胡呂萍，姜云達，楊忠英，徐 彬，鄧桂勝

(1.新華醫(yī)院崇明分院藥劑科，上海 202150； 2.新華醫(yī)院崇明分院呼吸科，上海 202150)

腫瘤患病率逐年升高，嚴重威脅人們的生命和健康，藥物治療是目前治療腫瘤的重要手段之一，抗腫瘤藥及相關輔助用藥的毒性較大，而多數(shù)腫瘤患者身體狀況較差，故抗腫瘤藥的合理應用非常重要。隨著臨床藥學的持續(xù)發(fā)展，腫瘤?？婆R床藥師對規(guī)范使用抗腫瘤藥能起到關鍵作用[1]。新華醫(yī)院崇明分院(以下簡稱“我院”)腫瘤科臨床藥師對腫瘤科醫(yī)囑實行全醫(yī)囑審核，保障抗腫瘤藥的合理應用。

藥物相關問題(drug related problem，DRP)指已經(jīng)或可能會干擾預期治療結果，與藥物治療相關或可能相關的不理想事件[2]。由歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)絡基金會建立的歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)(pharmaceutical care network Europe，PCNE)分類系統(tǒng)是一種國際化的DRP分類方案，目前使用的版本為2020年更新的9.1版[3]。研究結果顯示，臨床藥師使用PCNE分類系統(tǒng)可盡早明確DRP，早期實施干預，保證臨床合理用藥，減少用藥差錯的發(fā)生[4-5]。為提高抗腫瘤藥及相關輔助用藥在臨床的合理使用水平，本研究對我院腫瘤科出院病歷中的DRP運用PCNE分類系統(tǒng)進行分類總結，及時干預，為腫瘤科患者合理用藥和進一步規(guī)范用藥提供參考，確保患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2020年我院腫瘤科出院病歷，共2 392份。腫瘤科臨床藥師對醫(yī)囑逐條審核，對不合理的醫(yī)囑按PCNE分類系統(tǒng)進行分類。

1.2 DRP的依據(jù)

參考《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)、《中華人民共和國藥典：臨床用藥須知》(2015年版)、《新編藥物學》(第17版)、《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(2019年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕896號)、《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(national comprehensive cancer network，NCCN)的《NCCN臨床實踐指南》(2018年版)，以及相關專家共識、藥品說明書(最新版本)、臨床試驗結果或循證級別高的文獻報道等資料，對發(fā)現(xiàn)的DRP按PCNE系統(tǒng)進行分類。

1.3 DRP的分類方法

根據(jù)PCNE分類系統(tǒng)，對腫瘤科醫(yī)囑中的DRP進行“模塊化”分類，分類方案見表1。

表1 PCNE分類方案Tab 1 PCNE classification system

1.4 藥師干預方法

通過PCNE分類系統(tǒng)明確了DRP的類型，再根據(jù)DRG的具體原因?qū)⒏深A對象主要分為醫(yī)務人員(醫(yī)師、護士和藥師)、患者和藥物3個層面。(1)醫(yī)務人員層面，結合DRP的具體原因、藥物及患者生理病理特點，與相關人員交流信息，包括藥物選擇、給藥方案、用藥建議和用藥監(jiān)護等，解決發(fā)現(xiàn)或者潛在的DRP，必要時組織醫(yī)務人員討論并進一步評估，找到最佳的解決方案。(2)患者層面，由于腫瘤科用藥如化療藥的毒性較大，不良反應較多，用藥和生活方式等不當容易導致藥效降低及不良反應增加，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的DRG及時對患者進行用藥宣教、監(jiān)護等干預，提高患者或家屬的用藥管理及生活方式掌控能力。(3)藥物層面的原因主要通過用法、用量的調(diào)整或治療方案的重新制定等方式解決。

2 結果

2.1 患者的基本資料

2020年我院腫瘤科出院病歷共2 392份，涉及2 392例患者，其中男性患者1 391例，女性患者1 001例；年齡為29～97歲，平均年齡為(67.70±10.19)歲；消化系統(tǒng)腫瘤患者最多，其次為呼吸系統(tǒng)腫瘤患者和乳腺腫瘤患者等，見表2。

表2 患者的基本資料Tab 2 General information of patients

2.2 醫(yī)囑中發(fā)生DRP的問題類型分布

2 392份腫瘤科出院病歷中，348份病歷發(fā)生DRP，占14.55%。共發(fā)生DRP 392例次，其中291份病歷發(fā)生1例次DRP，31份病歷發(fā)生2例次DRP，13份病歷發(fā)生3例次DRP。參考PCNE分類系統(tǒng)，DRP問題類型方面，“治療效果”“治療安全性”和“其他方面”的DRP例次數(shù)及占比分別為92例次(占23.47%)、146例次(占37.24%)和154例次(占39.29%)，見表3。

