張穎,程琳,杜偉力,覃鳳均,沈余明

(北京積水潭醫(yī)院燒傷科,北京100035)

由創(chuàng)傷、燒傷、感染、醫(yī)源性損傷、腫瘤切除造成膝周皮膚軟組織缺損、骨關(guān)節(jié)外露等復(fù)雜性創(chuàng)面并不少見,此類創(chuàng)面一旦形成,臨床處理比較棘手。由于膝部處于大小腿之間,膝部及其周圍創(chuàng)面既往修復(fù)方法較多,包括采用局部皮瓣、游離皮瓣及肌皮瓣修復(fù)等,但臨床應(yīng)用均存在不足。股前外側(cè)皮瓣自1989年由徐達(dá)傳[1]、宋業(yè)光[2]報(bào)道以來(lái),無(wú)論是游離移植還是帶蒂移植均已廣泛應(yīng)用于臨床,成為一種“萬(wàn)能皮瓣”。逆行股前外側(cè)島狀皮瓣由張功林等[3]于1990年首先報(bào)道,后來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷對(duì)其進(jìn)行改良,在修復(fù)膝周組織缺損方面取得了較好的效果[4-6]。2013年3月至2019年6月我科根據(jù)膝周不同的三維缺損情況,采用多種形式的股前外側(cè)穿支蒂皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣修復(fù)26例膝周復(fù)雜性創(chuàng)面,獲得良好效果,報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共26例,男性23例,女性3例,平均年齡33(13～75)歲。其中,膝部電燒傷3例,髕骨骨折術(shù)后皮膚壞死或切口不愈合13例,全膝人工關(guān)節(jié)術(shù)后皮膚壞死1例,膝周惡性腫瘤切除后骨關(guān)節(jié)外露4例,脛骨平臺(tái)開放性骨折、皮膚缺損2例,脛骨近端骨髓炎3例。皮膚軟組織缺損部位均位于膝關(guān)節(jié)周圍,其中累及膝關(guān)節(jié)前側(cè)16例,膝外側(cè)4例,膝內(nèi)側(cè)1例,小腿近段5例。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小(8 cm×5 cm)～(19 cm×10 cm),均有韌帶、骨或關(guān)節(jié)外露:髕韌帶缺損2例,髕骨外露17例,膝關(guān)節(jié)開放3例,脛骨洞狀缺損4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)

根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小、形狀,采用布樣在股前外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。沿髂前上棘和髕骨外上緣連線作為皮瓣的軸線,此軸線相當(dāng)于大腿外側(cè)肌間隔的位置,并標(biāo)記出連線中點(diǎn),皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于連線距髕骨外上緣3～10 cm左右。術(shù)前用超聲多普勒在連線周圍特別在大腿中下部定位并標(biāo)記穿支的位置及數(shù)量。

1.2.2 皮瓣切取

根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)取皮瓣內(nèi)側(cè)(股內(nèi)側(cè))切口切開皮膚,根據(jù)需要切至深筋膜上或下,由內(nèi)向外掀起皮瓣。在股直肌與股外側(cè)肌肌間隔附近,結(jié)合超聲多普勒定位,注意尋找并保護(hù)較大的皮膚穿支血管,根據(jù)穿支蒂的血管類型決定采用何種類型的股前外側(cè)帶蒂穿支組織瓣。

