內(nèi)鏡下經(jīng)顱腦橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)手術(shù)要點(diǎn)分析

丁威 龔旋 楊魁 李春濤 馮松山 黃正 周鴻書 劉志雄 李臻琰

自1910年Lespinasse率先采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療腦積水以來［1］，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用已有100 余年的歷史。1992年，Jankowski等［2］首次采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除垂體腫瘤。1994年，Bauer和 Hellwig［3］提出“內(nèi)鏡微創(chuàng)神經(jīng)外科”的概念。2001年，Shahinian教授團(tuán)隊(duì)首次描述一種全內(nèi)鏡治療腦橋小腦角（CPA）區(qū)腫瘤的方法［4］。此后，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于腦橋小腦角區(qū)病變的手術(shù)治療［5?12］，成為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分。近年來，隨著我國(guó)內(nèi)鏡神經(jīng)外科的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)大型內(nèi)鏡神經(jīng)外科中心的疾病治療種類和療效已符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡開顱技術(shù)也逐漸發(fā)展起來。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科自2008年開始將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于鞍區(qū)垂體腫瘤的手術(shù)，截至目前，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)的年手術(shù)量已超過300例，并于2019年將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于腦橋小腦角區(qū)腫瘤的手術(shù)。本研究以近2年采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療的28例腦橋小腦角區(qū)腫瘤患者為研究對(duì)象，探討該項(xiàng)技術(shù)的有效性和安全性，以期減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)頭部MRI診斷為腦橋小腦角區(qū)占位性病變。（2）均行內(nèi)鏡下經(jīng)顱入路手術(shù)。（3）所有患者及其家屬均對(duì)手術(shù)方案知情并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者或其家屬拒絕內(nèi)鏡手術(shù)。（2）腫瘤復(fù)發(fā)。

3.一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在我院神經(jīng)外科行內(nèi)鏡下經(jīng)顱入路手術(shù)的腦橋小腦角區(qū)腫瘤患者共28例，男性16例，女性12例；年齡45～ 64歲，平均49.71歲；臨床主要表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降，面癱，頭痛；術(shù)前 House?Brackmann（H?B）面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅲ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅰ級(jí)16例。

二、研究方法

1.內(nèi)鏡下經(jīng)顱入路手術(shù) 患者氣管插管全身麻醉，俯臥位，患側(cè)朝上。頭釘固定，頭部抬高至高于心臟水平，頸部盡可能拉直。內(nèi)鏡顯示器盡可能置于術(shù)者視野正前方，氣動(dòng)機(jī)械臂固定于術(shù)者對(duì)側(cè)手術(shù)床架上。采取枕下經(jīng)乙狀竇后入路，根據(jù)術(shù)前MRI所示和體表標(biāo)志物（乳突尖、頂切跡、顴弓根、枕外粗隆等）定位橫竇和乙狀竇，于發(fā)際線內(nèi)做平行于發(fā)際線的直切口，長(zhǎng)約6 cm，上至橫竇上緣1 cm；于淺筋膜下分層分離胸鎖乳突肌、頭夾肌和二腹肌等（圖1），做直徑3～ 4 cm的圓形骨窗（圖2，3），顯露橫竇下緣和乙狀竇后緣，避免開放乳突氣房。予以靜脈滴注甘露醇1 g/kg，調(diào)節(jié)麻醉呼吸機(jī)使其輕度過度通氣，保持二氧化碳分壓（PaCO2）于30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以顯著降低顱內(nèi)壓，使內(nèi)鏡輕松進(jìn)入顱后窩，再弧形剪開硬腦膜。打開枕大池，充分釋放腦脊液，緩慢置入神經(jīng)內(nèi)鏡（德國(guó)Karl Storz公司，0°和30°鏡頭），調(diào)整鏡頭位置并以氣動(dòng)機(jī)械臂固定。顯露腦橋小腦角區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)，自上而下為巖靜脈、三叉神經(jīng)、內(nèi)耳道、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、小腦前下動(dòng)脈、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)，通過不同方向、間隙置入內(nèi)鏡以及不同角度鏡頭，可有效顯露顯微鏡下難以觀察到的盲區(qū)如神經(jīng)血管腹側(cè)、內(nèi)耳道、Meckel憩室等結(jié)構(gòu)內(nèi)部（圖4～ 16）。于0°內(nèi)鏡下顯露并切除病變，如果腫瘤體積較大，可以超聲刀或吸引器先行瘤體內(nèi)減壓再切除囊壁；動(dòng)脈瘤針分離覆蓋于內(nèi)耳道上的硬腦膜，打開內(nèi)耳道，無需磨開內(nèi)耳道骨質(zhì)，取出0°內(nèi)鏡，置入30°內(nèi)鏡，角度鏡引導(dǎo)下小心剝離腫瘤與面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)，沿內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤邊界切除腫瘤（圖15，16）。內(nèi)鏡手術(shù)操作有別于顯微鏡手術(shù)，內(nèi)鏡常置于術(shù)區(qū)上方中央，術(shù)者雙手器械分別置于內(nèi)鏡兩側(cè)下方且盡可能保持雙手器械不同步進(jìn)出，避免造成鏡后盲區(qū)損傷，必要時(shí)使用顯微鏡，手術(shù)器械在顯微鏡直視下進(jìn)出術(shù)區(qū)，避免鏡后盲區(qū)損傷；所有手術(shù)器械盡可能在內(nèi)鏡視野下移出術(shù)區(qū)，妥善止血并緩慢取出內(nèi)鏡。術(shù)中均行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)功能。

