斯坎帶爾·吾守爾, 胡俊佼, 秦新剛

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科, 新疆 烏魯木齊 830011)

腰麻后低血壓(spinal anesthesia-induced hypotension, SAIH)是危害母嬰安危的主要危險(xiǎn)因素, 如何預(yù)防一直是國內(nèi)外研究的焦點(diǎn)[1]。 去氧腎上腺素是目前最常用的治療藥物[2]。 最近去甲腎上腺素被研究作為產(chǎn)科手術(shù)維持產(chǎn)婦血壓的升壓藥[3]。 與去氧腎上腺素一樣, 去甲腎上腺素是一種有效的α-腎上腺素受體激動劑, 具有類似的血管收縮作用。 去甲腎上腺素還具有微弱的β-腎上腺素能受體激動劑活性, 可抵消血管α-腎上腺素能受體的無對抗刺激期間發(fā)生的心率和心輸出量的壓力反射性降低。 使用去甲腎上腺素可使母體血流動力學(xué)更穩(wěn)定[4], 同時(shí)β受體激動引起正性肌力似乎更有利于胎兒。 因此,本研究擬觀察去甲腎上腺素和去氧腎上腺素持續(xù)輸注對腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及胎兒的影響, 供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),術(shù)前與患者簽署知情同意書。 選取在2020-10/2021-01新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦、單胎、孕足月的產(chǎn)婦84例, BMI≤35 kg/m2, ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級, 采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例產(chǎn)婦分為2組：去甲腎上腺素組(N組,n=42)、去氧腎上腺素組(P組,n=42)。 常規(guī)產(chǎn)前檢查、血常規(guī)及凝血功能檢查均未見異常, 無出血病史, 無妊娠高血壓綜合征, 未見心、肺、肝、腎等疾患, 未見內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 無對去氧腎上腺素或去甲腎上腺素過敏、無胎兒異常、腸系膜或外周血管血栓形成、腎臟損害以及目前使用單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)抗抑郁藥, 無椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌證。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦均無術(shù)前用藥且術(shù)前禁食6 h。 入室后開放靜脈通道, 30 min內(nèi)輸注乳酸鈉林格液10 mL/kg, 隨后保持15 mL/min的輸注速度。 監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG), 待產(chǎn)婦平靜后3 min連續(xù)測量3次, 取平均值記為基礎(chǔ)血壓值。 產(chǎn)婦左側(cè)臥位,皮膚消毒并行局部浸潤麻醉, 選L3-4間隙硬膜外穿刺, 待腦脊液回流后蛛網(wǎng)膜下腔注入1%羅哌卡因1.2 mL, 向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm固定, 完成后迅速轉(zhuǎn)為平臥位。 予以患者面罩吸氧(5 L/min)。 當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢時(shí)2組開始持續(xù)靜脈輸注0.05 μg/(kg·min)去甲腎上腺素和0.5 μg/(kg·min)去氧腎上腺素。 監(jiān)護(hù)儀設(shè)置為2 min 間隔循環(huán)測量。 調(diào)整體位維持阻滯平面在T4-6水平。 低血壓定義為收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)值的80%, 若出現(xiàn)低血壓, 可選擇將輸注速率增加20%或使用升壓藥來管理, 升壓藥劑量為去甲腎上腺素4 μg(N組)或去氧腎上腺素50 μg(P組)； 反應(yīng)性高血壓定義為SBP高于基礎(chǔ)值的120%, 若出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓可通過停止輸注直到下一次SBP讀數(shù)降至基礎(chǔ)值讀數(shù)的20%來管理； 心動過緩定義為HR<60次/min, 若HR<60次/min, 靜注阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)婦指標(biāo) 記錄入室后(T0)、注藥后1 min(T1)和5 min(T2)以及胎兒取出時(shí)(T3)、取出后5 min(T4) 時(shí)心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。 記錄產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較

與T0時(shí)比較, P組患者在T1、T2、T4時(shí)HR減慢, 在T2和T4時(shí), N組產(chǎn)婦HR快于P組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 與T0時(shí)比較, T1-T4時(shí)2組產(chǎn)婦SBP均降低, 在T3、T4時(shí)N組產(chǎn)婦SBP高于P組(P<0.05)； 與T0時(shí)比較, T2-T4時(shí)2組產(chǎn)婦DBP均降低, T3時(shí)N組產(chǎn)婦DBP高于P組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較

2.3 兩組胎兒臍動脈血?dú)夥治黾癆pgar評分比較

與P組比較, N組新生兒血Lac降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 1 min和5 min時(shí)的Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表3)。