1.2.3 旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)穿支皮瓣

如在軸線中點(diǎn)附近有理想的降支發(fā)出的穿支,則沿血管穿支逆行解剖至旋股外側(cè)血管降支主干,根據(jù)穿支的部位調(diào)整皮瓣的位置,再行皮瓣外側(cè)切口并向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣,向血管穿支會(huì)師。如為單純穿支皮瓣,一般不需要帶闊筋膜,將皮瓣從闊筋膜表面掀起,如需攜帶闊筋膜重建髕腱則從闊筋膜下掀起皮瓣。闊筋膜與皮膚可適當(dāng)分離以便橫向折疊形成髕韌帶,闊筋膜切取的長(zhǎng)度要大于缺損長(zhǎng)度2～3 cm。皮瓣的血管蒂沿降支向遠(yuǎn)端分離,直至到達(dá)指定的旋轉(zhuǎn)點(diǎn),一般位于膝關(guān)節(jié)上方3～10 cm處。在結(jié)扎切斷股前外側(cè)血管降支近端前,先用血管夾夾閉近端蒂,檢查逆流血供是否充足,如皮瓣灌注滿意,則結(jié)扎降支近端,掀起遠(yuǎn)端蒂的股前外側(cè)穿支皮瓣并轉(zhuǎn)位修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺損。如行髕韌帶重建,則需在膝關(guān)節(jié)伸直位縫合闊筋膜至髕韌帶缺損處,并予以石膏制動(dòng)。如為股前外側(cè)肌皮瓣,則穿支血管無(wú)須裸化,根據(jù)洞狀缺損修復(fù)的需要可攜帶一部分股前外側(cè)肌,或以嵌合皮瓣的形式帶一部分穿支肌瓣,轉(zhuǎn)移后肌瓣填塞缺損處。供瓣區(qū)直接縫合18例,部分縫合聯(lián)合植皮3例。

1.2.4 遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣

如術(shù)前超聲多普勒確認(rèn)股前外側(cè)皮瓣的穿支從距離降支起始處較遠(yuǎn)的位置發(fā)出,則也可以此穿支作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣,形成偏心形螺旋槳皮瓣。皮瓣根據(jù)設(shè)計(jì)線在一側(cè)切開至深筋膜下,從深筋膜層掀起,發(fā)現(xiàn)并保留軸線附近主要的穿支,再切開皮瓣周圍切口線,掀起除穿支外整個(gè)皮瓣,用血管夾暫時(shí)阻斷皮瓣中、近端血管穿支,皮瓣僅以股前外側(cè)遠(yuǎn)端血管穿支為蒂,如皮瓣血運(yùn)良好,則結(jié)扎這些中、近端血管穿支,形成以股前外側(cè)遠(yuǎn)端血管穿支為蒂的皮瓣,根據(jù)需要可適當(dāng)裸化遠(yuǎn)端穿支并向深部適當(dāng)游離,避免轉(zhuǎn)移時(shí)血管蒂的扭曲,皮瓣以螺旋槳的形式旋轉(zhuǎn)180°覆蓋膝部創(chuàng)面。如血管夾暫時(shí)阻斷皮瓣中、近端血管穿支,僅以遠(yuǎn)端穿支為蒂供血時(shí)皮瓣血供不佳,則可以選用遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供的股前外側(cè)皮瓣。供瓣區(qū)均直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn),包括皮瓣的顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、腫脹及切口滲血等情況,術(shù)后第1天每1～2小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)1次;及時(shí)補(bǔ)充血容量;改善循環(huán)及進(jìn)行必要的抗感染治療。如皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理,必要時(shí)行手術(shù)探查。

2 結(jié) 果

本組患者采用遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支皮瓣11例,遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支闊筋膜皮瓣6例(其中2例行髕韌帶重建),遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支肌皮瓣4例,皮瓣、肌皮瓣面積為(9 cm×6 cm)～(18 cm×10 cm);采用旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端穿支蒂螺旋槳皮瓣3例,遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供股前外側(cè)皮瓣2例,皮瓣大小為(11 cm×6 cm)～(19 cm×11 cm)。本組皮瓣全部成活23例,皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死3例,經(jīng)換藥后逐漸愈合。隨訪6～24個(gè)月。體表惡性腫瘤患者未見腫瘤復(fù)發(fā),無(wú)一例骨感染發(fā)生,行髕韌帶重建的2例患者功能良好。全組患者皮瓣及供瓣區(qū)外形良好。所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。