表3 DRPs的問題類型分布Tab 3 Distribution of types of DRP

2.3 醫(yī)囑中發(fā)生DRP的原因類型分布

參考PCNE分類系統(tǒng)，DRP原因類型方面，最主要的原因為“藥物選擇”(253例次，占64.54%)，其次為“劑量選擇”(87例次，占22.19%)；將DRP原因細分至三級目錄，例次數(shù)排序靠前的原因分別為“C1.1選藥不適宜(指南/處方集未推薦)”“C1.3無指征用藥”“C1.4相互作用(藥物-藥物/藥物-草藥/藥物-保健品)”和“C3.3給藥頻次不足”，見表4。

表4 DRPs的原因類型分布Tab 4 Distribution of causes of DRP

2.4 2020年1—12月我院腫瘤科出院病歷DRPs發(fā)生情況

通過對腫瘤科發(fā)生的DRP按PCNE分類系統(tǒng)進行分類，能更直接細化地找到DRP發(fā)生的原因，形成“發(fā)現(xiàn)問題(問題類型)、分析問題(原因類型)、解決問題(干預措施)、評價結果(DRP是否解決)”的藥學監(jiān)護閉環(huán)管理模式[6]。2020年1月我院腫瘤科出院病歷DRP發(fā)生率為19.27%，經(jīng)過持續(xù)管理，2020年12月我院腫瘤科出院病歷DRP發(fā)生率降至9.25%，見表5、圖1。

表5 2020年1—12月我院腫瘤科出院病歷DRP發(fā)生情況Tab 5 Occurrence of DRP in oncology discharge records from Jan. to Dec. 2020

圖1 2020年1—12月我院腫瘤科出院病歷DRP發(fā)生率折線圖Fig 1 Line graph of incidence of DRP in oncology discharge records from Jan. to Dec. 2020

3 討論

本次調(diào)查分析中，由于臨床藥師只參與到部分患者的臨床查房，導致患者相關因素引起的DRP統(tǒng)計不全且只記錄到部分患者的DRP，并不能反映整個科室的情況，故患者因依從性等相關因素所引起的DRP未納入到統(tǒng)計中。

3.1 DRP的問題類型

在DRP的問題類型中，例次數(shù)排序居前3位的問題分別為“P2.1發(fā)生/可能發(fā)生藥品不良反應”“P3.2不必要的藥物治療”和“P1.2藥物治療效果不佳”。

