范瓊麗，吳至鳳，李文藻，余秀梅，張雨平

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，重慶 400037)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是不同因素導(dǎo)致的以中樞性運動功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。偏癱型腦性癱瘓(hemiplegic cerebral palsy，HCP)是臨床中最常見的CP，約占44.8%[1]，以手功能障礙最為明顯。自20世紀80年代，首次將強制性運動療法(constraint induced movement therapy，CIMT)用于HCP患者治療以來[2]，近年來已成為臨床上常用的康復(fù)治療技術(shù)之一。CIMT可通過克服患肢的“習(xí)得性廢用”，來促進神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練(bimanual intensive training，BIM)是基于運動的學(xué)習(xí)原理及神經(jīng)可塑性的理論而建立的一種較新的臨床用于治療HCP患兒的康復(fù)訓(xùn)練方法[4]。有研究報道，BIM能使HCP兒童的上肢功能得到明顯改善，并且與CIMT效果相當[5]。

雖然既往文獻報道了多種康復(fù)治療方式的有效性，但是哪一個更有效尚無定論。因此，本研究旨在通過網(wǎng)狀meta分析評價不同康復(fù)治療HCP患兒上肢功能的療效，為HCP患兒選擇最佳的康復(fù)治療措施提供更加明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫 PubMed、EMBASE、Cochrane 圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索文獻起止時間均從建庫至2019年11月，檢索語種為中文和英文。英文檢索詞：(“cerebral palsy” or “hemiplegia”) and (“constraint induced therapy” or “constraint induced movement therapy” or “massed practice” or “forced” or “alternate treatment” or “strength training” or “strengthening” or “resistance”) and (“RCT” or “Randomized Controlled Trial” or “controlled clinical trial”)。中文檢索詞：“腦癱”“強制性運動療法”“手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練”“雙側(cè)強化訓(xùn)練”“強制性運動治療”“強制性運動康復(fù)訓(xùn)練”和“隨機對照試驗”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:(1)參加者須為兒童或青少年，并診斷為HCP；(2)康復(fù)治療可單獨或組合,包括CIMT、BIM和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(convention rehabilitation，CR)；(3)研究設(shè)計為隨機對照試驗；(4)結(jié)局指標：上肢參與度評價或者上肢活動度評價。排除標準：(1)理論探討及經(jīng)驗交流；(2)動物實驗研究；(3)無法提取原始數(shù)據(jù)且通過各種渠道索取無果，數(shù)據(jù)計算有誤或質(zhì)量較差的文獻；(4)綜述、個案報告、僅有摘要的會議匯編等文獻；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻；(6)數(shù)據(jù)不完整。

1.3 文獻篩選

由 2 名研究者依據(jù)納入標準及排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，并相互核對，如意見不一致，則由第3名研究者再次篩選。

1.4 資料提取

(1)納入研究的文獻信息：第一作者、發(fā)表時間。(2)研究對象信息：觀察組與對照組的研究人數(shù)、具體康復(fù)治療方式。(3)結(jié)局指標：上肢參與度評價是根據(jù)患兒在現(xiàn)實生活中上肢參與活動的表現(xiàn)來衡量的，因此使用直接觀察或父母感知上肢現(xiàn)實生活中的參與情況，如輔助手評估(AHA)、兒童運動活動日志(PMAL-quality)、照顧者功能使用調(diào)查(CFUS-freq)；上肢活動度評價是根據(jù)患兒對受影響較大的肢體所能做的事情來進行評價的，因此使用能直接評價患兒上肢活動能力的測試量表進行測試，如兒童手臂功能測驗(PAFT)、墨爾本單側(cè)上肢功能評估(MUUL)、手功能的泰勒檢驗(JTHF)、奧塞爾茨基運動能力測驗、積木盒障礙測試評估箱(BBT)、上肢技巧質(zhì)量量表-抓握(QUEST)。