3 典型病例

病例1,男,26歲,右膝及小腿外側(cè)高壓電燒傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)、植皮治療后皮片大部分愈合,膝外側(cè)皮片壞死,傷后1.5個(gè)月因右膝外側(cè)創(chuàng)面、膝關(guān)節(jié)開放轉(zhuǎn)入我院。入院第3天清創(chuàng)可見創(chuàng)面深達(dá)關(guān)節(jié),創(chuàng)面大小為11 cm×7 cm,切取旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)肌皮瓣(12 cm×8 cm),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在膝外上6 cm,逆轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)移修復(fù)膝外側(cè)創(chuàng)面,部分肌肉填塞腔隙,術(shù)后肌皮瓣血供良好。半年后隨訪,皮瓣外形及膝關(guān)節(jié)功能良好(圖1)。

圖1 旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)肌皮瓣(12 cm×8 cm)修復(fù)右膝外側(cè)創(chuàng)面,部分肌肉填塞腔隙

病例2,男,37歲,右膝高壓電燒傷后1個(gè)月入院,膝前皮膚缺損,髕骨外露,表層壞死,髕韌帶缺損。入院第3天行右膝清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為15 cm×9 cm,髕韌帶缺損9 cm,切取右旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)闊筋膜皮瓣(16 cm×10 cm),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在膝外上7 cm,逆轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)移修復(fù)膝前創(chuàng)面,其中闊筋膜18 cm×12 cm,折疊成雙層于膝關(guān)節(jié)伸直位,一端縫合在股四頭肌遠(yuǎn)端,另一端縫合在髕韌帶的殘端。供瓣區(qū)植皮。術(shù)后闊筋膜皮瓣成活良好,術(shù)后1年隨訪膝關(guān)節(jié)功能良好(圖2)。

圖2 右旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)闊筋膜皮瓣(16 cm×10 cm)轉(zhuǎn)移修復(fù)膝前創(chuàng)面

例3,男,75歲,因左膝外側(cè)纖維肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)入院。左膝外側(cè)原腫瘤切除后瘢痕切口長(zhǎng)10 cm。術(shù)前超聲多普勒在髂前上棘與髕骨外上緣連線的中下部探測(cè)到二個(gè)穿支。腫瘤切除后創(chuàng)面骨外露,缺損面積為17 cm×9 cm。根據(jù)創(chuàng)面情況在股前外側(cè)軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)旋股外側(cè)血管遠(yuǎn)端穿支為蒂的螺旋槳皮瓣,大小為18 cm×10 cm,以接近創(chuàng)面的穿支為血管蒂,皮瓣旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)膝外側(cè)皮膚軟組織缺損。供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣成活良好(圖3)。隨訪半年,皮瓣外形良好,膝關(guān)節(jié)功能滿意。

圖3 旋股外側(cè)血管遠(yuǎn)端穿支為蒂螺旋槳皮瓣(18 cm×10 cm)修復(fù)左膝外側(cè)腫瘤切除后皮膚軟組織缺損

病例4,男,41歲,右髕骨骨折術(shù)后切口緣皮膚壞死、髕骨外露7天轉(zhuǎn)入我院。入院第4天行右膝清創(chuàng)后創(chuàng)面為11 cm×7 cm,根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)右膝遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣修復(fù)。取皮瓣內(nèi)側(cè)切口至股直肌表面,由內(nèi)側(cè)向外側(cè)掀起皮瓣,在股前外側(cè)肌間隔附近中及遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)三個(gè)穿支,再取皮瓣外側(cè)切口,掀起外側(cè)皮瓣向內(nèi)側(cè)會(huì)師。暫時(shí)阻斷軸型中心部位2個(gè)血管穿支,形成以遠(yuǎn)端穿支為血管蒂的皮瓣,發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)欠佳,遂改為帶遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供的股前外側(cè)皮瓣,大小18 cm×8 cm,皮瓣旋轉(zhuǎn)135°覆蓋膝前創(chuàng)面,皮瓣血運(yùn)好。供瓣區(qū)直接拉攏縫合。隨訪半年,皮瓣外形及膝關(guān)節(jié)功能良好(圖4)。