圖1 行內(nèi)鏡下經(jīng)左側(cè)乙狀竇后入路開顱 圖2 骨窗長(zhǎng)度約為3.20 cm 圖3 骨窗寬度約為3.10 cm 圖4 內(nèi)鏡下顯露左側(cè)腦橋小腦角區(qū) 圖5 顯微鏡下顯露左側(cè)腦橋小腦角區(qū) 圖6 內(nèi)鏡下顯露左側(cè)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng) 圖7 內(nèi)鏡下顯露左小腦后下動(dòng)脈 圖8 顯微鏡下顯露左小腦后下動(dòng)脈 圖9 內(nèi)鏡下顯露右?guī)r靜脈 圖10 內(nèi)鏡下切除腫瘤后顯露右側(cè)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng) 圖11 顯微鏡下切除腫瘤后顯露右側(cè)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng) 圖12 內(nèi)鏡下顯露右側(cè)內(nèi)耳門 圖13 內(nèi)鏡下切除腫瘤后顯露右側(cè)內(nèi)耳門 圖14 顯微鏡下切除腫瘤后顯露右側(cè)內(nèi)耳門 圖15 0°內(nèi)鏡下切除腫瘤后可見右側(cè)內(nèi)耳道有腫瘤殘留 圖16 30°內(nèi)鏡角度鏡下可見右側(cè)內(nèi)耳道殘留腫瘤已切除Figure 1 Neuroendoscopic left retrosigmoid approach craniotomy. Figure 2 The length of bone window was about 3.20 cm. Figure 3 The width of bone window was about 3.10 cm. Figure 4 Left CPA structure was exposed under neuroendoscope. Figure 5 Left CPA structure was exposed under microscope. Figure 6 Left facial and vestibulocochlear nerves were exposed under neuroendoscope. Figure 7 Left posterior inferior cerebellar artery(PICA)was exposed under neuroendoscope. Figure 8 Left PICA was exposed under microscope. Figure 9 Right petrographic vein was exposed under neuroendoscope. Figure 10 Neuroendoscopic exposure of right facial and vestibulocochlear nerves after resection of the tumor. Figure 11 Microscopic exposure of right facial and vestibulocochlear nerves after resection of the tumor. Figure 12 Right internal acoustic pore was exposed under neuroendoscope.Figure 13 Right internal acoustic pore was exposed under neuroendoscope after tumor resection. Figure 14 Right internal acoustic pore was exposed under micrscope after tumor resection. Figure 15 Residual tumor was seen in right internal acoustic meatus after resection at 0°neuroendoscope. Figure 16 Residual tumor in right internal acoustic meatus was removed under 30°neuroendoscope.

