側(cè)腦室外引流術(shù)與腰大池持續(xù)引流術(shù)治療腦室出血的療效對(duì)比分析*

張入丹,蔣 敏,余 政,王劍波,田 勁,鄧 超,耿寶偉,吳小波,張軼行,廖 鵬

(重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)外科 408000)

腦室出血可見于45%的自發(fā)性腦出血患者[1]，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性[2]。目前，腦室出血的手術(shù)治療有側(cè)腦室外引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室血腫清除術(shù)、腰大池持續(xù)引流術(shù)，各種手術(shù)治療方式有其優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證[3-4]。側(cè)腦室外引流術(shù)和腰大池持續(xù)引流術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于掌握，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，在基層醫(yī)院能廣泛開展。本研究回顧性分析側(cè)腦室外引流術(shù)與腰大池持續(xù)引流術(shù)治療腦室出血的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月在本院手術(shù)治療腦室出血的住院患者106例為研究對(duì)象，其中男65例，女41例；年齡31～88歲，平均(53.2±11.3)歲。根據(jù)手術(shù)方式分為腰大池引流組(39例)、側(cè)腦室外引流組(67例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于30歲；(2)頭部CT確診為腦室出血；(3)血腫未充滿側(cè)腦室；(4)第三腦室和第四腦室無(wú)積血或有積血未形成梗阻；(5)入院后經(jīng)頭部CT血管成像未發(fā)現(xiàn)異常血管影像。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫全部充滿側(cè)腦室，側(cè)腦室擴(kuò)張，側(cè)腦室壁明顯受壓；(2)第三腦室和第四腦室全部有積血，小腦、腦干受壓明顯[5]。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別nGCS評(píng)分[n(%)]12～15分9～11分3～8分腦室血腫量(x±s,mL)血腫范圍[n(%)]一側(cè)腦室雙側(cè)腦室三腦室四腦室側(cè)腦室外引流組6729(43.3)24(35.8)14(20.9)9.4±5.144(65.6)23(34.3)18(26.9)11(16.4)腰大池引流組3919(48.7)14(35.9)6(15.4)8.6±4.526(66.7)13(33.3)9(23.1)6(15.4)

1.2 方法

側(cè)腦室外引流組患者常規(guī)全身麻醉下行側(cè)腦室外引流術(shù)[6]，采用Medtronic 體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)Medtronic公司)。腰大池引流組患者局部麻醉下行腰大池持續(xù)引流，清除腦室內(nèi)血腫。比較患者術(shù)后1、3、7 d腦脊液紅細(xì)胞、腦脊液蛋白、血腫清除率，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用日常生活活動(dòng)能力量表(activity of daily living，ADL)評(píng)分對(duì)其進(jìn)行出院后3個(gè)月時(shí)的預(yù)后評(píng)估，主要通過(guò)電話隨訪。Ⅰ級(jí)，完全恢復(fù)社會(huì)和家庭日常生活能力；Ⅱ級(jí)，能夠獨(dú)立完成日常生活并部分恢復(fù)社會(huì)能力；Ⅲ級(jí)，部分日常生活需他人幫助，拄拐能行走；Ⅳ級(jí)，保留意識(shí)但臥床，日常生活完全不能自理；Ⅴ級(jí)，植物生存狀態(tài)。ADL評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)表示預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)表示預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腦脊液紅細(xì)胞、腦脊液蛋白和血腫清除率比較

與腰大池引流組比較，側(cè)腦室外引流組術(shù)后3 d和術(shù)后7 d 腦脊液蛋白水平更低(t=1.698、1.985，P=0.029、0.027)，術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血腫清除率更高(t=6.130、7.690，P=0.032、0.019)。兩組術(shù)后1、3、7 d腦脊液紅細(xì)胞、術(shù)后1 d腦脊液蛋白、術(shù)后7 d血腫清除率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

與腰大池引流組比較，側(cè)腦室外引流組再出血、顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生率更高(χ2=0.013、0.048、0.061，P=0.035、0.021、0.017)。兩組肺部感染、上消化道出血發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.501、0.219，P=0.178、0.613)，見表3。

表2 兩組患者腦脊液紅細(xì)胞、腦脊液蛋白和血腫清除率比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[ n(%)]

2.3 兩組臨床療效比較

側(cè)腦室外引流組預(yù)后不良比例高于腰大池引流組(χ2=2.458，P=0.025),見表4。

表4 兩組患者預(yù)后比較[ n(%)]