圖4 帶遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供股前外側(cè)皮瓣(18 cm×8 cm)修復(fù)膝前創(chuàng)面

4 討 論

膝周皮膚軟組織缺損、骨關(guān)節(jié)外露的修復(fù)方法較多,既往多采用局部皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣和游離皮瓣等[7-8],在膝部創(chuàng)面修復(fù)中效果良好,但或多或少存在著這樣或那樣的問(wèn)題。傳統(tǒng)的隱動(dòng)脈皮瓣、腓腸肌肌皮瓣在膝周創(chuàng)面修復(fù)中一直起著十分重要的作用,但隱動(dòng)脈皮瓣切取后供瓣區(qū)一般均需植皮,并且需犧牲隱神經(jīng),導(dǎo)致術(shù)后小腿及足內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙和痛性神經(jīng)瘤等,肌皮瓣切取方便,但術(shù)后受區(qū)及蒂部外形較為臃腫,且供瓣區(qū)需植皮覆蓋,對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷較大,易引起部分肌肉功能喪失、局部凹陷等。游離皮瓣選擇種類較多,如股前外側(cè)皮瓣、背闊肌肌皮瓣等,但均需采用顯微外科血管吻合技術(shù),特別是受區(qū)血管尋找較為困難、繁瑣,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。膝上外側(cè)皮瓣和膝上內(nèi)側(cè)皮瓣在修復(fù)膝部較小創(chuàng)面時(shí)也較常應(yīng)用,但是一旦膝周破壞較大,皮瓣蒂部往往受累,選用此類皮瓣風(fēng)險(xiǎn)較大。在皮瓣外科高度發(fā)展的今天,選擇一種血供可靠、血管蒂長(zhǎng)、不犧牲任何主要血管、又能提供多種組織形式、多種穿支形式、對(duì)供區(qū)影響小、切取簡(jiǎn)便、安全可靠的皮瓣來(lái)修復(fù)膝周創(chuàng)面是大家共同的追求,股前外側(cè)穿支瓣因其具備上述優(yōu)點(diǎn),目前已被廣泛應(yīng)用于膝周軟組織缺損的修復(fù)。

旋股外側(cè)動(dòng)脈降支自旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出后,在股直肌與股外側(cè)肌肌間隙向遠(yuǎn)端走行,在大腿中段進(jìn)入股外側(cè)肌,沿途發(fā)出數(shù)條肌、皮穿支,在大腿遠(yuǎn)端與膝上外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端有廣泛的吻合并形成血管網(wǎng),通過(guò)這些吻合支來(lái)逆向供應(yīng)旋股外側(cè)血管降支及相應(yīng)的皮瓣,這是遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣切取的解剖學(xué)基礎(chǔ),吻合位置一般在膝上3～10 cm范圍內(nèi)。盡管遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣血供較好,但在實(shí)際操作中在切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近端前應(yīng)先用血管夾予暫時(shí)阻斷,如果血供良好則可以選擇此皮瓣。由于遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣是低灌注皮瓣,所以其對(duì)壓力更加敏感,在皮瓣轉(zhuǎn)移或推進(jìn)時(shí)應(yīng)確保血管蒂?zèng)]有任何張力;另外由于靜脈回流主要通過(guò)迷宮樣途徑以及瓣膜失效途徑,因此在血管蒂游離時(shí),動(dòng)靜脈血管束應(yīng)一起游離,不要分離開。本組病例均未見有明顯的皮瓣充血,提示靜脈血回流充足,即使有短暫的充血,術(shù)后2～3天很快就恢復(fù)正常。如有靜脈回流障礙,可以考慮采用大隱靜脈與遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣降支的近端靜脈吻合[9-11],本組患者未采用此方法。采用遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣也一樣,在皮瓣解剖中首先應(yīng)盡量保護(hù)好主要穿支,再暫時(shí)阻斷近側(cè)穿支,觀察皮瓣血供情況來(lái)選擇是否采用此類皮瓣。

