免疫因素導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的原因及對(duì)策

陳治宇　沈國(guó)棟

摘要：血小板是人體凝血與止血的重要細(xì)胞，輸注血小板可以起到預(yù)防出血和達(dá)到迅速止血的目的，但血小板輸注無(wú)效（platelet transfusion refractoriness，PTR）可使血小板輸注后凝血與出血情況得不到改善，無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。為了做好PTR防治，深入探究血小板輸注無(wú)效的原因及對(duì)策，預(yù)防和減少血小板輸注無(wú)效的發(fā)生，使血小板輸注更加安全有效。本文對(duì)PTR原因進(jìn)行了分析，并提出了如下對(duì)策，供臨床應(yīng)用參考。

關(guān)鍵詞：血小板、 HLA、 HPA、CD36、輸注無(wú)效

【中圖分類(lèi)號(hào)】R781.6+2???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）12--01

血小板輸注無(wú)效（PTR）是指患者連續(xù)兩次輸注血小板后，出血癥狀沒(méi)有明顯改善，輸注后的血小板計(jì)數(shù)增加不明顯，甚至減少，血小板輸注后在體內(nèi)的存活時(shí)間變短，輸注1h后血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)（CCI）<7.5或24h后血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)（CCI）<4.5， 輸注1h血小板的恢復(fù)百分率（PPR）<30%或24h血小板的恢復(fù)百分率（PPR）< 20%，都可考慮為發(fā)生PTR。影響血小板輸注無(wú)效的原因很多，臨床上一般分為免疫因素和非免疫因素兩大類(lèi)。本文就免疫因素導(dǎo)致的血小板輸注無(wú)效及對(duì)策綜述如下。

免疫因素導(dǎo)致的血小板輸注無(wú)效的原因

人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）導(dǎo)致PTR? 血小板表面只表達(dá)HLA-1類(lèi)抗原，在 HLA-1類(lèi)抗原中，HLA -A、HLA -B 抗原基因型是影響血小板輸注無(wú)效的主要基因型。輸注不相合的 HLA 抗原，可刺激患者產(chǎn)生 HLA 抗體引發(fā)同種免疫反應(yīng)。在接受血小板輸注的患者中，血小板可依賴FcγRIIa被HLA抗體的子集激活，導(dǎo)致血小板活化，使巨噬細(xì)胞吞噬血小板的能力增強(qiáng)，血小板被快速清除，從而導(dǎo)致 PTR 的發(fā)生。同時(shí)，HLA抗體還能夠誘導(dǎo)血小板上的補(bǔ)體激活，導(dǎo)致C4b和C3b在血小板表面沉積，形成膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致血小板膜通透性增加，鈣內(nèi)流增加，血小板被激活，發(fā)生PTR。

人類(lèi)血小板特異性抗原（HPA）導(dǎo)致PTR? HPA是血小板上的特異性抗原，在血小板膜蛋白上高表達(dá)。輸注HPA不相合的血小板后會(huì)產(chǎn)生血小板抗體，再次輸注血小板時(shí)與供者血小板上相應(yīng)的 HPA 結(jié)合發(fā)生免疫反應(yīng)引發(fā) PTR。相關(guān)研究表明，多次輸血和妊娠也是產(chǎn)生血小板抗體的主要原因。HPA具有基因多態(tài)性，HPA1-6、9、15 基因的多態(tài)性是我國(guó)漢族人群引發(fā)PTR的主要基因型，其中以HPA-3最為嚴(yán)重。在對(duì)40例 PTR 患者和36例供者標(biāo)本進(jìn)行HPA1-6，9，15基因多態(tài)性分析發(fā)現(xiàn)，患者與供者 HPA 分型不和可能是引發(fā)PTR的重要因素，其中HPA -2、3、15 基因的多態(tài)性分布最為明顯 。 在HPA-2，3的等位基因中血小板輸注無(wú)效的主要原因與b基因的高表達(dá)相關(guān)。

AB0血型抗原導(dǎo)致PTR 血小板表面可以吸附存在于血漿中的ABO抗原，在輸注血型不一致的血小板時(shí)，患者血漿中的ABO血型抗體可與輸注血小板上的ABO抗原反應(yīng)，可能引起不良反應(yīng)或血小板免疫反應(yīng)。相關(guān)研究也指出，ABO 血型同型輸注效果強(qiáng)于非同型輸注，在緊急情況下輸注不同血型血小板時(shí)，可選擇ABO血型抗體的效價(jià)≤64的供者輸注，兒童應(yīng)輸注血漿含量較少的血小板，防止發(fā)生溶血反應(yīng)。

CD36抗原導(dǎo)致PTR CD36抗原又被稱為血小板膜糖蛋白IV（GPIV），表達(dá)于血小板，單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上。部分人群可存在CD36-或CD36缺失現(xiàn)象，有兩種亞型：在血小板和單核細(xì)胞上都不存在CD36抗原的為I型缺失;只有血小板上存在CD36抗原，而單核細(xì)胞上不存在CD36抗原的為II型缺失?；蛲蛔円部墒笴D36缺失，CD36基因有22個(gè)變異體，具有民族和地區(qū)間差異。莊云龍等對(duì)140名江蘇地區(qū)漢族人群血小板上CD36抗原表達(dá)研究發(fā)現(xiàn)，2.86%的人為抗原缺失型， 97.14%的人為非缺失型，CD36抗原表達(dá)具有多樣性。

解決免疫因素導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的對(duì)策

對(duì)于已發(fā)生PTR的患者，首先是要找出引發(fā) PTR 的因素。血小板交叉配型是解決免疫因素引發(fā)PTR的最主要辦法。研究表明血小板交叉配型可明顯提高血小板的有效輸注率，交叉配型輸注后，24hCCI>4.5者可達(dá)到86.7%。在免疫因素中，還應(yīng)考慮CD36對(duì) PTR 的影響，CD36抗體引起的 PTR 患者，應(yīng)輸注CD36抗原陰性血小板。

總結(jié)與展望

引起血小板輸注無(wú)效的因素有很多，其根本原因還是與血小板的輸注有關(guān)，所以在臨床工作中，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血小板輸注閾值的把控，采用限制性輸血，盡量減少血小板不必要的輸注，從根本上減少血小板輸注無(wú)效的發(fā)生。對(duì)PTR發(fā)生率較高的患者人群進(jìn)行血小板交叉配型輸注，如血小板抗體篩查陽(yáng)性患者、存在特殊抗體的患者、多次妊娠患者、多次輸血患者以及多次輸注血小板效果不理想患者等，可大大降低PTR的發(fā)生率，減少血液資源的浪費(fèi)。

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