3 討 論

腦室出血有一定的致殘率和病死率，會(huì)引起腦膜刺激癥狀，誘發(fā)腦血管痙攣，加重腦組織損害；同時(shí)血腫組織還會(huì)影響腦室系統(tǒng)腦脊液的循環(huán)，形成腦積水[7-8]。腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫在溶解過(guò)程中形成的纖維蛋白降解產(chǎn)物進(jìn)入腦脊液并循環(huán)，這些降解產(chǎn)物會(huì)進(jìn)一步損害周圍的腦組織，引起繼發(fā)性腦損傷，尤其四腦室積血，腦積水出現(xiàn)早，對(duì)四腦室底壓迫，導(dǎo)致病情惡化[9]。

本研究通過(guò)測(cè)定兩組引流腦脊液的紅細(xì)胞數(shù)、腦脊液蛋白水平，發(fā)現(xiàn)腦脊液引流的通暢度、引流量和引流方式與腦脊液蛋白水平有相關(guān)性，特別是術(shù)后3、7 d 側(cè)腦室外引流組腦脊液蛋白水平更低。通過(guò)術(shù)后動(dòng)態(tài)CT檢查了解腦室血腫清除情況，結(jié)合腦脊液的引流量和通暢度發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期(術(shù)后1 d和術(shù)后3 d)側(cè)腦室外引流組血腫清除率更高，因此，引流腦脊液的通暢度和引流量尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，單純側(cè)腦室外引流難以保證側(cè)腦室引流管通暢，可能是無(wú)效的[10]。本研究有5例側(cè)腦室接近鑄形行側(cè)腦室外引流3 d，未見引流出腦脊液，考慮血凝塊阻塞引流管，給予尿激酶灌注，取得了較好的引流效果，一般情況下側(cè)腦室外引流腦脊液的通暢度優(yōu)于腰大池持續(xù)引流腦脊液。腰大池引流量的報(bào)道不盡一致，國(guó)外研究[11]多以5～10 mL/h控制速度引流，國(guó)內(nèi)研究[12]多以200～350 mL/d為日總量引流，引流量波動(dòng)范圍不一致。健康成人腦脊液總量平均約150 mL，產(chǎn)生速率為18 mL/h，日分泌量400～500 mL[13]。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為應(yīng)注意幾個(gè)方面問題：關(guān)注每小時(shí)腦脊液引流量，引流管的相對(duì)高度，在腦脊液引流期間，嚴(yán)禁患者家屬擅自調(diào)整引流管的相對(duì)高度。本研究側(cè)腦室外引流組有5例再出血，其中2例患者因過(guò)度引流出現(xiàn)顱內(nèi)新發(fā)出血，形成巨大血腫，患者家屬放棄手術(shù)治療，均因腦疝死亡，1例因尿激酶沖洗顱內(nèi)原血腫擴(kuò)大，行保守治療，2例穿刺道附近遲發(fā)性新發(fā)出血；腰大池引流組有1例顱內(nèi)原血腫擴(kuò)大，行保守治療，有1例因患者家屬擅自調(diào)整引流管的相對(duì)高度導(dǎo)致過(guò)度引流腦疝形成死亡。因此，兩種治療方法均應(yīng)嚴(yán)格注意引流管的相對(duì)高度，控制血性腦脊液的引流速度、引流量。

本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)腦室外引流組有12例拔管后出現(xiàn)腦積水，再次行側(cè)腦室外引流術(shù)，最終有5例行腦室腹腔分流，腦積水得以解決；腰大池引流組有2例拔管后出現(xiàn)腦積水，2例均行腦室腹腔分流。有研究[14-15]評(píng)估了側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶與腰大池持續(xù)引流治療腦室出血，發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶有助于更快地清除腦室出血，但腦積水和再出血風(fēng)險(xiǎn)均高于腰大池持續(xù)引流。由于多次尿激酶的灌洗，引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。側(cè)腦室外引流組有4例顱內(nèi)感染，腰大池引流組有1例顱內(nèi)感染。因此，加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理，堅(jiān)持換藥，注意無(wú)菌操作，同樣能降低留置引流管導(dǎo)致顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哌M(jìn)行出院后3個(gè)月時(shí)的預(yù)后評(píng)估，發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室外引流組預(yù)后不良發(fā)生率高于腰大池引流組。

綜上所述，腰大池持續(xù)引流治療腦室出血與側(cè)腦室外引流比較，早期血腫清除較慢，但創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后良好。