文獻(xiàn)報(bào)道股前外側(cè)皮瓣的血管變異較多[12-14],在血管解剖學(xué)上可以簡(jiǎn)單地分為:①皮瓣穿支的行程變異,這些穿支可以是肌皮穿支或肌間隔穿支。②皮瓣血管蒂的變化,穿支可能來(lái)自旋股外側(cè)血管的降支或斜支血管,斜支則有可能來(lái)自旋股外側(cè)血管的降支、橫支等,穿支的位置并非固定不變,術(shù)前常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒定位股前外側(cè)血管穿支,必要時(shí)也可行CTA或彩超來(lái)確定。定位的穿支與實(shí)際術(shù)中探查情況往往存在一些差異,因此在解剖皮瓣時(shí)不要過(guò)于迷信超聲多普勒的定位,只能作為一種參考。在實(shí)際皮瓣手術(shù)中應(yīng)從皮瓣的一側(cè)取縱切口至筋膜上或下層,并在皮瓣掀起時(shí)盡量保留主要的穿支,根據(jù)穿支的大小、部位、多少、類型和修復(fù)的需要來(lái)進(jìn)行術(shù)中穿支的取舍,再選擇性調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì),確定采取何種皮瓣血管蒂的形式以及皮瓣所攜帶的組織,因此實(shí)際手術(shù)中應(yīng)有幾套手術(shù)備選方案,并且在術(shù)中靈活運(yùn)用。本組大部分患者選擇遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)穿支皮瓣,其次為遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣和雙血供股前外側(cè)皮瓣。單純軟組織缺損且無(wú)死腔形成時(shí),選擇遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)穿支皮瓣;創(chuàng)面有腔隙時(shí)則選用肌皮瓣或嵌合皮瓣,用攜帶的肌肉組織填充腔隙,肌皮瓣血供豐富,能促進(jìn)局部愈合、增強(qiáng)抗感染力;如果有關(guān)節(jié)韌帶缺損則可以攜帶闊筋膜來(lái)進(jìn)行重建。本組根據(jù)膝周不同的缺損情況,選用遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支皮瓣11例,遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支闊筋膜皮瓣6例(其中2例行髕韌帶重建),遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支肌皮瓣4例,遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣3例,以及遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)血管降支穿支和遠(yuǎn)端穿支雙血供的股前外側(cè)皮瓣2例,均取得滿意的效果。遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣與遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣各有優(yōu)缺點(diǎn):遠(yuǎn)端蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣血管蒂長(zhǎng),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)低,修復(fù)范圍可達(dá)膝下甚至小腿中上段,但解剖相對(duì)復(fù)雜;遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣切取方便,操作簡(jiǎn)單,不損傷肌肉組織,但修復(fù)范圍僅局限在膝及上部,且血運(yùn)會(huì)稍差。因此,手術(shù)應(yīng)根據(jù)修復(fù)的需要及皮瓣的解剖特點(diǎn)隨時(shí)調(diào)整,必要時(shí)可采用雙血供方式的皮瓣修復(fù)。

在切取遠(yuǎn)端蒂股前外側(cè)皮瓣時(shí),有時(shí)股前外側(cè)皮瓣的穿支并非來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支,而是來(lái)源于其橫支、升支等,與降支不共干,無(wú)法直接逆行轉(zhuǎn)移而需結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈主干,再以降支作為血管蒂,這也是一種轉(zhuǎn)移方式,但對(duì)大腿前外側(cè)肌群血供影響較大,本組病例未選擇此種形式。

本研究根據(jù)不同穿支形式、不同膝周組織缺損狀況,分別采用旋股外側(cè)血管降支遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、遠(yuǎn)端穿支蒂股前外側(cè)螺旋槳皮瓣和雙穿支血供方式的皮瓣修復(fù),取得了較好的效果,在某種程度上可以替代游離皮瓣的作用,是修復(fù)膝周軟組織缺損一種較為理想的方法。