1.5 文獻質(zhì)量評估

由2名研究者各自獨立根據(jù)PEDro量表進行文獻偏倚風險評價，如評分不一致，則由第3名研究者共同討論確定。該量表包括11個條目，對隨機對照試驗進行評價。

1.6 偏倚風險評估

對納入文獻進行Cochrane偏倚風險評價，評價條目包括：隨機序列的產(chǎn)生；分配隱藏；實施者與參與者雙盲；結(jié)局評估中的盲法；不全的結(jié)局數(shù)據(jù)；選擇性發(fā)表；其他偏倚。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata 14.0進行不同干預(yù)措施的網(wǎng)狀圖的繪制和證據(jù)貢獻分析，并進行貝葉斯網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，使用Gemtc 13.0對所有干預(yù)措施進行兩兩比較，并對主動活動評價及客觀評價量表的有效性進行概率排序。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果及特征

本研究最終納入21篇英文文獻[6-26]，3篇中文文獻[27-29]，共887例患者，見圖1。納入研究的文獻基本信息見表1，文獻質(zhì)量評估見表2。

2.2 網(wǎng)狀meta分析結(jié)果

2.2.1上肢活動度評價量表

CIMT + CR與BIM+CR的治療效果明顯優(yōu)于CR(SMD：3.56，95%CI：0.49～8.64；SMD：5.17，95%CI：0.44～9.37)，而其他康復(fù)治療方式兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖2。上肢活動度評價中治療有效性由高到低的治療方案依次為：CIMT+BIM，BIM+CR，CIMT+CR，CIMT，CR 和 BIM，見表4。

表1 納入研究的一般特征

表2 納入文獻的質(zhì)量評估

續(xù)表2 納入文獻的質(zhì)量評估

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 不同康復(fù)治療方式比較網(wǎng)狀meta分析的網(wǎng)絡(luò)圖

2.2.2上肢參與度評價量表

CIMT + CR的治療效果明顯優(yōu)于CR(SMD：1.83，95%CI：0.33～5.34)，而其他康復(fù)治療方式兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5、圖2。上肢參與度評價中治療的有效性由高到低的治療方案依次為：CIMT+BIM，CIMT+CR，BIM，CIMT和CR，見表6。

表3 上肢活動度評價量表中網(wǎng)絡(luò)meta分析結(jié)果

表4 上肢活動度評價中不同康復(fù)治療方式有效性的排名概率

表5 上肢參與度評價量表中網(wǎng)絡(luò)meta分析結(jié)果

表6 上肢參與度評價中不同康復(fù)治療方式有效性的排名概率

3 討 論

本研究通過網(wǎng)狀meta分析明確了CIMT+CR在改善HCP患兒上肢活動優(yōu)于CR，CIMT+BIM為HCP患兒最有效的康復(fù)治療方法，與既往研究報道一致[8]。有研究指出CIMT+BIM與CR比較有明顯優(yōu)勢[13]，雖然在本研究中上肢活動度評價量表及上肢參與度評價量表中CIMT+BIM與CR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在概率排名方面顯示CIMT+BIM更優(yōu)，這可能是因為針對該比較的研究分別只納入3篇文獻和2篇文獻，樣本量較少有關(guān)。

與既往研究報道不同[30]，本研究通過網(wǎng)狀meta分析對幾種康復(fù)治療方式進行了間接比較，這對于更全面理解在HCP患兒康復(fù)治療中，不同康復(fù)治療手段的優(yōu)劣有重要意義。本研究在上肢活動度評價和上肢參與度評價中均顯示CIMT+CR優(yōu)于CR，但是其他康復(fù)治療方式兩兩比較未有明顯變化，于是進一步通過貝葉斯概率學(xué)方法計算不同治療方式有效性的排名概率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CIMT+BIM在改善患兒上肢功能在上肢活動度評價量表與上肢參與度評價量表中均是最有效的康復(fù)治療方式。

雖然本網(wǎng)狀meta擴大了樣本量，但大多數(shù)原始研究樣本量很小，平均每項研究中有32例參與者納入meta分析，結(jié)果容易受到小試驗偏倚的影響；在不同的納入研究中，用于結(jié)果測量的量表是不同的，因此SMD均值差異用于消除不同測量結(jié)果對研究的影響。

本研究首次使用了網(wǎng)狀meta分析評估不同的康復(fù)治療方式對改善HCP兒童上肢功能的影響，為臨床上對HCP治療方式的選擇策略提供了理論的證據(jù)，然而對于CIMT+BIM治療方式是否優(yōu)于其他方案仍有必要進行進一步的臨床試驗。