表3 兩組胎兒臍動脈血?dú)夥治黾癆pgar評分比較

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐、低血壓、心動過緩和反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表4)。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

目前腰麻仍是剖宮產(chǎn)首選麻醉方式, 但隨著產(chǎn)婦年齡增長, 自身內(nèi)分泌及血管條件的改變, 產(chǎn)婦易出現(xiàn)自身無法調(diào)節(jié)的低血壓[5], 低血壓不僅危害產(chǎn)婦的安全更會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧和酸堿失衡, 因此低血壓必須積極治療[6]。 去氧腎上腺素已被公認(rèn)為是治療腰麻后產(chǎn)婦低血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”升壓藥, 已經(jīng)就不同的給藥方案和維持模式全面探討了其使用的有效性和安全性[7], 同時(shí)導(dǎo)致產(chǎn)婦心率和心輸出量的反射性下降, 這會引起在子宮胎盤功能不全或胎兒窘迫等情況下危及母親和胎兒的擔(dān)憂[8]。 去甲腎上腺素除了具有弱的β腎上腺素能激動活性外, 還具有α腎上腺素能激動活性的特征； 所以去甲腎上腺素被認(rèn)為是一種具有最小心臟抑制作用的升壓藥, 這些藥理特性將使去甲腎上腺素成為產(chǎn)科麻醉中去氧腎上腺素和麻黃堿更有競爭力的替代藥物[9]。

Fu等[10]發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素ED50和ED95為0.03～0.08 μg/(kg·min), 可以有效預(yù)防低血壓的發(fā)生, 但反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率隨著去甲腎上腺素劑量的增加而增加； 有報(bào)告稱0.05 μg/(kg·min)的劑量可能是最佳的合理起始劑量[11]。 Siddik-sayyid等[12]在研究中認(rèn)為0.5 μg/(kg·min)的去氧腎上腺素的輸注量是最合適且安全的劑量。 本研究結(jié)果顯示, 2組產(chǎn)婦術(shù)中血壓較入室時(shí)有下降, 但均未出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓, 使用去甲腎上腺素的產(chǎn)婦血流動力學(xué)更加平穩(wěn), 這與Xu等[13]研究結(jié)果相一致。 證明術(shù)中使用去甲腎上腺素更利于產(chǎn)婦維持更加平穩(wěn)的血流動力學(xué)表現(xiàn)。

臍血結(jié)果和Apgar評分是評估胎兒娩出狀態(tài)的重要指標(biāo)。 低血壓容易導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足, 低灌注會出現(xiàn)pH值降低、乳酸過多和碳酸氫鹽減少[14], 雖有研究表明[15-16]去甲腎上腺素可能通過胎盤屏障影響胎兒代謝, 胎兒葡萄糖濃度升高與兒茶酚胺刺激葡萄糖代謝增加而導(dǎo)致的和β受體介導(dǎo)的胰島素減少有關(guān)。 但本研究血?dú)夥治鼋Y(jié)果中, 2組產(chǎn)婦臍血各項(xiàng)指標(biāo)差異不大均在正常范圍, 但去甲腎上腺素組Lac更低, 說明去甲腎上腺素可以更好維持酸堿平衡； 2組新生兒Apgar評分均在9分以上且無差異, 證實(shí)去甲腎上腺素的使用對產(chǎn)婦和胎兒都是安全的。

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生惡心嘔吐多與低血壓的發(fā)生有關(guān), 惡心嘔吐的發(fā)生率隨低血壓發(fā)生率下降而降低。 兩組產(chǎn)婦心動過緩的發(fā)生率均低于20%, 但Sharkey等[4]研究提示, 去氧腎上腺素組心動過緩發(fā)生率明顯高于去甲腎上腺素組, 本試驗(yàn)2組患者并未出現(xiàn)顯著差異, 這可能與樣本量太小或藥物使用劑量有關(guān)。 反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率與劑量呈正相關(guān), 輸注劑量越高, 發(fā)生反應(yīng)性高血壓的概率就越大, 但術(shù)中因外科操作的原因(取出胎兒的過程), 部分產(chǎn)婦會出現(xiàn)血壓升高, 因此我們?nèi)孕枰嗟难芯咳プC實(shí)去甲腎上腺素的最佳劑量并排除其他干擾因素。

綜上所述, 與去氧腎上腺素相比, 去甲腎上腺素不僅可以提供更好的血流動力學(xué)曲線, 也利于胎兒的安全, 表明去甲腎上腺素在將來會是產(chǎn)科麻醉合適的升壓藥物。