李 婷，董亮艷，孫廣宏，余 敏

（1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院功能科神經電生理室，銀川750001；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管醫(yī)院神經電生理科，銀川750001）

鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是由某種病因（發(fā)生椎動脈前的鎖骨下動脈近端或無名動脈狹窄或閉塞后），其遠端血管內壓力明顯下降，由于虹吸作用而產生同側椎動脈血流逆流，導致椎基底動脈缺血發(fā)作所產生的綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為后循環(huán)缺血及上肢缺血，嚴重影響患者的生活，故對SSS的明確診斷非常重要。經顱多普勒（transcranial dopple，TCD）檢查對血流方向非常敏感，它可記錄椎動脈從微小逆流到完全逆流的過程，它是監(jiān)測SSS較敏感的方法[1]，但因其缺少二維圖像及頸動脈超聲（the color doppler fiow imaging，CDFI），因此無法準確地對椎動脈盜血樣頻譜做出病因判斷，診斷特異性較低。本研究通過將TCD篩查出的椎動脈顱內段盜血樣頻譜的患者進行頸動脈彩超檢測，并與螺旋CT血管成像（spiral CT angiography，CTA）進行比較，旨在評價兩者結合對椎動脈顱內段盜血樣頻譜病因的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2018年12月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院行TCD篩查出椎動脈顱內段盜血樣頻譜的患者48例，其中男性27例，女性21例，年齡40~87歲，平均（65±18.30）歲。其中29例有頭暈病史；16例有上肢無力病史；3例有暈厥史；41例患者有明顯的雙上肢血壓不對稱，患者脈搏減弱或消失體征。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢測 使用德國生產的TCD超聲診斷儀（Compumedics DWL），2MHz探頭，經枕窗或枕旁窗探測基底動脈（BA）、椎動脈顱內段（V4段）；測量各個動脈的收縮期峰值、舒張期峰值及血管搏動指數(shù)，觀察其頻譜形態(tài)。根據(jù)患側椎動脈血流頻譜形態(tài)特征將鎖骨下動脈盜血程度分為：Ⅰ期盜血（隱匿型），收縮期出現(xiàn)切跡，達峰時間延長；Ⅱ期盜血（部分型），收縮期血流反向，舒張期血流正向，呈“雙向振蕩”頻譜；Ⅲ期盜血（完全型），患側椎動脈整個心動周期血流完全逆轉[2]。

1.2.2 CDFI檢測 采用Philips IE33彩色超聲診斷儀，聯(lián)合高頻線陣探頭（12 L，10.0~14.0 MHz）和高頻小凸陣探頭（8C，6.0~10.0 MHz）檢測椎動

脈起始段處、頸段（V1段）、椎間隙段（V2段）以及鎖骨下動脈（subclavian artery，SubA）的血流收縮期峰值流速、舒張末流速、阻力指數(shù)，觀察椎動脈、SubA的血流頻譜形態(tài)。SubA狹窄程度：0＜輕度狹窄＜50%：血管內徑減小50%，血流速度正常或稍高于健側，血流頻譜形態(tài)正常；50%≤中度狹窄＜70%：狹窄段殘余管徑≤50%，血流速度升高，血流頻譜異常，患側椎動脈表現(xiàn)為收縮期達峰時間延長伴收縮期切跡或低速逆轉血流信號，健側椎動脈血流速度升高；70%≤重度狹窄＜100%：狹窄段PSV≥343 cm·s-1，狹窄段與狹窄遠段的流速比值＞4.0，血流頻譜異常，舒張期與收縮期同向，頻窗消失?；紓茸祫用}出現(xiàn)的震蕩型血流頻譜；當狹窄≥90%，竊血程度加重，可出現(xiàn)完全性逆轉血流信號；閉塞：動脈管腔內充填異?；芈?，CDFI檢測無血流信號[2]。

1.2.3 CTA檢測 所有患者采用Philips 128排256層螺旋CT進行掃描。評價頸動脈狹窄程度，采用北美癥狀性頸動脈內膜切除實驗[3]計算狹窄率，狹窄率（%）=（1-A/B）×100%（A=橫斷面上最狹窄部位的直徑，B=遠端正常血管的直徑），所得的結果進行狹窄程度分級：0＜輕度狹窄＜50%，50%≤中度狹窄＜70%，70%≤重度狹窄＜100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TCD與CDFI檢測出SubA盜血程度結果

