肖亭英，劉秋越，汪世秀，朱世瓊，雷花，于海燕，肖靜蓉

前列腺癌根治術(shù)是目前國內(nèi)外公認的局限性前列腺癌的一線治療方案[1]，然而尿失禁仍是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達2%～87%，對患者的生活質(zhì)量有巨大影響，甚至降低了患者進一步的治療意愿[2-3]。據(jù)研究報道，有效的康復訓練(盆底肌訓練、膀胱訓練等)可促進前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的恢復，改善患者生活質(zhì)量[4]，但術(shù)后尿失禁的恢復同時受到訓練方法的正確性、患者病情、患者訓練依從性等多方面因素的影響[5-6]，僅關(guān)注康復訓練方式對于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁恢復的有效性是不夠的，覆蓋院內(nèi)評估、干預、評價及院外持續(xù)隨訪等各個方面較為完善的康復訓練方案尤為重要。目前，研究多聚焦于某種康復訓練方式對于已發(fā)生前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的效果分析[7-8]，針對前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者入院-出院-居家全過程的康復訓練方案尚缺乏。因此，本研究構(gòu)建前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復訓練方案，以期為實施康復訓練改善前列腺癌根治術(shù)后尿失禁提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組函詢專家來自于四川、江蘇、江西、湖北、吉林、廣東6省三級甲等醫(yī)院，均為本科以上學歷，中級以上職稱；從事相關(guān)領(lǐng)域工作年限≥10年(博士學歷可為5年以上)；能保證完成至少2輪專家咨詢。18人中，男3人，女15人；年齡：30～40歲5人，41～50歲10人，>50歲3人。工作年限：≤10年2人，11～年3人，21～年8人，≥31年5人。學歷：博士2人，碩士2人，本科14人。職稱：正高級3人，副高級13人，中級2人。研究領(lǐng)域：泌尿外科醫(yī)學3人，泌尿外科護理6人，傷口造口尿失禁護理5人，康復護理4人。另成立研究小組，小組成員包含碩士生導師1人，泌尿外科護士長2人，護理碩士研究生3人，主要負責文獻查閱、擬定函詢問卷、遴選函詢專家、問卷的發(fā)放與回收、專家意見的整理和分析等。

1.2方法

1.2.1初步構(gòu)建康復訓練方案 ①以前列腺癌根治術(shù)、尿失禁、康復為關(guān)鍵詞，檢索國內(nèi)外權(quán)威指南網(wǎng)站，查閱指南涉及到有關(guān)尿失禁康復訓練的內(nèi)容。采用radical prostatectomy，laparoscopic radical prostatectomy，robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy；urinary incontinence，rehabilitation training和前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，尿失禁、康復訓練等為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed、Embase、EBSCO等中英文數(shù)據(jù)庫，獲取國內(nèi)外前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復訓練方法的研究現(xiàn)狀。同時，對2019年1月至2020年12月四川省人民醫(yī)院143例前列腺癌根治術(shù)患者進行術(shù)后3個月尿失禁發(fā)生情況及患者康復訓練的依從性現(xiàn)狀病例回顧分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月尿失禁的發(fā)生率達69.93%，術(shù)后康復訓練依從性好的患者僅占11.90%，提示構(gòu)建方案需重點關(guān)注患者康復訓練掌握及堅持情況，以促進術(shù)后尿失禁的改善。經(jīng)研究小組共同討論初步構(gòu)建前列腺癌術(shù)后尿失禁康復訓練方案，共包括3個階段、30個條目。

1.2.2擬定專家函詢問卷 專家函詢問卷包括卷首語、問卷內(nèi)容和專家基本情況三部分。①卷首語：包含研究背景、目的及意義，并解釋問卷的填寫方法及注意事項等。②問卷內(nèi)容：包括術(shù)前階段、術(shù)后階段、出院后階段3個維度共30個條目，請專家對每個條目的重要程度進行評價，每個條目的重要程度按Li-kert 5級評分法進行賦值，1～5分依次代表“非常不重要～非常重要”，同時還設(shè)置了增加、修改及刪除欄目，供專家填寫意見。③專家基本情況：包括專家年齡、學歷、工作年限、研究領(lǐng)域，專家判斷依據(jù)及熟悉程度等。

1.2.3實施專家函詢 本研究2輪專家函詢問卷均采用郵件形式發(fā)放和收回，第1輪于2021年3月對18名專家進行函詢，經(jīng)研究小組會議討論后對專家意見進行整理分析，形成第2輪專家函詢問卷，2周后對完成第1輪函詢的專家進行第2輪函詢，2輪函詢問卷均在3周內(nèi)收回。條目的篩選標準為，變異系數(shù)<0.25，重要性賦值均數(shù)>4.00，滿分率>20%[9-10]。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，對專家的一般情況、積極程度、權(quán)威程度及專家意見的協(xié)調(diào)程度等進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極性 本研究2輪函詢各發(fā)放問卷18份，回收率均為100%，其中給出意見或指導的專家分別為15人(83.3%)、6人(33.3%)。專家積極性均較高。

2.2專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.832、0.851，表明專家權(quán)威性高，咨詢結(jié)果的可信度高。2輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.269、0.280(均P<0.01)，變異系數(shù)分別為0～0.257、0～0.210，專家的一致性均較高。