3.1.1 發(fā)生/可能發(fā)生藥品不良反應：藥品風險貫穿于藥品整個生命周期之中[7]。醫(yī)院作為藥品進入患者體內(nèi)起效之前的最關鍵環(huán)節(jié)，更需加強對藥品合理應用的監(jiān)管。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DRP的問題類型中，例次數(shù)排序居第1位的為“P2.1發(fā)生/可能發(fā)生藥品不良反應”，主要涉及選藥不適宜；相互作用；藥物重復使用；有適應證，但未用藥治療/未完全用藥治療；藥物劑量過高；給藥頻次過多；用藥時間的指示錯誤/不清晰/遺漏；沒有進行/沒有適當?shù)寞熜ПO(jiān)測等。(1)選藥不適宜。例如，對于能口服給藥的癌性疼痛患者，選用芬太尼透皮貼劑、嗎啡注射劑型或哌替啶注射劑型進行鎮(zhèn)痛治療。癌性疼痛患者需使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，應首選口服給藥途徑，出現(xiàn)爆發(fā)痛時用速釋阿片類藥物進行處理[8]。(2)藥物重復使用。①主要表現(xiàn)為劑量疊加和作用重復，易出現(xiàn)用藥過量及不良反應，如鹽酸氨溴索口服液與注射用鹽酸溴己新聯(lián)合應用，溴己新為氨溴索的前體藥物，在體內(nèi)代謝為氨溴索而起作用。②也存在成分或功能主治相同的中成藥聯(lián)合應用，如康艾注射液與復方苦參注射液聯(lián)合應用、康艾注射液與參芪扶正注射液聯(lián)合應用。(3)相互作用。主要涉及藥物溶劑選擇不當，會影響溶解性和穩(wěn)定性，易造成嚴重的不良反應。例如，①使用奧沙利鉑時選用氯化鈉注射液作為溶劑，奧沙利鉑可與氯化鈉注射液中的氯離子發(fā)生取代反應，并發(fā)生水合作用，生成二氨二氯鉑及雜質(zhì)，導致奧沙利鉑的療效降低，不良反應發(fā)生率升高[9]。②多烯磷脂酰膽堿注射液中加入氯化鉀，根據(jù)藥品說明書，多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁用含電解質(zhì)的溶液(如0.9%氯化鈉注射液、林格液等)稀釋及配伍。③糖尿病患者使用中藥注射劑時加用胰島素治療，中藥注射劑成分復雜，由于受生產(chǎn)工藝的限制，大多數(shù)中藥注射劑中含有的蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，與胰島素配伍使用可引起過敏反應，嚴重者可危及生命[10]。(4)有適應證，但未用藥治療/未完全用藥治療?；熯^程中未使用糖皮質(zhì)激素進行預處理，例如某60歲女性患者，體重57 kg，入院后行右乳腺癌術后第6次化療，靜脈滴注多西他賽110 mg進行化療，但未使用糖皮質(zhì)激素。化療前1 d開始使用糖皮質(zhì)激素可預防過敏反應和液體潴留，持續(xù)至少3 d。(5)藥物劑量過高。例如，醫(yī)囑開具0.9%氯化鈉注射液250 ml，1日1次+注射用鹽酸罌粟堿120 mg，1日1次，靜脈滴注單次用量過大，且給藥頻次太少，藥品說明書規(guī)定靜脈滴注時，應用0.9%氯化鈉注射液稀釋后滴注，1次30 mg，1日90～120 mg，分3～4次給藥；醫(yī)囑開具疏血通注射液1日8～10 ml，藥品說明書規(guī)定應1日6 ml；醫(yī)囑開具苦參素注射液1日15～30 ml，藥品說明書規(guī)定應1日12 ml。(6)沒有進行/沒有適當?shù)寞熜ПO(jiān)測。隨著癌性疼痛規(guī)范化治療的持續(xù)進行，癌性疼痛的治療日趨改善，但臨床中仍存在未對癌性疼痛患者進行滴定治療。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病歷中未體現(xiàn)滴定治療過程，未對患者的疼痛進行數(shù)字分級評分法評分、監(jiān)測等，導致部分患者住院期間疼痛并未得到有效的控制；個別醫(yī)師經(jīng)驗性進行鎮(zhèn)痛治療，使患者未得到標準化的監(jiān)測滴定及相應的輔助治療，易導致疼痛未控制及便秘等不良反應發(fā)生[11]。(7)用藥時間的指示錯誤/不清晰/遺漏。主要為化療順序不對，臨床中易忽視藥物之間的相互作用，用藥順序的錯誤容易導致嚴重不良反應的發(fā)生[12]。例如，吉西他濱+紫杉醇，醫(yī)囑中先用吉西他濱，應先用紫杉醇、后用吉西他濱，可使肝毒性降低[13]。(8)給藥頻次過多。例如，醫(yī)囑開具帕洛諾司瓊0.25 mg，1日1次，連用5 d。帕洛諾司瓊的藥品說明書中不推薦7 d內(nèi)重復給藥，該藥的平均終末消除半衰期為40 h，目前尚無證據(jù)表明，增加劑量或多次重復給藥的有效性優(yōu)于推薦用法，因此，帕洛諾司瓊1日1次給藥不合適[14-15]。

3.1.2 不必要的藥物治療：不必要的藥物治療容易造成醫(yī)療資源的浪費，增加醫(yī)療成本；也有可能增加藥品不良反應；對于某些非感染性疾病，不必要的抗菌藥物治療及抗菌藥物聯(lián)合應用，容易造成細菌耐藥[16]。主要表現(xiàn)涉及單個疾病應用藥物種類太多、無指征用藥等。(1)單個疾病應用藥物種類太多。主要表現(xiàn)為輕癥感染患者聯(lián)合應用抗菌藥物或感染患者聯(lián)合應用抗菌譜相似的2種抗菌藥物；輔助治療用藥品種太多，如某化療患者，肝腎功能正常、感染指標正常，一般情況尚可，住院期間使用氨基酸類營養(yǎng)藥、維生素、抗菌藥物、保肝藥、護胃藥和中藥注射劑，用藥品種過多，雖然如紫杉醇等化療藥會導致肝損傷、血細胞減少等不良反應，但過多的預防性使用藥物同樣會加大不良反應的發(fā)生概率，同時增加醫(yī)療負擔。(2)無指征用藥。例如，肝功能指標正常的化療患者，醫(yī)囑開具乙酰半胱氨酸注射液、異甘草酸鎂注射液等預防肝損傷，而上述兩藥的藥品說明書適應證為綜合治療基礎上肝衰竭的早期治療。質(zhì)子泵抑制劑注射劑在臨床中的使用也較多，如注射用泮托拉唑、奧美拉唑注射液和蘭索拉唑注射液等，藥品說明書中規(guī)定用于胃炎胃潰瘍等引起的急性上消化道出血患者，《質(zhì)子泵抑制劑臨床應用指導原則(2020年版)》指出患者可以進食或可以耐受口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，仍繼續(xù)使用靜脈用質(zhì)子泵抑制劑，應在病程記錄中記載應用原因。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分能進食患者使用該類注射劑，且病程錄中未說明使用原因。

