顯微鏡開顱聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤療效分析

徐勇 邱鍔 李永 董浩 趙景武 吳江平 張?zhí)烀?康軍

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（ONB）起源于鼻腔底部嗅神經(jīng)上皮，屬神經(jīng)外胚層惡性腫瘤，由Berger于1924年首次報告［1］。該病發(fā)病率為0.40/100萬，占全部鼻腔惡性腫瘤的1%～ 5%，男性略高于女性，可發(fā)生于任何年齡段［2］。發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，早期識別困難，明確診斷時已處于疾病晚期，侵及周圍鼻竇、眼眶和顱內(nèi)等重要結(jié)構(gòu)。治療方法以手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放化療的綜合治療為主。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤侵及顱內(nèi)時，是神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科等多學(xué)科亟待解決的難題之一。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院近年診斷與治療24例顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者，回顧其臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、手術(shù)策略和治療效果。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前影像學(xué)高度懷疑嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：CT可見以鼻腔上部為中心的軟組織影，腫瘤增大侵犯周圍結(jié)構(gòu)導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，多數(shù)顱外腫瘤密度均勻，少見出血、壞死等，顱內(nèi)腫瘤密度欠均勻，多呈明顯不規(guī)則強(qiáng)化；MRI顯示腫瘤信號無特異性，呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)鈣化和囊性變強(qiáng)化不明顯。（2）術(shù)前影像學(xué)提示腫瘤侵及顱內(nèi)，表現(xiàn)為篩頂、鞍結(jié)節(jié)等骨質(zhì)“蟲噬”樣改變，腫瘤由此侵入顱內(nèi)，鄰近硬腦膜強(qiáng)化，顱內(nèi)可見新生腫瘤信號，周圍腦組織水腫。（3）均行擴(kuò)大經(jīng)基底入路聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱底腫瘤切除術(shù)。（4）均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤未侵及顱內(nèi)。（2）經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為其他腫瘤，如腺癌、惡性黑色素瘤等。

3.一般資料 選擇2005年1月至2020年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者共24例，男性14例，女性10例；年齡10～ 67歲，平均42.67歲；出現(xiàn)癥狀至就診時間7天至18個月，中位時間6個月；臨床主要表現(xiàn)為鼻塞占75%（18/24），鼻出血占66.67%（16/24），嗅覺下降占62.50%（15/24），頭痛占58.33%（14/24），視力下降占 16.67%（4/24），眼動障礙占12.50%（3/24）；首次手術(shù)20例（83.33%），腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)4例（16.67%）。所有患者術(shù)前均行鼻竇CT和MRI增強(qiáng)掃描，CT可見前顱底顱?鼻溝通或顱?鼻?眶溝通軟組織腫物，呈現(xiàn)以篩頂為中心的“蕈傘”樣或“啞鈴”狀，累及篩竇和蝶竇，還可見顱底篩頂、鞍結(jié)節(jié)等骨質(zhì)“蟲噬”樣改變，腫物由此侵入顱內(nèi)；MRI增強(qiáng)掃描提示腫物呈中等或明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見囊性變壞死，受累顱底硬腦膜明顯增厚、強(qiáng)化，周圍腦組織明顯水腫。24例顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的臨床資料參見表1。

二、研究方法

1.手術(shù)方法 本組患者均行擴(kuò)大經(jīng)基底入路聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱底腫瘤切除術(shù)+顱底重建術(shù)。患者全身麻醉，平臥位，擴(kuò)大經(jīng)基底入路于發(fā)際內(nèi)做冠狀手術(shù)切口，下界至雙眼外眥水平；切取雙側(cè)額骨骨瓣和眉弓?鼻根骨瓣，顯露雙側(cè)額底硬腦膜，可見腫瘤溝通鼻腔與顱內(nèi)，侵及顱底骨質(zhì)，呈現(xiàn)以篩頂為中心的缺損，擴(kuò)大切除腫瘤周圍骨質(zhì)，顯露腫瘤四周，切除侵及顱內(nèi)的腫瘤和受累硬腦膜；再以人工硬膜或游離顳肌筋膜瓣嚴(yán)密縫合缺損的硬腦膜，進(jìn)一步切取額部骨膜瓣并翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)顱底，要求覆蓋顱底硬腦膜切緣后緣。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路通常為雙側(cè)入路，采用Storz內(nèi)鏡及動力系統(tǒng)（德國Karl Storz公司，0°和30°鏡頭）切除鼻道內(nèi)腫瘤以及受累的鼻甲和鼻中隔，向后開放蝶竇前壁，切除蝶竇內(nèi)腫瘤或阻塞性囊腫，開放蝶竇、篩竇，顯露顱底。如果腫瘤侵及眶內(nèi)，可在切除眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)后，內(nèi)鏡下切除眶內(nèi)腫瘤，并調(diào)整下翻帶蒂骨膜瓣位置以防止移位。顱底重建采取2～ 3層軟組織修補(bǔ)，未使用硬支撐，由內(nèi)而外依次是可縫合人工硬膜或游離顳肌筋膜，須嚴(yán)密縫合；帶蒂額骨骨膜瓣；鼻中隔黏膜瓣（圖1）。

