關(guān) 洋

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬第四醫(yī)院ICU，遼寧 沈陽 110101)

髖部是下肢與軀體相連接的部位，對軀干自主運動具有重要作用，其相應所受應力較大。同時，伴隨年齡增加，機體骨密度會相應下降，髖周肌肉反應遲鈍，難以抵消有害應力，從而發(fā)生骨折[1]。髖部骨折在老年人群中患病率較高，嚴重影響生存質(zhì)量。深靜脈血栓(DVT)是髖部骨折圍術(shù)期常見的嚴重并發(fā)癥之一[2]，若不能得到及時有效救治，栓子脫落從而引起肺栓塞，嚴重威脅患者生命安全。為了有效的預防老年髖部骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)生，筆者將DVT風險評估表及護理計劃單管理與傳統(tǒng)圍術(shù)期護理管理比較，觀察DVT發(fā)生情況，為臨床髖部骨折圍術(shù)期DVT的預防以及治療提供科學依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年1月-2019年6月遼寧中醫(yī)藥大學附屬第四醫(yī)院骨科診治的60例髖部骨折患者，納入標準：(1)經(jīng)診斷確診為股骨頸、粗隆間以及粗隆下骨折；(2)年齡超過60歲，性別不限；(3)基礎(chǔ)疾病平穩(wěn)，具備手術(shù)指征；(4)本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：(1)并有其他部位骨折者；(2)伴有嚴重心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病者；(3)既往髖部骨折或髖部手術(shù)史者；(4)既往深靜脈血栓病史者；(5)存在精神疾患或意識障礙者，不能以文字或語言溝通者；(6)臨床資料不全，影響試驗結(jié)果判定者。根據(jù)圍術(shù)期護理方式不同，將患者分成對照組以及觀察組，各30例。其中，對照組男性14例，女性16例；年齡60-77歲，平均(68.18±7.42)歲；骨折部位：左髖15例，右髖15例；骨折類型：股骨頸17例，粗隆間13例；手術(shù)方式：全髖10例，半髖20例。觀察組男性12例，女性18例；年齡60-75歲，平均(68.04±7.35)歲；骨折部位：左髖18例，右髖12例；骨折類型：股骨頸20例，粗隆間10例；手術(shù)方式：全髖14例，半髖16例。2組患者臨床基線資料經(jīng)統(tǒng)計學比較無差異(P>0.05)。

2 護理方法:對照組運用常規(guī)圍術(shù)期護理管理，包括術(shù)前評估以及健康宣教、圍術(shù)期密切監(jiān)測生命體征、積極預防壓瘡、靜脈栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后及時進行康復指導、飲食指導，并給予相應的出院指導。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予深靜脈血栓并發(fā)癥風險評估表及護理計劃單管理，評估內(nèi)容包括：(1)年齡：<70歲，計1分；70-80歲，計2分；>80歲，計3分。(2)基礎(chǔ)疾?。簾o，計1分；伴2種及以下，計2分；伴3種及以上，計3分；(3)臥床時間：<1周，計1分；1-2周，計2分；>2周，計3分；(4)手術(shù)時間：<2小時，計1分；2-3小時，計2分；>3小時，計3分；(5)疼痛：VAS評分≤3分，計1分；3分8分為高危險。護理計劃單則根據(jù)風險評估總分擬定相應的護理措施，具體如下：(1)生命體征。密切關(guān)注血壓、心率以及呼吸等變化，同時觀察患者的尿量變化，預防電解質(zhì)紊亂。低危險者，每班觀察1次；中危險者，每2小時觀察1次，必要時心電監(jiān)護；高危險者，每小時觀察1次，心電監(jiān)護，若出現(xiàn)胸悶、氣促等，高度警惕肺栓塞的發(fā)生。(2)患肢。密切關(guān)注患肢皮溫、顏色、疼痛以及腫脹情況，每天測量小腿周徑，并與健側(cè)比較。低危險者，每天測量1次，密切觀察患肢變化；中危險者，加強健康宣教，每天測量2次，觀察患肢變化；高危險者，加強健康宣教，觀察患肢皮溫、顏色、疼痛以及腫脹情況，且密切注意動態(tài)變化，做好每天交班，若患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹，應當警惕，立即上報管床醫(yī)師；(3)體位。低危險者，患肢外展30°中立位；中、高危險者，患肢外展30°中立位，腿間放置三角枕，患肢位置放置軟枕，使患肢保持高于心臟20-30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°；(4)疼痛。每天、每班、每小時評估患肢疼痛情況，必要時遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛；(5)預防措施。術(shù)后常規(guī)低分子肝素0.4ml皮下注射，1次/d，持續(xù)1周。監(jiān)測血常規(guī)、凝血等檢查，若存在傷口或其他部位出血傾向，及時向管床醫(yī)師匯報；每天行雙下肢氣壓及CPM機功能鍛煉，促進機體血液循環(huán)。(6)康復鍛煉。指導患者盡早患肢康復鍛煉，麻醉效果未消失前，指導并協(xié)助家屬行患肢被動活動，包括股四頭肌、腓腸肌、踝關(guān)節(jié)等?；颊咔逍押?，指導主動運動，包括股四頭肌、腓腸肌等長舒縮功能鍛煉，直到可以下床活動。上述DVT風險評估表由護理人員在患者入院時以及術(shù)后回病房時各評估1次，根據(jù)DVT風險程度，依據(jù)護理計劃單實施相應護理措施，且執(zhí)行后在項目后方框打“√”。