TCD檢出Ⅰ期盜血（椎動脈收縮期切跡）19例，Ⅱ期盜血（收縮期血流反向）23例，Ⅲ期盜血（血流完全反向）6例。CDFI檢出Ⅰ期盜血16例，Ⅱ期盜血23例，Ⅲ期盜血9例。

2.2 CDFI檢測出的SubA盜血程度與動脈病變的構成比

CDFI檢測出的SubAⅠ期盜血動脈病變主要以輕度SubA狹窄為主，Ⅱ期、Ⅲ期盜血動脈病變主要以重度SubA狹窄或閉塞為主，見表1。

表1 CDFI檢測出的SubA盜血程度與動脈狹窄程度情況［例（%）］

2.3 CDFI與CTA檢測出的SubA狹窄程度及椎動脈病變結果

CDFI與CTA兩種檢測方式在SubA狹窄程度及椎動脈病變檢出情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 CDFI與CTA檢測出的SubA狹窄程度及椎動脈病變結果對比［例（%）］

3 討論

近年來，隨著原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病逐漸增多，鎖骨下動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢[4]，由此導致的SSS嚴重影響患者的生活質量。

TCD對微小血流逆轉的判斷非常敏感，早期無癥狀的SSS患者常在體檢中發(fā)現(xiàn)[5]，SSS在TCD中的表現(xiàn)為患側椎動脈或基底動脈的盜血樣頻譜。但在臨床工作中TCD探測的椎動脈存在收縮期切跡者，并非都是SubA狹窄，因此需結合臨床癥狀及CDFI進行確診。本研究中TCD診斷的SubAⅡ期及Ⅲ期盜血，CDFI及頸動脈CTA均證實存在SubA病變，而診斷的SubAⅠ期盜血19例，其中6例CDFI及頸動脈CTA并未發(fā)現(xiàn)存在SubA病變，而為椎動脈先天性發(fā)育異常。椎動脈收縮期“切跡”征是診斷早期SubA盜血的征象，但有研究表明，SubA過度迂曲、SubA近心端的動脈瘤也可導致同側椎動脈收縮期微弱逆轉的血流頻譜[6-7]，故TCD檢出椎動脈顱內段盜血樣頻譜的患者不能輕易診斷為SSS，應根據(jù)健側椎動脈血流速度、頻譜形態(tài)、搏動指數(shù)間接判斷[8]，另有學者研究表明TCD顯示健側椎動脈收縮期峰值、舒張期峰值、血管搏動指數(shù)顯著增高，波峰圓鈍時可初步推斷為SSS[9]。還應結合患者頭暈、雙上肢缺血、雙側血壓不對稱等病史，應用CDFI排除椎動脈開口或起始部的狹窄等病變才可確診。

研究中TCD診斷的1例椎動脈收縮期切跡患者，經CTA證實為患者椎動脈V5段開窗變異，可見任何能造成兩側血管壓力不平衡的原因均可出現(xiàn)血流逆轉。另外在臨床工作中發(fā)現(xiàn)CDFI提示SubA閉塞、SubA完全型盜血患者，TCD并未發(fā)現(xiàn)有盜血征象，僅表現(xiàn)為患側椎動脈及基底動脈低搏動性改變，考慮可能與顱內外動脈之間存在多個交通支，豐富的側枝循環(huán)建立有關[10]。而TCD發(fā)現(xiàn)收縮期切跡，CDFI卻未見隱匿型盜血征象，考慮顱內血管的血流變化比顱外血流在診斷SSS上的敏感性更高[11]。故兩者結合可查漏補缺，提高敏感性和特異性。

數(shù)字減影血管造影（DSA）被認為是檢測SubA盜血的“金標準”，但因有創(chuàng)、價格昂貴，不能常規(guī)應用。CTA檢查無須動脈穿刺插管，相對無創(chuàng)，蔡武等[12]在研究中將CTA與DSA金標準比較，表明CTA在診斷SSS具有高的敏感性、特異性和準確率。本研究通過TCD與CDFI結合診斷SSS，與CTA進行比較，兩種檢測方式在診斷SSS上差異無統(tǒng)計學意義。故TCD結合CDFI可準確診斷SSS，并且判斷SubA狹窄程度。

綜上所述，TCD雖可早期發(fā)現(xiàn)椎動脈微弱的血流變化，但易對Ⅰ期盜血出現(xiàn)誤診，而CDFI可對椎動脈盜血樣頻譜進行準確的病因診斷、判斷病變血管狹窄程度，但椎動脈顱外段盜血頻譜不如顱內段敏感，故兩項檢查結合可準確的診斷SSS，兩種檢查相互補充，相得益彰。