2.療效評(píng)價(jià) （1）腫瘤切除程度：通過比較術(shù)前和術(shù)后 3 d 內(nèi) MRI圖像以評(píng)估腫瘤切除程度［13?15］，由兩位神經(jīng)外科醫(yī)師獨(dú)立完成，評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)通過協(xié)商解決分歧。部分切除，腫瘤切除體積<總體積的50%；次全切除，腫瘤切除體積為總體積的50%～ 79%；近全切除，腫瘤切除體積為總體積的80%～ 99%；全切除，腫瘤切除體積達(dá) 100%。（2）面神經(jīng)功能：分別于術(shù)前和術(shù)后3 d采用 H?B面神經(jīng)功能分級(jí)［16］評(píng)估患者面神經(jīng)功能，分為Ⅰ～ Ⅵ級(jí)，Ⅰ級(jí)，功能正常；Ⅱ級(jí)，輕度功能異常；Ⅲ級(jí)，中度功能異常；Ⅳ級(jí)，中重度功能異常；Ⅴ級(jí)，重度功能異常；Ⅵ級(jí)，完全麻痹。（3）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：記錄術(shù)后3 d內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括腦脊液漏、顱內(nèi)感染、切口感染、皮下積液，以及病死率。（4）臨床結(jié)局：根據(jù)患者是否腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展評(píng)估臨床結(jié)局［13?15，17?18］，腫瘤全切除者隨訪期間復(fù)查 MRI又見腫瘤，定義為腫瘤復(fù)發(fā)；腫瘤未全切除者隨訪期間復(fù)查MRI顯示殘留腫瘤再生長(zhǎng)，定義為腫瘤進(jìn)展。

結(jié) 果

本組28例患者均順利完成內(nèi)鏡下經(jīng)顱腦橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)，且均達(dá)腫瘤全切除。術(shù)后病理證實(shí)聽神經(jīng)瘤9例，腦膜瘤8例，膽脂瘤9例，血管母細(xì)胞瘤1例，三叉神經(jīng)鞘瘤1例。術(shù)后3 d面神經(jīng)功能Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅰ級(jí)19例。除1例術(shù)前聽力障礙緩解不明顯外，其余臨床癥狀均不同程度緩解。2例術(shù)后出現(xiàn)頭暈、眩暈、惡心癥狀，術(shù)后2周內(nèi)自行恢復(fù)。無一例出現(xiàn)腦脊液漏、腦膜炎、切口感染等并發(fā)癥，無死亡病例。本組患者共住院5～ 10 d，平均6.50 d；出院后隨訪3～ 12個(gè)月，平均為7.38個(gè)月；隨訪3個(gè)月時(shí)復(fù)查MRI均未見腫瘤復(fù)發(fā)，亦未出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

討 論

腦橋小腦角區(qū)是由腦橋外緣、巖骨內(nèi)緣和小腦半球前外側(cè)緣構(gòu)成的錐形三角空間，其內(nèi)走行前庭蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、巖靜脈、小腦前上動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)［9?21］。該區(qū)域常見腫瘤有神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、膽脂瘤等。臨床主要表現(xiàn)為前庭蝸神經(jīng)功能損害癥狀，如耳鳴、聽力下降，甚至聽力喪失，亦可見面肌抽搐或面癱，腫瘤累及三叉神經(jīng)可出現(xiàn)面部麻木、感覺減退、顳肌萎縮，腫瘤壓迫小腦可出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)、同側(cè)共濟(jì)失調(diào)癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頭暈、嘔吐等高顱壓癥狀。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為顯微鏡下經(jīng)乙狀竇后、乙狀竇前、迷路等不同入路切除腦橋小腦角區(qū)腫瘤。隨著內(nèi)鏡和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于腦橋小腦角區(qū)病變的手術(shù)治療［5?12］，成為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分。