圖1 例22患者，男性，43歲，因鼻塞1年、加重伴鼻出血6個月入院，外院鼻部腫物活檢結(jié)果為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，行擴(kuò)大經(jīng)基底入路聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱底腫瘤切除術(shù)+顱底重建術(shù)。手術(shù)前后影像學(xué)檢查和術(shù)中所見 1a 術(shù)前鼻竇冠狀位抑脂T2WI顯示，顱?鼻溝通占位性病變（箭頭所示），左側(cè)上頜竇內(nèi)囊腫 1b 術(shù)前鼻竇矢狀位重建CT顯示，病變侵及顱內(nèi)和鼻腔（箭頭所示），顱底骨質(zhì)破壞明顯 1c 開顱顯露并切除顱內(nèi)腫瘤 1d 內(nèi)鏡下切除鼻腔內(nèi)腫瘤 1e 內(nèi)鏡下切除鼻腔腫瘤后，經(jīng)顱修補(bǔ)顱底缺損，可見硬腦膜完全閉合，無腦脊液漏 1f～ 1h 內(nèi)鏡下留取鼻中隔黏膜瓣，再次重建顱底，并碘仿紗條填塞 1i，1j 術(shù)后6 h復(fù)查頭部橫斷面和矢狀位重建CT，未見顱內(nèi)出血、腦缺血和大面積腦水腫，顱底重建滿意 1k，1l 術(shù)后2周復(fù)查鼻竇矢狀位和冠狀位抑脂T2WI顯示，腫瘤全切除Figure 1 A 43?year?old male(Case 22)was admitted to the hospital due to nasal obstruction for one year and aggravated with nasal bleeding for 6 months.Biopsy results of nasal tumor in another hospital showed olfactory neuroblastoma.Skull base tumor resection and skull base reconstruction were performed through extended transbasal approach combined with endoscopic transnasal approach.Imaging findings before and after operation and surgical findings during operation Preoperative coronal fat suppression T2WI of paranasal sinuses showed cranio?nasal communicational tumor(arrow indicates)and left intramaxillary sinus cyst(Panel 1a).Preoperative sagittal CT of paranasal sinus showed the tumor invaded the intracranial cavity and nasal cavity(arrows indicate),and the skull base was eroded(Panel 1b). Craniotomy to expose and remove the intracranial tumor(Panel 1c).Endoscopic resection of intranasal tumor(Panel 1d).After endoscopic resection of nasal cavity tumor,the defect of skull base was repaired by transcranial,dura was completely closed and there was no cerebrospinal fluid leakage(Panel 1e).The nasal septum mucosa flap was prepaired under endoscope and the skull base was reconstructed again,while iodoform gauze was used to plug(Panel 1f-1h).Axial and sagittal CT 6 h after surgery showed the intracranial condition was stable,and the skull base reconstruction was satisfied(Panel 1i,1j).Sagittal and coronal fat suppression T2WI of paranasal sinus 2 weeks after surgery showed total resection of tumor(Panel 1k,1l).

2.療效評價及隨訪 所有患者分別于術(shù)后24 h內(nèi)和1～ 2周復(fù)查鼻竇CT和MRI增強(qiáng)掃描，侵及眶內(nèi)者術(shù)后復(fù)查視力、視野和眼底照相等眼科檢查。根據(jù)MRI復(fù)查結(jié)果判斷腫瘤切除程度，無殘留為全切除，殘留<10%為近全切除，殘留10%～ 50%為部分切除。記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后即刻視力下降和眼動障礙加重、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等，以及術(shù)后3個月以上額竇炎和篩竇炎。術(shù)后3、6和12個月門診定期隨訪，復(fù)查MRI判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)；此后每年電話隨訪1次，記錄患者術(shù)后5年生存率。

結(jié) 果

本研究24例患者術(shù)中可見額底骨質(zhì)、硬腦膜均受累，腫瘤組織經(jīng)前顱底侵入顱內(nèi)，壓迫額葉，16例蛛網(wǎng)膜邊界尚存，易分離，8例邊界消失，腦水腫明顯，分離困難；8例侵及眶內(nèi)，其中6例眶紙板和眶骨膜均受累，2例僅眶紙板受累。根據(jù)術(shù)中所見和冰凍病理學(xué)檢查確定腫瘤切除范圍，腫瘤全切除22例（91.67%）、近全切除2例（8.33%），均切除侵入顱內(nèi)的腫瘤和受累的顱底硬腦膜，并行多層顱底重建。術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（表1）。

