染。

3.2 結(jié)構(gòu)解剖

脛骨遠(yuǎn)端以及干骺端的骨質(zhì)以松質(zhì)骨為主，皮質(zhì)骨薄弱。干骺端遠(yuǎn)側(cè)前內(nèi)側(cè)面有一個(gè)凹面，近端旋轉(zhuǎn)比遠(yuǎn)端更為明顯，前方比后方旋轉(zhuǎn)更為明顯。只有對這個(gè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)充分認(rèn)識，才能夠保持脛骨的力線與旋轉(zhuǎn)。脛骨與腓骨上有許多骨突，大量的韌帶和骨膜附著其上，形成強(qiáng)力的骨骼鏈接系統(tǒng)，在損傷時(shí)，骨突最容易發(fā)生骨折，在手術(shù)時(shí)要注意重建脛骨遠(yuǎn)端，以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。四邊形的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨形成關(guān)節(jié)，前寬后窄，關(guān)節(jié)面呈上凹型，與踝關(guān)節(jié)吻合，脛骨穹隆與內(nèi)踝關(guān)節(jié)面基本垂直，并有大約1.5cm的遠(yuǎn)端延伸。距骨與腓骨在外側(cè)面形成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。

3.3損傷機(jī)制

在交通事故、高空墜落和扭傷等情況下會出現(xiàn)Pilon骨折。在損傷瞬間，骨折類型取決于足的位置。若足在損傷時(shí)是跖屈位，那么通常是后方瞬間受力，脛骨后方的骨折塊相對較大;若足處于中立位，則會形成關(guān)節(jié)面的大面積骨折和Y型骨折，脛骨的前后方骨折塊都會相當(dāng)大;弱足處于背屈位，脛骨前方的骨折塊會相當(dāng)大。脛骨骨折主要是因?yàn)閮煞N瞬間受力，即旋轉(zhuǎn)剪切性受力與軸向壓縮受力，在損傷瞬間，這兩種力同時(shí)作用，直接導(dǎo)致了關(guān)節(jié)面的移位及壓縮，也造成了干骺端出現(xiàn)粉碎性骨折，70%以上的Pilon骨折患者出現(xiàn)并發(fā)性骨折，即腓骨也出現(xiàn)骨折，外翻剪切暴力是導(dǎo)致這種骨折的主要原因，所以開放性脛骨骨折的同時(shí)，外翻也會出現(xiàn)畸形;內(nèi)翻剪切暴力則會造成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷，一般不會出現(xiàn)腓骨骨折。

3.4術(shù)前影像檢查

①對脛骨及腓骨與踝關(guān)節(jié)進(jìn)行全長X光片影像;②踝關(guān)節(jié)CT及三維成像;③踝關(guān)節(jié)全方位X光片影像學(xué)檢查。利用CT掃描可以將骨折線及其方位、形狀等情況清楚地顯示出來，還能清晰地看到腓骨與脛骨的位置關(guān)系，在影像學(xué)檢查中非常重要。橫斷面CT可以幫助了解踝關(guān)節(jié)距骨及軟組織狀況，并且可以將骨折骨塊進(jìn)行三維顯示。臨床上遇到的Pilon骨折一般為粉碎性骨折，辨認(rèn)困難，更需要用CT掃描進(jìn)行辨別;X光片可以將非骨折情況排除，并留下影像學(xué)資料方便預(yù)后對照。

3.5 Pilon骨折的治療難度

①切口難選擇，一般在前正中采用弧形切口較多。鋼板選擇要根據(jù)骨折情況及部位采用前側(cè)“L型”或脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內(nèi)固定，后踝骨折嚴(yán)重的聯(lián)合后踝鈦板固定。②鋼板位置較難確定，鋼板固定必須在主骨上放置。但是要根據(jù)具體情況有所區(qū)別。一般放置位置為前外側(cè)，但是很多時(shí)候也會在內(nèi)側(cè)進(jìn)行放置。

3.6手術(shù)原則與治療時(shí)機(jī)

①基本原則：首先是腓骨的復(fù)位和固定;其次，暴露脛骨遠(yuǎn)端并修復(fù)關(guān)節(jié)面創(chuàng)傷;再次，脛骨固定 ;另外，干骺端修復(fù)及支撐。②治療時(shí)機(jī)：診斷脛骨遠(yuǎn)端骨折，醫(yī)學(xué)上分歧較大，很多人認(rèn)為對軟組織損傷程度較輕及低能損傷的患者應(yīng)采用急診手術(shù)，反之則應(yīng)先消腫，然后再實(shí)施手術(shù)，一般時(shí)間為1周以后。

臨床一般認(rèn)為脛骨Pilon骨折治療難度較大，如沒有對關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組病例中，由于準(zhǔn)備充分，時(shí)機(jī)選擇合理，手術(shù)入路正確，正確完整地修復(fù)李關(guān)節(jié)面創(chuàng)傷并合理放置解剖鈦板，在術(shù)后及時(shí)對患者進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉，在并發(fā)癥減少及快速康復(fù)方面都取得了滿意的治療效果。

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