3.1.3 藥物治療效果不佳：患者的治療如果沒有選擇合適的藥物、正確的劑型、正確的用法與用量或存在相互作用等，可使得治療效果不佳，從而導致患者治療延誤以及醫(yī)療資源的浪費。主要表現(xiàn)為劑型不適宜、給藥頻次不足、選藥不適宜和用藥時間的指示錯誤/不清晰/遺漏等。(1)劑型不適宜。主要涉及慶大霉素注射液、地塞米松注射液用于霧化吸入治療。(2)給藥頻次不足。時間依賴性抗菌藥物1日1次給藥，無法維持最低有效血藥濃度持續(xù)的時間。(3)選藥不適宜。例如，某68歲男性患者，體重67.5 kg，身高165 cm，診斷為“鼻咽癌，T2N2M0”，入院后靜脈滴注多西他賽注射液120 mg進行化療。多西他賽注射液適用于先期化療失敗的晚期或轉移性乳腺癌的治療，或使用以順鉑為主的化療失敗的晚期或轉移性非小細胞肺癌的治療。新型抗腫瘤藥需要基因檢測或病理組織學確診等具有相關陽性證據(jù)時才能使用。例如，藥品說明書及《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(2019年版)》中指出，利妥昔單抗注射液用于CD20陽性的Ⅲ—Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽性的彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤應予以標準CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)化療，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)存在使用利妥昔單抗注射液而沒有CD20陽性證據(jù)的情況；克唑替尼用于原癌基因ROS1陽性或間變性淋巴瘤激酶陽性的患者，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分病例并無相關陽性證據(jù)。(4)用藥時間的指示錯誤/不清晰/遺漏，主要為化療順序不對導致化療效果不佳。

3.2 PCNE分類系統(tǒng)在醫(yī)囑點評分析中的效果與優(yōu)勢

PCNE分類系統(tǒng)用于醫(yī)囑點評中，能夠幫助臨床藥師理順醫(yī)囑點評思路，明確臨床藥師工作方法、方向。本研究中，?？婆R床藥師借助PCNE分類系統(tǒng)，從DRP的發(fā)現(xiàn)到分析、干預、解決和最終的結果評價，提供了系統(tǒng)的藥學服務。通過對2020年我院腫瘤科出院病歷DRP的分析和整理，有針對性地開展醫(yī)囑審核和藥學監(jiān)護工作，提高了臨床工作的準確性和工作效率。通過系統(tǒng)性的整理分析，臨床醫(yī)師對藥師建議的接受度更高，同時提高了臨床醫(yī)師對藥師工作的認可度。本研究中，我院腫瘤科出院病歷DRP發(fā)生率從2020年1月的19.27%降至2020年12月的9.25%，整體呈降低趨勢，醫(yī)囑合理率得到很大程度的改善。國內(nèi)相關研究結果顯示，通過PCNE分類系統(tǒng)對DRP進行分析并干預，可降低DRP發(fā)生率，優(yōu)化臨床治療方案，從而提高臨床藥師服務質(zhì)量[17-19]。

運用PCNE分類系統(tǒng)，通過從DPR的發(fā)現(xiàn)到解決，進行條理化的解析，保障了標準化、規(guī)范化的藥學監(jiān)護，有利于DPR的收集、分類、歸納、評估和總結，為建設模塊化的DRP數(shù)據(jù)庫提供了管理思路，使得臨床藥師更好、更高效地開展藥學服務；同時，可為醫(yī)師提供全面、合理的用藥支持，關注藥物之間的相互作用，從而減少藥品不良反應發(fā)生，促進藥物的合理應用；借助PCNE標準化的分類體系，臨床藥師更能融入臨床實際工作中，有助于保障合理用藥，也有利于提升藥師的臨床價值[20-21]。

(致謝：感謝PCNE官方授予版權的使用)