表1 24例顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的術(shù)前資料Table 1. Preoperative data of 24 patients with intracranial invasive olfactory neuroblastoma

術(shù)后鼻塞癥狀完全緩解（18/18例），鼻出血（14/16例）和頭痛（10/13例）大部分緩解，嗅覺下降無緩解甚至加重（15/15例）。2例（8.33%）發(fā)生短暫性腦脊液漏，1例嚴(yán)格臥床7 d后腦脊液漏消失，1例行腰大池引流術(shù)聯(lián)合臥床后腦脊液漏消失；2例（8.33%）出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)腰椎穿刺腦脊液檢查確診后，予萬古霉素1 g/次、2次/d聯(lián)合美羅培南2 g/次、3次/d連續(xù)靜脈滴注2～ 3周，治愈；2例（2/3例）眼動障礙加重，1例（1/4例）視力下降加重（表2）。

本組患者共住院10～ 35 d，平均18.91 d，出院后均轉(zhuǎn)入腫瘤科行放化療。出院后失訪4例，余20例患者隨訪6個月至11年、平均54.60個月，均未發(fā)生遠(yuǎn)期腦脊液漏、額竇感染等并發(fā)癥。至末次隨訪時，有12例（60%）腫瘤復(fù)發(fā)，予再次內(nèi)鏡手術(shù)、開顱手術(shù)或輔以放化療等治療；5年生存率為45%（9/20），死因?yàn)轱B內(nèi)和全身多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移（表2）。

表2 24例顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的手術(shù)和術(shù)后資料Table 2. Surgical and postoperative data of 24 patients with intracranial invasive olfactory neuroblastoma

討 論

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是臨床少見腫瘤，根據(jù)現(xiàn)有資料，其理想治療方法仍在探索中［3］。一般認(rèn)為手術(shù)切除輔以術(shù)后放療是最佳治療方案，也有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤體積較大、累及顱內(nèi)者先予以放療，待腫瘤體積明顯縮小后再手術(shù)切除［4］。Devaiah和Andreoli［5］總結(jié)361例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)治療的患者較未接受手術(shù)治療的患者總體預(yù)后更好。而對于腫瘤侵入顱內(nèi)的患者，因腫瘤廣泛累及顱底骨質(zhì)、硬腦膜、眶骨膜等結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除和放療受到解剖因素的限制，總體療效欠佳，腫瘤易殘留致復(fù)發(fā)［6］。