2.3專家咨詢結(jié)果 根據(jù)條目的篩選標準及專家的意見，第1輪問卷收回經(jīng)研究小組討論后，共修改5個條目，整合2個條目，增加15個條目，刪除1個條目。①將3個維度中的“術(shù)后階段”“出院后階段”分別修改為“術(shù)后留置尿管階段”“拔除尿管后階段”，以明確術(shù)后是否保留尿管，有助于實施針對性的康復訓練措施；將“指導患者排空膀胱后行盆底肌訓練”具體分為“盆底肌訓練-快收縮”“盆底肌訓練-慢收縮”，并分別闡述快、慢收縮的訓練方式及頻次。②在方案中增加康復訓練措施的具體實施時間，“術(shù)前3～5 d”“出院前1～3 d”“拔尿管當天、1個月及3個月”等。③術(shù)前階段增加“評估盆底肌肌力(徒手)”等8個條目；術(shù)后階段增加“飲食管理：應盡量避免可能加重尿失禁食物和藥品”等2個條目；出院后階段增加“評估患者心理、日常生活活動能力、家庭支持和經(jīng)濟水平” 等5個條目。④刪除條目“拔除尿管前膀胱訓練，定期夾閉-開放尿管”(變異系數(shù)>0.25)。第2輪修改：根據(jù)專家意見將術(shù)前階段的“評估患者每日飲水量(包括輸液量)、24 h尿量等”修改為“評估患者排尿情況(是否有排尿困難、尿頻、尿急等)、出入量(飲水量、輸入量及尿量)”，將術(shù)前訓練方案“訓練患者進行間斷排尿”修改為“訓練患者進行定時排尿、間斷排尿”，最終確定前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復訓練方案，包括3個階段共43個條目，見表1。

3 討論

3.1前列腺癌根治術(shù)尿失禁康復訓練方案具有可靠性 目前國內(nèi)外研究均肯定了康復訓練(盆底肌訓練、膀胱訓練等)對于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁恢復的重要價值，但術(shù)后尿失禁的康復現(xiàn)狀并不是很理想，尿失禁在前列腺癌根治術(shù)后患者中發(fā)生率仍較高，且持續(xù)時間長，降低了患者的生活質(zhì)量[11-12]。本研究通過病例回顧分析顯示前列腺癌根治術(shù)后3、6個月患者尿失禁發(fā)生率仍較高，且部分患者對康復訓練的重要性認知及依從性不足。相關(guān)文獻也提示，需加強患者對康復訓練重要性的認知、督促其堅持居家康復訓練、訓練效果的及時評價、多途徑的隨訪[13-14]。本研究康復訓練方案涵蓋院內(nèi)患者的個性化評估、多形式的訓練指導、及時效果評價及院外持續(xù)隨訪等方面，可為患者提供全程、有針對性的康復指導，有利于患者術(shù)后尿失禁的盡早康復。研究結(jié)果的可靠性由專家熟悉程度、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度等確定。本研究專家來自全國6個省，涉及泌尿外科醫(yī)療及護理、康復護理、尿失禁護理等領(lǐng)域，在專業(yè)領(lǐng)域具有較好的代表性。一般認為專家權(quán)威系數(shù)>0.7表示咨詢結(jié)果可信任程度較好，權(quán)威系數(shù)>0.8說明專家有較大的把握[15]。本研究2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.832、0.851，表明專家權(quán)威性較高，研究結(jié)果可靠性較好。2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.269、0.280(均P<0.01)，表明專家意見趨于一致，結(jié)果可信。

3.2前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復訓練方案具有實用性 本研究方案有助于列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的早期康復，進而改善其生活質(zhì)量。該方案中術(shù)前階段康復方案的“向患者講解康復訓練的具體方法及注意事項”和“首先指導患者正確識別盆底肌，并感受盆底肌的收縮”2個條目與具體訓練方法的指導同等重要，重要性賦值均數(shù)都達到5.0，說明專家的認可度高且較為一致。司龍妹等[5]對前列腺癌術(shù)后尿失禁康復訓練的最佳證據(jù)總結(jié)顯示，術(shù)后康復訓練的效果主要取決于患者訓練方法是否正確及訓練能否堅持。故本研究方案中康復訓練指導在術(shù)前即開始，且在術(shù)前指導患者訓練過程中及時評估患者是否掌握了正確的訓練方法，主要考慮到患者術(shù)前基本不受肌肉抑制、感覺改變、手術(shù)疼痛等因素的影響，更利于患者正確的掌握訓練方法[16]。此外，本研究中術(shù)后院外隨訪階段，條目“督促患者/家屬堅持記錄排尿日記，包括排尿次數(shù)、尿失禁發(fā)生的時機、尿墊使用量等”重要性賦值均數(shù)5.0，專家一致性高，AUA/SUFU前列腺治療后尿失禁指南[2]推薦患者規(guī)律記錄排尿日記，將其作為了解患者排尿情況的重要途徑，有助于指導患者進行膀胱訓練。本研究的康復訓練方案覆蓋院內(nèi)術(shù)前、術(shù)后，院外隨訪等方面，且與臨床實際相符合，具有較好的實用性。

4 小結(jié)

本研究在文獻研究、病例回顧分析、小組會議基礎(chǔ)上，通過2輪專家函詢構(gòu)建前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復訓練方案，共包含3個階段43個條目。函詢結(jié)果可為臨床前列腺癌根治術(shù)患者康復訓練的實施提供參考。本方案已在本院初步試用，今后將進一步收集更多的臨床應用數(shù)據(jù)，以全面驗證該康復訓練方案的實用性及臨床效果。