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      4重癥急性胰腺炎合并多部位多重耐藥菌感染患者的病例分析

      2021-12-07 04:53:28徐葉靜鄧冬梅
      關(guān)鍵詞:胰周頭孢他啶巴坦

      徐葉靜 鄧冬梅

      【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.5+1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306(2021)12--01

      1 病歷介紹

      1.1 病史資料

      老年男性,40歲,身高172cm,體重72.5kg,BMI 24.5 kg/m2,因“上腹部疼痛”,于2020年4月27日入院。1+年前行“痔瘡”手術(shù),2020-03-30患者入院前1月因進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛,疼痛呈持續(xù)性脹痛,以劍突下為主,疼痛無(wú)加重及緩解因素,伴腹脹、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴血絲,遂于宜賓人民醫(yī)院住院治療,診斷為:1.急性重型胰腺炎(高脂血癥型) 2.糖尿病酮癥酸中毒 3.2型糖尿病 4.高脂血癥 5.電解質(zhì)代謝素亂 6.左腎結(jié)石 7.右肺結(jié)節(jié),經(jīng)治療癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn);入院診斷: 1. 重癥急性胰腺炎2. 腹腔感染3. 肺部感染4.膿毒癥性休克5.多器官功能障礙 5.1Ⅱ型呼吸衰竭 5.2急性腎損傷 5.3肝功能不全6. 2型糖尿病7.高脂血癥8.左腎結(jié)石9.高鈉血癥,患者否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史,否認(rèn)任何疾病史,否認(rèn)家族疾病史。

      1.2 治療過(guò)程

      入院第1天,體溫39.9℃,脈搏146次/分,血壓109/60mmHg,血常規(guī):N% 88.8%↑,CRP 225.03mg/L↑;白蛋白 29.2g/L;IL-6 637.27pg/ml;PCT19.25ng/ml,使用替加環(huán)素+美洛培南抗感染治療。

      入院第10天,最高體溫37.℃,夜間停 CRRT 治療。行雙側(cè)導(dǎo)管更換術(shù), 14:22患者右側(cè)胰周出血,血壓下降至 72/2mmh,心率 120 次/分,考慮胰周出血可能為胰周感染常見(jiàn)并發(fā)癥。暫停低分子肝素抗凝,升血壓和輸血搶救,CRRT治療,復(fù)查血常規(guī):紅細(xì)胞.39×1012/L、血紅蛋白 70g、血小板計(jì)數(shù) 180×109、體溫 37.7℃,病情恢復(fù)穩(wěn)定。

      入院第27天,患者昨日23:00左右出現(xiàn)左右兩側(cè)腹腔引流管處大出血并進(jìn)行搶救。1、腹部CT:1急性重癥性胰腺炎治療后改變胰周及腹腔內(nèi)滲出及積氣,考慮感染并包裹性壞死脾動(dòng)靜脈顯示不清2、左腎小結(jié)石。3、雙側(cè)少量胸腔積液并雙肺下葉壓縮性肺不張。腔少量積液。治療調(diào)整:腔引流液培養(yǎng):頭孢他啶阿維巴坦耐藥,加用頭孢他阿維巴坦加氨曲南抗感染治療。

      入院第48天,未發(fā)熱,患者今上午出現(xiàn)大量腹瀉,腹瀉物為淡血性,其中帶有較大暗血性凝血塊,不排除腸瘺可能。大便細(xì)菌、真菌涂片:球桿比約為3:7,查見(jiàn)中等量革蘭陽(yáng)性球菌、少量革蘭陽(yáng)性桿菌、大量革蘭陰性桿菌、少量革蘭陽(yáng)性桿菌。患者今上午出現(xiàn)大量腹瀉,腹瀉物為淡血性,其中帶有較大暗血性凝血塊,不排除腸瘺可能。治療調(diào)整:患者在局麻下行胃十二指腸動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。

      入院第53天,病情平穩(wěn),期間有漸段發(fā)熱,血象持續(xù)好轉(zhuǎn),感染血指標(biāo)持續(xù)下降。

      治療調(diào)整:替加環(huán)素 100mg? bid +? 氨曲南 2g qid 抗感染治療

      2 討論

      5月25日,經(jīng)過(guò)替加環(huán)素聯(lián)合頭孢他啶阿維巴坦治療15天后,WBC:17.89×109/L,PCT:5.14ng/L,體溫最高38.5℃,考慮感染再次加重。腹部CT:腹部壞死滲出組織較前明顯減少,腹部引流液培養(yǎng)+藥敏(重醫(yī)附二院):CRKP, 頭孢他啶阿維巴坦耐藥。該患者CRKP酶型推測(cè),KPC酶和OXA-48酶可被阿維巴坦抑制,B類(lèi)金屬酶不能被β內(nèi)酰胺酶抑制,對(duì)氨曲南水解弱。A類(lèi)、D類(lèi)酶能被阿維巴坦抑制(OXA-23不常見(jiàn)),金屬酶不能被酶抑制劑抑制,因此該患者金屬酶可能性大。對(duì)于產(chǎn)金屬碳青霉烯酶的CRE,2018年熱病推薦的治療方案為頭孢他啶-阿維巴坦+氨曲南,UP TO DATE推薦的首選方案為頭孢他啶-阿維巴坦或頭孢地洛爾與氨曲南聯(lián)用,因此在此選擇頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合氨曲南的方案是適宜的。 至5月29日,患者經(jīng)過(guò)53日的抗感染治療后,病情平穩(wěn),期間有漸段發(fā)熱,血象持續(xù)好轉(zhuǎn),感染血指標(biāo)持續(xù)下降。

      3 小結(jié)

      碳青霉烯耐藥腸桿菌感染高危因素評(píng)估:意識(shí)障礙、長(zhǎng)期住院(>14天)、入住ICU

      管道(中心靜脈置管、尿管、經(jīng)鼻胃管)、機(jī)械通氣、既往接受碳青霉烯類(lèi)治療、入院時(shí),基礎(chǔ)功能差(腎功能不全)、伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾?。ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿?。?dāng)患者具有這些高危因素時(shí),應(yīng)警惕患者為CRE的可能性。當(dāng)確定患者為CRE時(shí),藥物聯(lián)用能夠減輕藥物出現(xiàn)耐藥的可能性,建議使用根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。

      參考文獻(xiàn):

      [1]廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實(shí)驗(yàn)診斷,抗菌治療及醫(yī)院感染控制(中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2017)

      [2]耐藥革蘭陰性菌診療手冊(cè)

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