本研究采用的擴(kuò)大經(jīng)基底入路聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)可以最大程度切除侵及顱內(nèi)的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，易于處理額竇內(nèi)腫瘤，腫瘤切除后同時可行多層顱底重建。侵及顱內(nèi)的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤通常先切除顱內(nèi)腫瘤，擴(kuò)大經(jīng)基底入路切取雙側(cè)眉弓和部分鼻根骨質(zhì)，可最大程度顯露前顱底，同時切除額竇殘留后壁和前顱底受累骨質(zhì)；切取的額骨骨瓣外側(cè)至額竇外緣，骨瓣高度根據(jù)腫瘤大小和侵犯硬腦膜程度綜合判斷，從而可在顯微鏡下直視篩頂骨質(zhì)并經(jīng)腫瘤侵蝕的缺損達(dá)篩竇甚至蝶竇內(nèi)。值得注意的是，開顱時應(yīng)預(yù)留額部皮瓣骨膜瓣，用于術(shù)后顱底重建。取下骨瓣后，擴(kuò)大切除篩頂骨質(zhì)，一并切除受累的雞冠骨質(zhì)，顯露顱?鼻溝通腫瘤，進(jìn)入篩竇，為切除額底受累硬腦膜爭取手術(shù)空間。同時可一并切除額竇內(nèi)阻塞性囊腫、受累的眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)以及受累的鼻中隔和上鼻甲。切開硬腦膜后，先結(jié)扎矢狀竇，盡可能向下翻轉(zhuǎn)雙側(cè)額葉硬腦膜，顯露顱底間隙。部分患者腫瘤侵及大腦鐮，但與額極粘連不緊密，易分離，應(yīng)一并切除受累大腦鐮和額極受累硬腦膜。探查額底方向，可見腫瘤自篩頂嗅溝侵入顱內(nèi)，本組有16例（66.67%）顱內(nèi)腫瘤與腦組織粘連不緊密，蛛網(wǎng)膜邊界尚存，易分離，與Broich等［7］的發(fā)現(xiàn)相一致。腫瘤后端最遠(yuǎn)可達(dá)鞍結(jié)節(jié)，分離時應(yīng)注意保護(hù)視神經(jīng)、前交通動脈復(fù)合體、垂體柄等重要解剖結(jié)構(gòu)。盡可能沿蛛網(wǎng)膜邊界整塊切除顱內(nèi)腫瘤，防止種植性轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后確切止血，再切取游離顳肌筋膜瓣或以可縫合人工硬膜嚴(yán)密縫合額部硬腦膜缺損，帶蒂額部骨膜瓣下翻入鼻竇內(nèi)，重建顱底，要求覆蓋額底骨質(zhì)缺損，并將骨膜瓣于額部硬腦膜縫合固定，以防止移位。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)，先根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇腫瘤較大側(cè)別入路。首先，切除鼻腔內(nèi)腫瘤，可采用內(nèi)減壓方式先縮小腫瘤體積，有助于辨認(rèn)腫瘤邊界、確定切緣；可聯(lián)合單極電凝、雙極電凝和射頻刀等減少術(shù)中出血。根據(jù)術(shù)中所見的腫瘤范圍，于距離瘤體>5 mm處切開鼻腔黏膜和骨膜，繼而切除腫瘤，同時切除受累的中鼻甲和上鼻甲，開放篩竇和蝶竇，向上顯露前顱底。其次，根據(jù)眶壁骨質(zhì)和眶骨膜受累程度，切除受累骨質(zhì)和眶骨膜，該步驟可直視眶下壁方向，對處理該處部分腫瘤尤有優(yōu)勢。再次，一并切除受累的鼻中隔，并切取鼻中隔黏膜瓣側(cè)切緣，行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。最后，重建顱底，磨平前顱底殘留骨質(zhì)，向上探查，可見開顱手術(shù)修補(bǔ)的顱底縫合人工硬膜或顳肌筋膜瓣以及下翻額部骨膜瓣；內(nèi)鏡下塑形骨膜瓣位置，使其完全封堵顱底硬腦膜切緣后端。由于大多數(shù)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤侵及鼻中隔黏膜，故無法獲取足夠長度和面積的鼻中隔黏膜瓣，因此骨膜瓣修補(bǔ)部位尤為重要［4］，需鼻腔填塞碘仿紗條支撐，一般于術(shù)后2周拔除。

可見對于顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，不僅需遵循顯微神經(jīng)外科操作原則，還需具有豐富的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，顯微鏡開顱聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)野清晰，從而規(guī)避單純開顱或內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)野盲區(qū)，特別是隱藏于鼻竇、眶內(nèi)甚至海綿竇、翼腭窩內(nèi)的腫瘤。（2）避免面部切口、瘢痕和骨質(zhì)缺損，提高患者生活質(zhì)量［8］。（3）顱底重建效果更佳，內(nèi)鏡下可修補(bǔ)篩頂向后至鞍內(nèi)的硬腦膜缺損，而開顱手術(shù)僅可修補(bǔ)至蝶骨平臺［9］；同時可明確鼻中隔受累程度，如果無法切取合適的鼻中隔黏膜瓣，可調(diào)整下翻額部骨膜瓣位置以修補(bǔ)顱底缺損，亦可切除腫瘤后留取一側(cè)切緣病理學(xué)檢測陰性的鼻中隔黏膜瓣并翻轉(zhuǎn)，再次加固顱底。（4）術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率低，本組僅2例（8.33%）術(shù)后發(fā)生短暫性腦脊液漏，分別經(jīng)保守治療（臥床）以及腰大池引流術(shù)聯(lián)合保守治療后于短期內(nèi)消失，低于單純開顱手術(shù)的 15.79%（6/38）［10］。（5）對于廣泛累及額竇和篩竇的病變，充分開放鼻竇或殘留竇腔引流通路，可明顯降低術(shù)后鼻竇炎甚至皮下膿腫、皮膚破潰等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。本組有20例完成隨訪，無一例發(fā)生遲發(fā)性鼻竇炎。總之，顯微鏡開顱聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，可以在擁有更佳術(shù)野的同時，直觀地通過顱底重建技術(shù)在顱底與顱外之間建立永久性屏障，防止顱內(nèi)容物疝出和腦脊液漏［11］。

總之顯微鏡開顱聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤可獲得較滿意手術(shù)效果且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療顱內(nèi)侵襲性嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的有效方法，術(shù)者應(yīng)同時具備顯微神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，值得臨床推廣。

利益沖突 無