3 評價指標：DVT參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[3]判定。于入院當天、術(shù)后當天以及術(shù)后每天行雙下肢深靜脈彩超檢測，彩超均由本院經(jīng)驗豐富的血管超聲技師完成。

4 統(tǒng)計學處理：本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)一整理，采用SPSS17.0軟件分析，DVT發(fā)生率以(%)表示，采用卡方(x2)檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果：對照組DVT發(fā)生率為26.67%，觀察組DVT發(fā)生率為6.67%，比較有明顯統(tǒng)計學意義(x2=4.320,P=0.038<0.05)，見表1。

表1 2組DVT發(fā)生率比較(n,%)

討 論

研究[4]表明，全世界每年約有160萬新增髖部骨折患者，且隨著人口不斷增長，患病人數(shù)仍25%/10年速度增長。本病自然預后不佳，后續(xù)將要面對因骨折引起的疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等問題。髖部骨折臨床治療的核心手段是手術(shù)治療。髖部骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)生率較高，其出現(xiàn)的致死性肺栓塞發(fā)生率在所有骨折類型最高[5]。因此，在臨床上尋求更為行之有效的DVT防治措施具有重要臨床價值。

1 DVT風險評估表及計劃單制定依據(jù):高齡是圍術(shù)期發(fā)生DVT的重要原因之一，與老年人活動少、靜脈瓣膜退化以及血管彈性差等有關(guān)，在遭受骨折、手術(shù)等應激下容易發(fā)生并發(fā)癥。有關(guān)流行病學顯示，青年人DVT發(fā)生率約為5/10萬，80歲以上人群則高達(450-600)/10萬[6]，進一步提示高齡是圍術(shù)期DVT發(fā)生的危險因素。內(nèi)科基礎(chǔ)疾病通過干擾凝血-抗凝系統(tǒng)，造成血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血-纖溶系統(tǒng)失去平衡，從而使機體處于高凝狀態(tài)，最終導致DVT發(fā)生。既往文獻[7]報道，心血管疾病、動脈粥樣硬化、高血壓以及高脂血癥等均是DVT危險因素。臥床是圍術(shù)期DVT發(fā)生的一種危險因素，臥床容易引起血液凝滯，造成凝血因子聚集，進一步加重機體高凝狀態(tài)，誘發(fā)DVVT發(fā)生，且臥床時間越長，風險越大。此外，牽引在緩解疼痛的同時亦會壓迫血管以及肌肉，使下肢血液回流受阻，靜脈瘀滯。李明東等[8]文獻發(fā)現(xiàn)，X組手術(shù)時間<60分鐘，Y組手術(shù)時間60-20分鐘，Z組手術(shù)時間>120分鐘，Z組術(shù)后DVT發(fā)生率較X組、Y組明顯增加。2016年中國骨科大手術(shù)DVT預防指南中提及大手術(shù)持續(xù)2-3小時比大手術(shù)持續(xù)時間<1小時的血栓風險更高相一致。針對上述圍術(shù)期DVT發(fā)生危險因素，結(jié)合危險程度，筆者制定了DVT風險評估表以及護理計劃單。

2 DVT風險評估表及計劃單臨床效果：目前，國內(nèi)外尚缺乏有效可行的專門針對老年髖部骨折圍術(shù)期DVT并發(fā)癥風險評估體系。因此，了解掌握老年髖部骨折圍術(shù)期DVT發(fā)生的危險因素十分必要[9]，對危險因素干預后，能夠降低并發(fā)癥。一個好的圍術(shù)期風險評估體系能夠幫助手術(shù)醫(yī)師較好地降低和規(guī)避手術(shù)風險，從而制定更加合理的治療方案。在臨床應用DVT風險評估表以及計劃單，筆者發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)勢：(1)醫(yī)護人員在制定DVT風險評估表的過程中便于篩查DVT并發(fā)癥高風險患者，使護理工作結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，更加有層次的、有重點的進行；(2)促使護理工作更加規(guī)范化，通過計劃單的實施減少日常護理工作的疏漏之處，從而提高整體護理素質(zhì)；(3)根據(jù)評估DVT風險程度，科學有計劃的實施護理，使患者在一定程度內(nèi)最大范圍內(nèi)享受個性化護理服務；(4)評估表及計劃單的實施，提高了醫(yī)護之間團體合作意識，從而提高整體醫(yī)療質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，對照組DVT發(fā)生率為26.67%，觀察組DVT發(fā)生率為6.67%，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明DVT風險評估表以及計劃單的應用，有效的預防了老年髖部骨折患者圍術(shù)期DVT的發(fā)生，與聶琨等[10]人報道結(jié)果一致。然而，在觀察組中仍有2例發(fā)生DVT，分析其原因是本研究入選患者均是老年人，加上合并基礎(chǔ)性疾病較多，且病情嚴重程度不一，雖然術(shù)前經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療后接受手術(shù)，但術(shù)后預后仍有諸多不可預見性。另外，患者以及家屬依從性、護士個人護理能力等方面差異，亦將會使護理計劃單實施的不規(guī)范，從而影響臨床效果。

綜上所述，在老年髖部骨折患者圍術(shù)期應用深靜脈血栓并發(fā)癥風險評估表及護理計劃單，能夠有效預防深靜脈血栓的發(fā)生。但本研究為單中心研究，樣本量較小，研究時間較短，未來仍需多中心、大樣本研究加以校驗。