內(nèi)鏡下經(jīng)顱入路切除腦橋小腦角區(qū)腫瘤的優(yōu)點(diǎn)為：（1）由于神經(jīng)內(nèi)鏡的抵近觀察優(yōu)勢(shì)，較顯微鏡可以更清楚地實(shí)時(shí)觀察腫瘤、血管和神經(jīng)的解剖位置關(guān)系，從而更清晰地探查和切除腫瘤。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡的角度鏡便于觀察腔道內(nèi)結(jié)構(gòu)，結(jié)合調(diào)整鏡頭方向和觀察角度，可以更全面地探查Meckel憩室、內(nèi)耳道和頸靜脈孔區(qū)病變。（3）內(nèi)鏡手術(shù)所需骨窗較小，內(nèi)鏡下經(jīng)乙狀竇后入路切口僅為6 cm，骨窗直徑僅3 cm。（4）術(shù)者采取“眼手分離”的傳統(tǒng)內(nèi)鏡下操作，其手術(shù)操作體驗(yàn)較顯微鏡更加輕松、舒適性更強(qiáng)。然而在內(nèi)鏡手術(shù)過程中亦存在以下問題：（1）鏡頭易被血液污染，造成視野模糊，可以生理鹽水沖洗，從而避免內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)出術(shù)區(qū)，減少腦組織損傷。（2）內(nèi)鏡下為平面視野，手術(shù)過程缺乏立體感，不易把握深淺度，且存在鏡后盲區(qū)，有誤操作的風(fēng)險(xiǎn)，但3D內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及顯微鏡與內(nèi)鏡“雙鏡結(jié)合”的引入可解決這一問題。（3）雖然內(nèi)鏡所需骨窗和手術(shù)切口更小，但同時(shí)也造成操作空間狹小，鏡頭與手術(shù)器械相互干擾，術(shù)者與助手需更默契的配合。（4）角度鏡對(duì)術(shù)者的要求較高，易迷失方向，且內(nèi)鏡角度越大、術(shù)者操作難度越大，需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)。

內(nèi)鏡下經(jīng)顱入路手術(shù)成功切除腦橋小腦角區(qū)腫瘤主要取決于以下4種因素：（1）扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。（2）熟練運(yùn)用腦橋小腦角區(qū)生理和病理間隙，包括腦神經(jīng)、巖靜脈、巖骨、小腦半球、腦干、小腦幕周圍解剖間隙以及病變對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的推擠或牽拉構(gòu)成的空間。內(nèi)鏡的近距離觀察優(yōu)勢(shì)，可以減少對(duì)正常腦組織的牽拉。（3）熟練掌握內(nèi)鏡下操作技巧。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不同于傳統(tǒng)的顯微手術(shù)，需進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練。（4）需配備相應(yīng)的輔助器械，如環(huán)狀刮匙、彎頭吸引器等。我們?cè)谇捌谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，普通顯微外科手術(shù)器械并不完全適用于內(nèi)鏡手術(shù)，需要特定的手術(shù)器械，特別是吸引器、鑷子和雙極電凝等，因此特殊手術(shù)器械的設(shè)計(jì)和引入值得術(shù)者思考。

本研究采用內(nèi)鏡下經(jīng)顱入路手術(shù)切除28例腦橋小腦角區(qū)腫瘤，認(rèn)為該術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)。（1）微創(chuàng)：不僅表現(xiàn)為小的手術(shù)切口和骨窗，還可以在內(nèi)鏡下近距離觀察腦池，徹底釋放腦脊液，使腦組織自然塌陷，從而減少在牽拉小腦過程中造成的出血和損傷。（2）顯露充分：由于內(nèi)鏡直徑僅4 mm，且具有良好的照明光源，可通過較狹窄的自然間隙進(jìn)入腦橋小腦角區(qū)操作，其高分辨率、廣角鏡頭和局部放大效果使術(shù)者清晰可視腫瘤全景視野，通過調(diào)整內(nèi)鏡照射角度和角度鏡有效觀察顯微鏡下解剖盲區(qū)。（3）減少術(shù)后并發(fā)癥：內(nèi)鏡可以有效識(shí)別血管和觀察出血點(diǎn)，對(duì)出血點(diǎn)妥善止血，減少術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可以避免磨除內(nèi)耳道骨質(zhì)，減少面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)損傷以及腦脊液漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（4）改善住院體驗(yàn)：全內(nèi)鏡下經(jīng)顱入路腦橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)較顯微鏡手術(shù)而言，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高腫瘤全切除率，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，內(nèi)鏡下經(jīng)顱入路腦橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，克服顯微鏡手術(shù)某些解剖結(jié)構(gòu)上的盲區(qū)，最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效果，良好地保留和改善神經(jīng)功能，有效提高手術(shù)療效，有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突 無